張海超，李海音，王會(huì)麗，王申林

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（nontraumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是一種多因素所致的骨科疑難病，目前尚無有效療法，往往需要更換人工關(guān)節(jié)。臨床治療股骨頭壞死，宜早發(fā)現(xiàn)早治療，關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)間隙無明顯改變，尤其在股骨頭未塌陷前，及早應(yīng)用有效的藥物，加快局部修復(fù)，防止壞死加重［1］。中醫(yī)藥在治療股骨頭壞死方面取得了滿意療效［2］。本研究用補(bǔ)腎消蝕方口服和局部外敷治療早期股骨頭壞死療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2016年2月至2019年2月我院收治的早期股骨頭壞死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡45～68歲，平均（55.56±8.14）歲；病程5～20個(gè)月，平均（9.98±1.54）個(gè)月；ARCO分期I期9例，II期19例，III-A期12例。觀察組男28例，女12例；年齡46～69歲，平均（54.98±10.09）歲；病程5～21個(gè)月，平均（9.76±2.06）個(gè)月；ARCO分期I期10例，II期19例，III-A期11例。兩組性別、年齡、病程、ARCO分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年股骨頭壞死診斷與治療專家建議［3］。早期有跛行，髖、膝酸痛，僵硬感，活動(dòng)時(shí)痛，休息后好轉(zhuǎn)。髖部活動(dòng)受限，最早為旋轉(zhuǎn)受限，以后涉及屈曲，外展和內(nèi)收，患肢肌肉萎縮。后期呈屈曲內(nèi)收畸形。X線片示骨壞死改變。中醫(yī)證候分型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的骨蝕（股骨頭壞死）中醫(yī)臨床路徑（2010年版）中腎虛血瘀證：髖部隱痛，綿綿不休，腰膝酸軟，行走乏力，伴面色潮紅，口苦咽干，心煩失眠，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腹股溝區(qū)壓痛，舌質(zhì)紅，苔燥黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)。

ARCO分期：0期為只有活組織檢査證實(shí)骨壞死。I期為ECT或MRI異常信號(hào)改變，髖X-ray、CT表現(xiàn)正常。Ⅱ期為X線見骨質(zhì)稀少、斑點(diǎn)、骨硬化、囊性變，無塌陷及髖臼改變。Ⅲ期為X線上出現(xiàn)新月征，分為Ⅲ-A（股骨頭受累＜15%）、Ⅲ-B（股骨頭受累15%～30%）、Ⅲ-C（股骨頭受累大于30%）。Ⅳ期為X線平片見股骨頭畸形，關(guān)節(jié)間隙及髖臼也顯示異常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和證型；②年齡大于18歲；③非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，股骨頭壞死ARCO分期為I～Ⅲ-A期；④既往未行股骨頭壞死相關(guān)治療；⑤不存在與股骨頭壞死具有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的特殊疾??；⑥簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ARCO分期0、Ⅲ-B、Ⅲ-C、Ⅳ期，合并肝腎，心腦血管等重大疾病，精神疾病或無法正常配合治療。

2 治療方法

對(duì)照組：采用仙靈骨葆膠囊和鈣爾奇D3口服。仙靈骨葆膠囊（貴州同濟(jì)堂制藥有限公司）0.5g，日2次，連續(xù)服用6個(gè)月。鈣爾奇D3每天1粒，保護(hù)性負(fù)重并配合功能鍛煉。

觀察組：用補(bǔ)腎消蝕方口服和局部外敷。杜仲12g，續(xù)斷12g，懷牛膝12g，熟地12g，山茱萸12g，半夏10g，三七10g，當(dāng)歸12g，赤芍15g，全蝎3g，蜈蚣9g，獨(dú)活8g，雞血藤30g，甘草6g。每日1劑，水煎2次，煎成2包，早晚各1包分服。另用蜂蜜將粉碎的補(bǔ)腎消蝕方中藥50g調(diào)成黏糊狀，平鋪于敷藥紙上，外敷于患側(cè)腹股溝區(qū)及大轉(zhuǎn)子后方，每日2次，每次3h。

兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

髓關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分［5］及等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］：髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（100分），評(píng)分內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、體征、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等級(jí)，優(yōu)為大于等于90分，關(guān)節(jié)無疼痛不適；良為80～89分，活動(dòng)尚可，關(guān)節(jié)輕度不適；中為70～79分，關(guān)節(jié)疼痛明顯；差為小于等于69分，活動(dòng)受限或嚴(yán)重疼痛。

疼痛評(píng)分：對(duì)兩組治療前后視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

中醫(yī)證候評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，觀察中醫(yī)證候評(píng)分。

骨形成與骨量檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清骨鈣素（BGP），雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度（BMD）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考影像學(xué)指標(biāo)［8］制定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：股骨頭外形接近或恢復(fù)正常形態(tài)，塌陷小于2mm，壞死基本修復(fù)，關(guān)節(jié)無明顯退變。有效：股骨頭外形較好轉(zhuǎn)，塌陷小于4mm，壞死區(qū)有明顯吸收，關(guān)節(jié)輕度退變。無效：X線、CT或MRI檢查結(jié)果無改變或惡化。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后Harris評(píng)分、VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較， *P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間 Harris評(píng)分 VAS評(píng)分 中醫(yī)證候評(píng)分觀察組（40例）治療前 75.08±12.43 5.58±0.87 21.56±5.44治療后 86.53±10.29*△ 2.37±0.38*△ 7.17±0.98*△治療前 74.98±11.85 5.74±0.66 21.63±9.25治療后 78.24±14.09* 3.51±0.42a 12.65±4.36*對(duì)照組（40例）

兩組治療前后BGP和BMD指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后BGP和BMD指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后BGP和BMD指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較， *P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間 BGP（ng/mL） BMD（g/cm2）觀察組（40例）治療前 16.82±3.24 0.75±0.33治療后 17.37±4.41* 0.99±0.35*治療前 17.09±2.26 0.78±0.31治療后 20.12±3.39*△ 1.33±0.34*△對(duì)照組（40例）

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死和非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，創(chuàng)傷性如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部外傷等，損傷股骨頭血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死；非創(chuàng)傷性誘因較多，且其發(fā)病機(jī)制尚不肯定，常見誘因包括大量或長(zhǎng)期使用激素、長(zhǎng)期酗酒、慢性肝病、鐮狀細(xì)胞性貧血、胰腺炎、高血脂、痛風(fēng)等［9］。研究發(fā)現(xiàn)，血清中骨鈣素濃度是骨形成的特異性標(biāo)志，而骨密度測(cè)定能了解骨量減少或增加的程度［10］。

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，股骨頭壞死為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛、血瘀為其主要病機(jī)，腎主骨生髓，骨骼生長(zhǎng)全賴腎氣充足，腎氣足則骨有所養(yǎng)、精髓充足，反之則骨失所養(yǎng)、骨骼生長(zhǎng)無源。當(dāng)以補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀為治則［11］。補(bǔ)腎消蝕方中杜仲、續(xù)斷、懷牛膝、熟地、山茱萸補(bǔ)腎固本、養(yǎng)血活血，半夏、三七、當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血、化痰祛瘀，全蝎、蜈蚣、獨(dú)活、雞血藤驅(qū)風(fēng)通絡(luò)、除痹止痛、通利關(guān)節(jié)。全方有補(bǔ)腎養(yǎng)血，化瘀止痛之功。

中醫(yī)外治法既有局部用藥、透皮吸收、直達(dá)病所的優(yōu)勢(shì)，又能避免肝臟首過效應(yīng)對(duì)藥效的影響。中藥熱敷法是中醫(yī)外治法中較為常用的方法之一，通過外敷可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)藥物有效成分滲透入血脈之中，加速新陳代謝，起到“靶向用藥”的作用。

研究結(jié)果顯示，觀察組Harris評(píng)分、VAS評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯改善，觀察組BGP和BMD水平均較治療前明顯升高，與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎消蝕方口服和局部外敷治療早期股骨頭壞死能夠明顯改善癥狀，促進(jìn)骨質(zhì)形成和骨蝕修復(fù)，增加骨密度。