金烈烈

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

急性白血病（Acute Leukemia，AL）化療所致的口腔潰瘍，不僅嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也干擾了治療的有效性，同時潰瘍相關(guān)的感染甚至有風(fēng)險誘發(fā)全身性感染?；谏鲜龆喾N風(fēng)險較高的并發(fā)癥可能，AL患者會摒棄化療治療手段[1]。因此，預(yù)防并積極護(hù)理化療AL患者的口腔潰瘍能提高患者生存質(zhì)量和治療效果，具有明確的臨床價值。本文基于國內(nèi)外近年來在AL化療患者圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)防及護(hù)理的文獻(xiàn)，進(jìn)行如下綜述。

1 AL化療患者發(fā)生口腔潰瘍的病因?qū)W

直接損傷和間接損傷：所謂直接損傷，是指氟尿嘧啶、鉑類、紫杉醇等化療藥物，與口腔黏膜上皮細(xì)胞接觸進(jìn)入其胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞核內(nèi)DNA損傷，誘發(fā)某區(qū)域內(nèi)的口腔黏膜上皮細(xì)胞細(xì)胞所致的潰瘍[2]。間接損傷，是指化療藥物對口腔黏膜周圍環(huán)境產(chǎn)生影響，間接導(dǎo)致上皮細(xì)胞死亡。當(dāng)化療藥物對患者唾液腺造成較為嚴(yán)重的損害后，患者唾液分泌量顯著下降，對應(yīng)的口腔pH驟減，口腔形成酸性環(huán)境。因患者接受化療后，其造血及免疫系統(tǒng)的細(xì)胞無法耐受化療藥物的殺傷力導(dǎo)致大量死亡，對口腔內(nèi)的病原微生物缺乏足夠的抑制能力，微生物對黏膜的上皮細(xì)胞進(jìn)行破壞誘發(fā)潰瘍。

2 口腔潰瘍的預(yù)防與護(hù)理

2.1 健康宣教

醫(yī)護(hù)人員需重視對患者及其家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教的重要性，普及患者及家屬掌握最基本的口腔護(hù)理要點(diǎn)，盡量降低口腔潰瘍等口腔并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在患者進(jìn)行化療前，需系統(tǒng)檢查患者口腔和牙齒狀況，及時修復(fù)齲齒，降低潛在的口腔感染風(fēng)險。囑咐患者定期清理口腔衛(wèi)生，牙刷選用柔軟質(zhì)地，禁用牙簽或者牙線等剔牙，避免口腔傷口。使用醫(yī)用漱口水在晨起、飯后30 min和睡前等定點(diǎn)進(jìn)行漱口；囑咐患者在圍治療期禁食過冷過熱、辛辣、過酸等刺激性食物，同時嚴(yán)禁煙酒等[3]。在患者接受化療后，需及時進(jìn)行口腔檢查，對于發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)包括嘴唇部位的任何發(fā)紅、發(fā)炎或者觸痛部位或炎癥時需第一時間進(jìn)行治療。

2.2 漱口液的正確使用

醫(yī)用漱口液在清潔口腔的同時，能提高口腔內(nèi)的pH值?；颊呓邮芑煏r，其口腔內(nèi)pH值顯著下降，口腔內(nèi)酸性pH值能促進(jìn)口腔黏膜發(fā)生病變，引發(fā)霉菌感染。因此，NaHCO3溶液等偏堿性的漱口液能有效提高口腔pH值，實現(xiàn)良好的抑菌效應(yīng)。赫洋等[4]對90位急性白血病化療患者無差別分成三組進(jìn)行研究，三組患者使用不同的漱口液進(jìn)行漱口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用甲硝唑和GM-CSF漱口液的患者，口腔潰瘍的發(fā)生率得到很好的控制。陳秀娟[5]研究指出，AL患兒在化療結(jié)束后采用滅菌注射用水與亞葉酸鈣漱口液進(jìn)行漱口，可有效預(yù)防AL患兒口腔潰瘍的發(fā)生。傳統(tǒng)的漱口液能減輕白血病化療患者的痛苦，具有積極的治療效果[6]。

2.3 口腔潰瘍的護(hù)理

2.3.1 合理用藥護(hù)理

臨床上針對口腔潰瘍的治療用藥通常以局部用藥為主，例如將藥物局部涂抹或者噴撒于患處，或者含漱漱口液等。在局部用藥前，醫(yī)護(hù)人員需首先清理患者口腔的食物殘渣，從而確保藥物活性的最大效用。而對部分難以進(jìn)行局部涂抹藥物的患者，可以借助噴撒器將藥粉噴撒至口腔患處，從而實現(xiàn)快速治療效果。臨床上治療口腔潰瘍的西藥大致分為兩類，即細(xì)胞膜保護(hù)劑和殺菌劑。（1）細(xì)胞膜保護(hù)劑。粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是最常用的一種細(xì)胞膜保護(hù)劑，G-CSF能誘導(dǎo)口腔黏膜的基底細(xì)胞增殖分化，提高創(chuàng)口恢復(fù)速度，同時刺激機(jī)體的免疫能力提高等。房夏玲等[7]在白血病化療患者的漱口液中加入200 U/L的G-CSF，每次含漱5～10 min，每日3～4次。結(jié)果顯示，使用含有G-CSF的漱口液能顯著降低患者化療后發(fā)生口腔潰瘍、黏膜炎癥等。（2）殺菌制劑。活性銀離子抗菌液為非常常用的一種殺菌制劑，主要用于口腔內(nèi)微生物抑制（含革蘭氏陽性和陰性），并提高創(chuàng)傷恢復(fù)速度，消除口腔炎癥癥狀，恢復(fù)口腔黏膜的正常形態(tài)功能?；钚糟y離子抗菌液安全性穩(wěn)定，同時無刺激、禁忌證少、口感舒適等，非常適合患者通過含漱給藥。

中藥或復(fù)方在口腔潰瘍治療過程也有良好療效。郭海濤等[8]以連翹、金銀花、甘草和薄荷等主要藥材配置中藥方劑，并熬制的漱口液用于含漱，結(jié)合冰硼散涂抹患處，5～6次/d，結(jié)果表明患者滿意度良好。何婭娜等[9]則使用金銀花、玉竹、甘草以及薄荷等主要藥材配置金玉漱口液，通過含漱給藥。結(jié)果顯示，使用金玉漱口液的化療患者化療性口腔炎或者口腔潰瘍均得到有效控制，患者化療療效也提升顯著。

2.3.2 輔助護(hù)理方式

2.3.2.1 口腔降溫法

口腔降溫法是通過對口腔進(jìn)行物理降溫，刺激血管收縮，降低血流速度，從而降低化療藥物對口腔黏膜細(xì)胞的傷害效果。劉薇等指出，口腔降溫能對口腔潰瘍患者起到明顯的鎮(zhèn)痛效果?？谇唤禍胤ㄔ谫M(fèi)用和便捷性方面受到很多化療患者的喜歡，同時低溫帶來的鎮(zhèn)痛效果也使患者獲益。2014年MASCC/ISOO《腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實踐指南》中明確指出，強(qiáng)烈推薦靜脈推注氟尿嘧啶化療的患者使用口腔冷凍療法半小時降低口腔黏膜炎發(fā)病[10]。

2.3.3 飲食干預(yù)

良好的營養(yǎng)支持對于癌癥治療具有明確的臨床價值，能確?；颊呔哂辛己玫墓δ軤顟B(tài)應(yīng)對治療，降低患者繼發(fā)性感染的概率，對改善毒副作用和治療成本都有明顯效果。需鼓勵患者進(jìn)食維生素豐富、高蛋白質(zhì)、高熱量類食物，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，顯著提高整體免疫力和機(jī)體整體狀況。囑咐患者在治療期間禁食過冷、過熱、辛辣、過酸等刺激性食物，同時嚴(yán)禁煙酒等。對于因重度潰瘍導(dǎo)致無法進(jìn)食的患者，必要時借助利多卡因含漱鎮(zhèn)痛，提高食物攝入量。

3 小 結(jié)

口腔黏膜組織受損導(dǎo)致的口腔潰瘍是白血病化療患者時最常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。因口腔潰瘍會干預(yù)患者的飲食，無法實現(xiàn)健康的營養(yǎng)補(bǔ)充，對于患者進(jìn)一步的治療非常不利，甚至?xí)蚧颊呙庖叩挚沽ο陆刀鴮?dǎo)致全身感染。近年來，我國國內(nèi)醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)在口腔潰瘍的護(hù)理方面采取多種手段，其中包括口腔冷療、漱口、飲食營養(yǎng)護(hù)理、健康宣教以及心理護(hù)理等措施，在臨床上取得一定的預(yù)防及治療效果?？傮w而言，護(hù)理人員在護(hù)理化療患者口腔時，需細(xì)致觀察癥狀，盡早采取合理措施進(jìn)行防控，從而提高患者臨床治療效果和生活質(zhì)量。