談夢(mèng)偉，盧正茂，白一帆，姜曉瑜，周雅梅，水锨崎

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)教研室，上海 200433）

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心外科教學(xué)的問(wèn)題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是我國(guó)近年來(lái)已全面實(shí)施的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度。根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則，外科住院醫(yī)師需在培訓(xùn)周期內(nèi)完成心外科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，并掌握常見的心臟大血管疾病外科治療的基本理論知識(shí)和相關(guān)操作技能。

作為外科學(xué)的重要?？品种?，心外科專業(yè)性強(qiáng)，加之輪轉(zhuǎn)時(shí)間較普外科相對(duì)較短，日常程序性工作繁雜，故對(duì)規(guī)培醫(yī)師獲得良好的教學(xué)效果難度大。翻轉(zhuǎn)課堂作為將學(xué)生置于教學(xué)主體的一種教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)課外通過(guò)相關(guān)資料進(jìn)行預(yù)習(xí)，授課時(shí)通過(guò)互動(dòng)交流內(nèi)化知識(shí)，非常適合學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的心外科輪轉(zhuǎn)教學(xué)實(shí)施。當(dāng)下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，利用其教學(xué)潛能改良教學(xué)模式是當(dāng)前教學(xué)改革和研究的熱點(diǎn)。其中，慕課（massive open online cource，MOOC）是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的大規(guī)模在線開放課程，可提供視頻、圖片、電子書等在線學(xué)習(xí)材料。另一方面，微信是目前國(guó)內(nèi)受眾最廣的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備應(yīng)用程序，作為可利用的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可用于搭建基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂互動(dòng)社群進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容的交流討論。慕課和微信豐富的功能及內(nèi)容作為一種較為系統(tǒng)和靈活的教學(xué)資源為利用碎片化時(shí)間實(shí)現(xiàn)不受限于時(shí)間和距離的翻轉(zhuǎn)模式教學(xué)提供了有力的技術(shù)支撐。

2 翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)涵及現(xiàn)狀

翻轉(zhuǎn)課堂的核心內(nèi)涵是強(qiáng)調(diào)學(xué)生作為教學(xué)過(guò)程的主體，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)翻轉(zhuǎn)，變“課上知識(shí)學(xué)習(xí)+課后知識(shí)內(nèi)化”為課前根據(jù)學(xué)習(xí)要求利用視頻、電子書等教學(xué)資源自學(xué)，課堂上在教師引導(dǎo)下討論分析從而內(nèi)化知識(shí)，課后進(jìn)行鞏固、梳理，并通過(guò)科學(xué)的方式評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量及效果的新型教學(xué)模式[1]。從本質(zhì)上說(shuō)，翻轉(zhuǎn)課堂與CBL、PBL、ARCS模型等教學(xué)方法在內(nèi)涵上有所重疊，都是為了讓學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)的角色通過(guò)上述種種策略轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)把控學(xué)習(xí)的主體。該模式下，基于課前學(xué)習(xí)課堂內(nèi)的寶貴時(shí)間能夠用于讓學(xué)生更專注于教學(xué)要求的核心知識(shí)內(nèi)化，使學(xué)習(xí)目的性更強(qiáng)，效率更高。應(yīng)當(dāng)指出，支持翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)理論包括構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論和系統(tǒng)化教學(xué)設(shè)計(jì)理論[2]，其中后者的核心即主張將教學(xué)過(guò)程看成一個(gè)由準(zhǔn)備、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋環(huán)節(jié)有機(jī)構(gòu)成的整體，其實(shí)施應(yīng)充分考慮學(xué)生、教師、教材等要素，并通過(guò)教學(xué)實(shí)踐反饋不斷優(yōu)化與調(diào)整教學(xué)路徑，從而更有效地使用翻轉(zhuǎn)課堂這一模式用于教學(xué)。

3 互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)學(xué)慕課及微信平臺(tái)在翻轉(zhuǎn)課堂模式中的作用

慕課最早在斯坦福大學(xué)于2011年興起，被譽(yù)為“印刷術(shù)發(fā)明以來(lái)教育最大的革新”。形式上，慕課強(qiáng)調(diào)使用時(shí)間5～30 min的所謂“微視頻”針對(duì)一般一個(gè)主題進(jìn)行講解以便學(xué)生集中注意力，確保學(xué)習(xí)效率，并且不受時(shí)間限制。上述特點(diǎn)使慕課非常適合與翻轉(zhuǎn)課堂這一教學(xué)模式相結(jié)合，利用其網(wǎng)絡(luò)資源的豐富性和學(xué)習(xí)時(shí)間的不設(shè)限拓展翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式的實(shí)施邊界。目前，慕課在我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育領(lǐng)域應(yīng)用尚處起步階段，但鑒于其明顯的優(yōu)勢(shì)和接受繼續(xù)教育人群的特點(diǎn)，如何將其嵌入翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式有效應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過(guò)程是一項(xiàng)值得探索的問(wèn)題。除了慕課這一方式，微信平臺(tái)豐富的教學(xué)內(nèi)容和便捷的使用方式令其成為良好的、有潛力的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)媒介，并可與慕課進(jìn)行有效地嵌合。

4 慕課結(jié)合微信平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)課堂模式用于心外科住規(guī)培教學(xué)的探索

4.1 課程設(shè)計(jì)和實(shí)施

（1）課前設(shè)計(jì)：教學(xué)對(duì)象為在我科輪轉(zhuǎn)的我院基地內(nèi)住院醫(yī)師。課前教師調(diào)查了解學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)，以上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的心外科須掌握內(nèi)容有針對(duì)性地完成相關(guān)課程標(biāo)準(zhǔn)、前置學(xué)習(xí)、課堂學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)，并據(jù)此匹配相應(yīng)的慕課內(nèi)容，通過(guò)微信平臺(tái)補(bǔ)充其他相關(guān)的教學(xué)資料，制定與上述教學(xué)資料匹配的學(xué)習(xí)導(dǎo)案，通過(guò)建立微信教學(xué)組群的方式及時(shí)進(jìn)行溝通反饋，有問(wèn)題提供在線的指導(dǎo)和幫助。重點(diǎn)把握學(xué)生在慕課學(xué)習(xí)中掌握知識(shí)情況，對(duì)知識(shí)盲區(qū)、難點(diǎn)應(yīng)考慮如何在課堂教學(xué)中加以解決，幫助知識(shí)內(nèi)化。慕課內(nèi)容以現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)資源為主，其優(yōu)點(diǎn)在于資源廣且多為名專家授課，課程質(zhì)量高。在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充我科現(xiàn)有的教學(xué)多媒體資源，通過(guò)微信平臺(tái)的群功能進(jìn)行發(fā)送。所有的慕課和基于微信平臺(tái)的教學(xué)資料選擇均須做到有的放矢。以主動(dòng)脈瓣狹窄為例，術(shù)前通過(guò)慕課視頻、發(fā)布于微信教學(xué)組群的PPT、相關(guān)文獻(xiàn)以及主動(dòng)脈瓣置換的手術(shù)視頻等進(jìn)行學(xué)習(xí)，重點(diǎn)掌握主動(dòng)脈瓣的應(yīng)用解剖、主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)情況，病理生理，臨床表現(xiàn)，術(shù)前病情評(píng)估和診斷方法，以及手術(shù)指證等內(nèi)容。上述內(nèi)容均在課外通過(guò)基于慕課和微信平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式由規(guī)陪住院醫(yī)師自主完成。

（2）課堂教學(xué)：本環(huán)節(jié)教師通過(guò)匯總課外學(xué)習(xí)情況進(jìn)而就相關(guān)內(nèi)容展開針對(duì)性講解。就主動(dòng)脈瓣狹窄而言，可通過(guò)心臟實(shí)物模型講解其應(yīng)用解剖；配合動(dòng)畫重點(diǎn)講解其病理生理變化等。對(duì)心外科輪轉(zhuǎn)需要掌握的一些基本操作如胸腔穿刺閉式引流等則通過(guò)選取合適的教具如醫(yī)用模擬人等以標(biāo)準(zhǔn)操作步驟進(jìn)行反復(fù)練習(xí)?？傊谡n堂教學(xué)中，教師依照基于規(guī)陪細(xì)則設(shè)計(jì)的授課內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué)，并可在核心內(nèi)容學(xué)習(xí)有余基礎(chǔ)上引導(dǎo)提出一些前沿主題進(jìn)行探討，如主動(dòng)脈瓣狹窄的介入治療現(xiàn)狀。討論交流環(huán)節(jié)是課堂教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，目的是對(duì)核心知識(shí)點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化理解和內(nèi)化。

（3）課后鞏固：學(xué)生在課后通過(guò)慕課和微信等平臺(tái)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，完成相關(guān)考核練習(xí)并根據(jù)下一次的學(xué)習(xí)導(dǎo)案要求進(jìn)行新知識(shí)的課外翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

4.2 教學(xué)質(zhì)量及效果考核評(píng)價(jià)

我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、試題考核等方式在培訓(xùn)中的不同節(jié)點(diǎn)及完成輪轉(zhuǎn)教學(xué)時(shí)分別對(duì)課程本身的質(zhì)量，規(guī)陪醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果等項(xiàng)目進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。其中，對(duì)課程質(zhì)量通過(guò)定期的住院醫(yī)師無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果和建議及時(shí)調(diào)整課程設(shè)計(jì)。學(xué)習(xí)效果評(píng)估分為理論知識(shí)和臨床能力考核，前者通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化考核（OSCE）完成；臨床基礎(chǔ)能力通過(guò)迷你臨床演練評(píng)量（Mini-CEX）測(cè)評(píng)，臨床技能操作通過(guò)直接操作觀察（DOPS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。

5 新教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)及問(wèn)題

近2年來(lái)我們通過(guò)基于慕課和微信平臺(tái)的翻轉(zhuǎn)教學(xué)模式對(duì)在我科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行帶教，并通過(guò)上述方法進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，效果令人滿意?；谖覀兤駷橹沟慕?jīng)驗(yàn)，這一教學(xué)模式有其非常顯著的優(yōu)勢(shì)，即可充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，大大拓寬了學(xué)習(xí)時(shí)間和空間邊界，提高了學(xué)習(xí)效率。然而，該模式畢竟仍是一種有待更長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)并應(yīng)不斷優(yōu)化的新型教學(xué)模式，該模式下學(xué)生的自主性將對(duì)學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生決定性的作用，因此督促學(xué)生有效完成課外的基于慕課和微信平臺(tái)內(nèi)容的學(xué)習(xí)是重要問(wèn)題。其次，該模式對(duì)教師提出了更高的要求，即需要比傳統(tǒng)教學(xué)模式掌握更多跨界知識(shí)，如信息采集、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用等?？傊?，該模式用于心外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)應(yīng)用尚處于起步階段，后續(xù)仍需根據(jù)教學(xué)結(jié)果不斷對(duì)該模式各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整以便獲得更為令人滿意的教學(xué)效果。