李玉麗,吳儀,袁振儀,譚周進(jìn),湖南中醫(yī)藥大學(xué)微生物教研室 湖南省長(zhǎng)沙市 410208

0 引言

宋代張杲在《醫(yī)說·卷六》[1]首次提及了“泄瀉”病名:“有人久患泄瀉,以暖藥補(bǔ)脾及分利小水,百種不愈.”自后,歷代醫(yī)家始在著作中列泄瀉專篇,詳析泄瀉的中醫(yī)病因病機(jī)和治法方藥,逐漸形成了一套泄瀉獨(dú)特的辨證論治網(wǎng)絡(luò).“同病異治”是古今醫(yī)家臨證極為重視的治療原則,泄瀉的“同病異治”充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想[2].現(xiàn)代研究者對(duì)泄瀉不同證型的論治進(jìn)行了深入的臨床療效分析[3-5]和作用機(jī)制探究[6-8],但對(duì)泄瀉的“同病異治”理論網(wǎng)絡(luò)鮮有詳細(xì)的析述.本文首先比較論述了“同病異治”、“異病同治”兩個(gè)相對(duì)的概念,再切入分析泄瀉的“同病異治”之“病”、“治”的內(nèi)涵外延,從辨病因、辨病機(jī)、辨發(fā)病季節(jié)、辨病者體質(zhì)四個(gè)方面來論述“同病異治”在泄瀉中的應(yīng)用思路,進(jìn)一步具體分析“同病異治”理論,同時(shí)指導(dǎo)泄瀉臨證施治的實(shí)踐.

1 “同病異治”與“異病同治”概述

“同病異治”理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng),首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》.《素問·五常政大論》[9]言:“西北之氣,散而寒之; 東南之氣,收而溫之.所謂同病異治也.”又《素問·病能論》[9]曰:“有病頸癰者……夫癰氣之息者,宜以針開除去之; 夫氣盛血聚者,宜石而寫之.此所謂同病異治也.”明確了患同一病者因所處的地理環(huán)境不同、病勢(shì)不同,治法有差異.“同病異治”指同一種疾病由于發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、氣候、季節(jié)、體質(zhì)的不同,或病變所處的發(fā)展階段不同,形成不同的證,故而采用不同的治療方法[10].如張仲景在《金匱要略》和《傷寒論》中就充分體現(xiàn)了同病異治的特點(diǎn),其所論的下利有濕熱下利、熱結(jié)下利、寒熱錯(cuò)雜下利、肝脾不和下利、脾胃虛寒下利、脾腎虛寒下利等,治法亦各有異[11].如同為“胃脘痛”一病,若因肝氣失調(diào),橫逆犯胃而致者,治用疏肝理氣的柴胡疏肝散; 若因脾胃損傷,中氣虛寒所致者,治用溫中散寒的黃芪建中湯[12].

“異病同治”則來源于后世醫(yī)家對(duì)“同病異治”思想的發(fā)展,故其仍根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》而發(fā)展于仲景之學(xué),是中醫(yī)治療法則的又一大特色.“異病同治”是指不同的疾病,若發(fā)病的病機(jī)相同,形成了相同的證,便可采用相同的治療方法[13].例如久瀉、脫肛、崩漏等為不同的疾病,但若病機(jī)俱屬中氣下陷,都可用補(bǔ)中益氣的方法來治療.再如《金匱要略》收載的小半夏湯可治療支飲嘔吐、黃疸誤治變噦惡,亦可治療寒飲嘔吐.三者雖病不同,但其病機(jī)都因胃失和降,胃氣上逆,故可皆用小半夏湯治之[14].

“同病異治”、“異病同治”是在“同病異證”、“異病同證”理論指導(dǎo)下的一種臨床治療原則,深刻反映了中醫(yī)的辨證思維.“同病異治”就是從一種疾病中分析其矛盾的特殊性,即不同“證”,從而針對(duì)異“證”采取不同的治法.“異病同治”是在多種疾病中找出其矛盾的共性,即相同“證”,再針對(duì)同“證”采取相同的治法[15].因此,“同病異治”和“異病同治”是辨證論治的具體體現(xiàn)和必然結(jié)果.

2 泄瀉“同病異治”的內(nèi)涵外延

2.1 泄瀉“同病”的內(nèi)涵外延 “同病”的“病”是以中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)為依據(jù)的[16,17],故當(dāng)明確界定為中醫(yī)病名,其反映為若干特定的癥狀、體征和各階段相應(yīng)證候的邪正交爭(zhēng)的病理過程[15].每種中醫(yī)病名都體現(xiàn)了特定的臨床癥狀,“同病”即為有相同的特定臨床癥狀.泄瀉作為一個(gè)中醫(yī)病名,從縱向來看,其體現(xiàn)了特定的臨床主癥—大便次數(shù)增多、糞便稀溏等,以及發(fā)展過程中可能會(huì)出現(xiàn)具體的寒濕證、濕熱證、食積證、脾腎陽虛證等證型; 從橫向來看,“泄瀉”病又當(dāng)與同樣具有大便次數(shù)增多、糞便稀溏等臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病名“痢疾”、“霍亂”等區(qū)分清楚.因?yàn)槿绻麆澆磺暹@種橫向聯(lián)系,就會(huì)出現(xiàn)“泄瀉之外再無痢疾、霍亂”的絕對(duì)認(rèn)識(shí).

“病”是致病邪氣作用于人體,人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個(gè)完整的生命過程[18].“同病”的內(nèi)涵為疾病全過程的基本病機(jī)相同,這種基本病機(jī)通過疾病主癥反映出來,并且貫穿于疾病全過程.泄瀉的主癥體現(xiàn)了“脾虛濕盛”的基本病機(jī),并且“脾虛濕盛”的總體特征貫穿泄于泄瀉寒濕證、濕熱證、食積證、肝脾不和證等具體證型中,只不過因個(gè)體或疾病各階段的不同而略有差別.因此,辨析“同病”是辨證“異治”的前提,掌握了病,才可以抓住辨證的綱領(lǐng),即所謂“先辨病,再辨證”,因此,不能脫離“病”去辨“證”,沒有“病”也就無所謂“證”了.

2.2 泄瀉“異治”的內(nèi)涵外延 “同病異治”中的“病”與“治”之間只是表面的聯(lián)系,而其內(nèi)在聯(lián)系的根本原因在于“證”,這也是其本質(zhì)的方面[16].中醫(yī)的病是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的,是一種宏觀上的病,它僅僅描述了疾病特定的臨床主癥,而中醫(yī)論治需要通過對(duì)疾病現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)來甄別疾病的本質(zhì),故中醫(yī)學(xué)在“辨病”的前提下提出了“辨證”的理論體系,“辨證”的關(guān)鍵是了解分析病機(jī),找出病因[19].清代徐靈胎云:“病之總者為病,而一病總有數(shù)證.”[20]證能夠揭示病變的機(jī)理和發(fā)展趨勢(shì),可將其作為確定治法、處方遣藥的依據(jù),故“異治”的根本原因在于“異證”,簡(jiǎn)而言之即為“同病—異證—異治”.泄瀉的基本病機(jī)為“脾虛濕盛”,其基本治療原則為運(yùn)脾化濕止瀉.但在泄瀉發(fā)展過程中,根據(jù)個(gè)體或疾病階段性病理機(jī)制的差異又有不同的治法.如泄瀉外感寒濕證治宜散寒化濕以止瀉; 泄瀉內(nèi)生濕熱證治宜清熱利濕以止瀉; 泄瀉外感暑濕證治宜清暑利濕以止瀉; 泄瀉食滯胃腸證治宜消食化滯以止瀉; 脾胃虛弱證治宜健脾滲濕以止瀉; 脾腎陽虛證治宜溫腎暖脾止瀉; 肝脾不和證治宜疏肝理脾以止瀉等等.因此,“證”明確了,“治”也就隨之而產(chǎn)生了.

“異治”之治,是指治療原則在“病證”的指導(dǎo)下制定出的具體治法[16].具體治法又指導(dǎo)中醫(yī)方劑的運(yùn)用,臨證常見一法而異方者,體現(xiàn)了中醫(yī)“重法不重方”的特點(diǎn).如泄瀉食滯胃腸證,治法為消食化滯,可選保和丸,亦可選枳實(shí)導(dǎo)滯丸,兩方配伍均體現(xiàn)了該治法.因此,“異治”不能簡(jiǎn)單等同于“異方”.

3 “同病異治”在泄瀉的具體應(yīng)用

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)要以整體觀為指導(dǎo),深入分析病位、病者體質(zhì),并結(jié)合氣候,環(huán)境因素等,權(quán)衡輕重,尋求主次,依此確定治法[21].“同病異治”的特點(diǎn)主要包括:一是癥狀同,病因病機(jī)不同,治療不同.二是癥狀、病因病機(jī)、病人體質(zhì)年齡性別相同,發(fā)病季節(jié)、地域不同,治療不同.三是癥狀、病因病機(jī)相同,病人體質(zhì)年齡性別不同,治療不同[22].故本文將從辨病因、辨病機(jī)、辨發(fā)病季節(jié)、辨病者體質(zhì)四個(gè)方面來分析“同病異治”在泄瀉中的具體應(yīng)用.

3.1 辨泄瀉之病因不同則治法有異

3.1.1 寒濕泄瀉:寒濕俱為陰邪,雜合易傷脾陽.寒濕之邪有外感,有內(nèi)生.

《素問·六元正紀(jì)大論》[9]曰:“民病寒濕,發(fā)肌肉痿……濡瀉,血溢.”提出人體外感寒濕,除了機(jī)體四肢的變化,還會(huì)引起泄瀉.寒濕外襲,乘虛內(nèi)入,浸漬腸胃,致使脾失健運(yùn),清濁不分,升降失調(diào),食滯不化,并走大腸,故瀉下清稀,甚如水樣.外感之寒濕,治宜解表散寒,芳香化濕,宜選藿香正氣散,方中重用辛溫芳香的藿香,可外散風(fēng)寒兼內(nèi)化濕滯[23].若外感寒濕邪偏重,伴隨的寒熱身痛突出,可加荊防敗毒散以加強(qiáng)散寒化濕止痛之力,方中羌活、獨(dú)活并用,通治一身上下之風(fēng)寒濕邪.

過食生冷,寒濕之氣內(nèi)容于脾,困阻脾陽,脾失運(yùn)化,水入腸間則洞泄如水.《景岳全書·泄瀉》[24]曰:“泄瀉之病,多見小水不利,水谷分則瀉自止,故曰:治瀉不利小水,非其治也.”若濕邪偏重,泄瀉腸鳴,小便不利者,治宜健脾利水,溫陽化氣,取“利小便以實(shí)大便”之意,宜選胃苓湯,方中配伍了大量甘淡滲濕之品—澤瀉、豬苓、茯苓; 又伍以白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕.若寒重于濕,伴腹脹冷痛者,宜加用理中丸或附子理中丸.

3.1.2 濕熱泄瀉:素體胃熱恒多,脾濕常盛,或恣食肥甘厚味,滋生濕熱,如《明醫(yī)雜著·卷之二》[25]曰:“泄本屬濕,然多因飲食不節(jié),致傷脾胃而作.”濕熱之邪傷及腸胃,阻滯氣機(jī),腸腑傳化失常,則發(fā)生泄瀉.熱蘊(yùn)腸中則便黃糜; 熱迫氣陷,下迫大腸則肛門灼熱.

若濕熱泄瀉熱大于濕,以熱為主,沒有明顯的濕,選葛根芩連湯,方中重用辛涼的葛根,清熱解表,升發(fā)脾胃清陽而止瀉; 配伍的黃芩、黃連苦寒,以清熱厚腸止利[26].若濕重于熱,要在葛根芩連湯的基礎(chǔ)上加平胃散或五苓散.若濕熱并重蘊(yùn)結(jié)中焦,宜選清熱、利濕、解毒并行的甘露消毒丹,方中重用滑石、茵陳、黃芩為君藥,正合濕熱并重之病機(jī).

若濕熱泄瀉熱重于濕且伴有濁陰上逆引起的惡心嘔吐,宜選連樸飲,方中配伍了半夏、蘆根降逆止嘔.若濕熱泄瀉伴氣滯腹痛甚者,治宜清熱燥濕,行氣止痛,宜選香連丸,方中配伍的木香氣芳香而性行散,善行大腸之滯氣,突出了行氣止痛之功[27].

3.1.3 食積泄瀉:《素問·太陰陽明論》[9]曰:“食飲不節(jié),起居不時(shí)者,陰受之……下為飧泄.”《素問·痹論》[9]曰:“飲食自倍,腸胃乃傷.”飲食過飽或恣食生冷油膩、不潔食物等,宿食內(nèi)停,阻滯腸胃,傳化失常而為泄瀉,宜消食化滯為先,宜選保和丸.若食滯內(nèi)阻,生濕蘊(yùn)熱,腹痛而脹,可因勢(shì)利導(dǎo),據(jù)“通因通用”的原則,選用枳實(shí)導(dǎo)滯丸,方以大黃、枳實(shí)為主推蕩積滯,佐以黃芩、黃連清熱燥濕止瀉[26]; 若食積停滯兼脾虛胃弱者,宜選健脾丸以健脾和胃,消食止瀉,方中著重配伍了四君子湯和山藥一組補(bǔ)氣健脾之品.

3.1.4 熱結(jié)旁流:熱結(jié)旁流可歸為一種特殊類型的泄瀉,多因燥屎堅(jiān)結(jié)于里,胃腸欲排不能,逼迫津液從燥屎旁流下而表現(xiàn)為自利清水,瀉下物純?yōu)橄∷?不夾渣滓,臭穢難聞,伴臍腹疼痛,按之堅(jiān)硬有塊,口舌干燥,脈滑實(shí)[26].瀉下的臭穢清水僅為現(xiàn)象,內(nèi)結(jié)的燥屎才為其本質(zhì),治以峻下熱結(jié)則泄瀉自止,即所謂“通因通用”,而斷不可按泄瀉治療常法以止瀉,宜選峻下行氣,通導(dǎo)大便的大承氣湯,方中大黃、芒硝合用,瀉熱推蕩積滯之力頗峻.

3.2 辨泄瀉之病機(jī)相殊則治法有異

3.2.1 脾胃虛弱:《景岳全書·卷二十四》[24]明確指出:“泄瀉之本,無不由于脾胃.”脾主運(yùn)化,胃主受納,脾胃虧虛則其受納與運(yùn)化水谷無力,聚水成濕,積谷為滯,清氣不升,濁氣不降,兩者混雜而下,遂成泄瀉.如《素問·脈要精微論》[9]曰:“胃脈虛則病泄瀉.”《素問·臟氣法時(shí)論》[9]曰:“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化.”

脾胃虛弱,運(yùn)化水濕無力常兼濕滯,若是脾虛濕不盛,脾氣虛癥狀突出者,宜選重在補(bǔ)益脾胃之虛的四君子湯,方中配伍了補(bǔ)氣的第一要藥人參和健脾的第一要藥白術(shù)以補(bǔ)益脾胃之氣,脾胃健旺則泄瀉自除.脾虛水濕下注大腸的脾虛濕盛證,宜選補(bǔ)氣健脾與祛濕止瀉并重的參苓白術(shù)散,其仍以四君子湯為主,但又配伍了山藥、蓮肉、白扁豆、薏苡仁以加強(qiáng)健脾化濕之功.

泄瀉日久,脾氣虛甚,清陽不升,中氣下陷,甚則伴有脫肛者,宜選補(bǔ)氣與升提并用的補(bǔ)中益氣湯,方中以升麻、柴胡為佐,升陽舉陷,與補(bǔ)氣的人參、黃芪配伍,可升提下陷之中氣.

3.2.2 脾胃陽虛:脾虛進(jìn)一步發(fā)展,或過食生冷,則終致脾胃陽虛.中陽不足,寒自內(nèi)生,陽氣不能溫化水谷,故瀉下清稀; 脾陽不能溫行四肢,則伴畏寒四肢欠溫,治宜溫中健脾止瀉,方選理中丸,方中以大辛大熱的干姜為君藥來溫脾暖胃,助陽祛寒; 脾陽虛是由脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來,故陽虛必兼氣弱,配伍甘溫的人參來益氣健脾,補(bǔ)虛助陽.

3.2.3 脾胃陰虛:素體陰虛,或久瀉傷陰,或過服辛辣香燥之品損及脾陰則可致脾胃陰虛的泄瀉.如清末唐容川在《血證論·男女異同論》[28]中指出:“脾陽不足,水谷固不化; 脾陰不足,水谷仍不化也.譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也.”脾陰不足,胃失所養(yǎng),腸道不能分清別濁,并趨大腸而為泄瀉.脾陰匱乏,津精不得上承,故伴口干舌燥,舌紅少津.手足為脾之外候,掌心屬陰,脾陰不足,虛火內(nèi)擾,又可見手足心熱.治宜健脾養(yǎng)陰生津,方選七味白術(shù)散,方中以四君子湯甘淡滋脾益氣; 木香行氣導(dǎo)滯,使補(bǔ)而不滯; 藿香葉芳香化濁; 葛根升提清陽; 人參既可益脾氣,又可養(yǎng)脾陰生津,此合脾陰虛之甘淡滋脾之法[29].

3.2.4 脾腎陽虛:腎陽虛則氣化不行,關(guān)門不固; 腎陽虛不能夠溫煦脾土,脾陽虛則水濕難運(yùn),濕濁內(nèi)生,流走腸間而出現(xiàn)泄瀉,治宜溫腎暖脾,澀腸止瀉.《靈樞·邪氣臟腑病形》[30]曰:“腎脈……小甚為洞泄.”又趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·瀉利并大便不通》[31]曰:“腎既主大小便而司開闔,故大小便不禁者責(zé)之腎.”《醫(yī)方集解·祛寒之劑第十》[32]曰:“蓋久瀉皆由腎命火衰,不能專責(zé)脾胃.”

若脾腎陽虛側(cè)重于腎命火衰,火不生土,脾失健運(yùn),腸失固澀所致之五更瀉,宜選溫腎為主,兼以暖脾澀腸的四神丸,方中以補(bǔ)骨脂為君,重在溫補(bǔ)命門之火,以溫腎為主,兼以暖脾澀腸[26].若脾腎虛寒以脾虛為主的泄瀉日久,滑脫不禁,純虛無邪者,宜選固澀為主,兼以溫補(bǔ)脾腎的真人養(yǎng)臟湯,或桃花湯,兩方中均重用了澀腸固脫止瀉之品為君藥.

若脾腎陽虛的五更泄瀉兼有腰膝酸軟等癥,可選金匱腎氣丸陰中求陽來溫補(bǔ)腎陽,以暖脾胃之陽[33].若泄瀉日久伴腹痛仍作,痛處固定不移,舌色暗淡或有瘀斑,可從病久入絡(luò)論治,方用膈下逐瘀湯[34],方中配伍王氏活血的四大主藥—桃仁、紅花、赤芍、川芎.

3.2.5 肝脾不和:肝主疏泄,與情志活動(dòng)密切相關(guān).在正常情況下,肝木對(duì)脾土行使疏泄條達(dá)之能,使脾土不致壅滯,脾胃之氣升降暢通.肝木克制脾土的關(guān)系失調(diào)主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面:第一,脾虛導(dǎo)致肝氣相對(duì)過亢,即脾虛肝郁,土虛木乘而作痛瀉.第二,脾本身不虛,但劇烈的情志變化使肝氣過亢,橫逆克脾,木亢乘土,脾失健運(yùn)即發(fā)泄瀉,正如《素問·舉痛論》[9]云:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄”.又清代《知醫(yī)必辨·論肝氣》[35]曰:“肝氣一動(dòng),即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉.”

脾虛日久,除了運(yùn)化水液功能失常,另一方面還會(huì)導(dǎo)致化生氣血功能障礙,引起血液生成乏源,血虛則影響肝的疏泄之職而引起肝氣郁滯,從而形成脾虛肝郁證,宜選補(bǔ)脾燥濕為主,柔肝止痛為輔的痛瀉要方,方中以補(bǔ)脾的第一要藥白術(shù)為君藥,補(bǔ)脾燥濕以培土; 僅臣以芍藥來柔肝緩急止痛.

脾胃本身不虛,而肝郁氣機(jī)不暢,疏泄失常,肝木克伐脾土,致使脾失健運(yùn),運(yùn)化不及而泄瀉,宜用疏肝理脾的基礎(chǔ)方四逆散合痛瀉要方,方中升降配伍的藥對(duì)—柴胡、枳實(shí)升清降濁,使疏肝之力更為突出.

3.2.6 寒熱錯(cuò)雜:泄瀉日久則脾胃衰弱,運(yùn)化水液功能失常,內(nèi)蘊(yùn)腸腑,久則變生濕邪,濕久化熱致使脾胃不和,升降失常而形成泄瀉的寒熱錯(cuò)雜之證,多癥見大便溏薄,心下痞滿,脘腹隱痛,口干苦等.治以辛開苦降,寒熱并調(diào)之法.寒熱錯(cuò)雜證形成之初,脾胃氣機(jī)升降失常,宜用半夏瀉心湯,方中半夏和胃降逆,干姜辛開散結(jié),黃芩、黃連等苦寒降泄,寒溫并用,苦辛通降.若泄瀉日久不止,進(jìn)一步發(fā)展至中臟虛寒尤甚,而郁熱程度較輕的寒熱錯(cuò)雜證,宜用烏梅丸來溫脾暖腎,散寒止瀉[36].方中重用酸溫的烏梅澀腸止瀉; 配伍蜀椒、細(xì)辛、炮姜祛臟寒溫中,又佐以溫?zé)嶂阶?、肉桂暖下焦之? 黃連、黃柏苦寒堅(jiān)陰止瀉; 之黨參、當(dāng)歸,補(bǔ)脾土緩中,調(diào)和脾胃氣血.

3.3 辨泄瀉之發(fā)病季節(jié)不同而治法有異 明代秦景明《癥因脈治·泄瀉論》[37]曰:“中暑瀉之因,火令當(dāng)權(quán),天之熱氣下降,地之濕氣上升,暑濕之氣,充塞宇內(nèi),人感熱淫之邪,傷于腸胃,暑瀉作矣.”指出暑濕之氣,傷及腸胃而發(fā)泄瀉.暑濕泄瀉僅見于夏季盛暑之時(shí),感受暑濕穢濁之氣,困遏脾胃中焦,暑濕交相為病,二者一為陽邪、一為陰邪,故導(dǎo)致暴瀉如注,暴急量多,糞色黃褐.暑濕泄瀉本屬于濕熱泄瀉,但因其發(fā)病具有明顯的季節(jié)性,故另立分析,治宜祛暑化濕.若暑濕泄瀉輕證,宜選六一散,方中重用甘淡性寒的滑石,其善清解暑熱,通利水道,令暑熱從小便而去,如《明醫(yī)雜著·卷之三》[25]言:“治暑之法,清心利小便最好.”本方僅滑石、甘草兩味藥組成,藥性平和,為治療暑濕泄瀉的基礎(chǔ)方.若暑濕俱盛者,宜選桂苓甘露散,本方由六一散和五苓散、甘露飲而成,清暑利濕之力較大.若暑濕泄瀉熱重于濕,宜選黃連香薷飲.

3.4 辨泄瀉之病者體質(zhì)不同而治法有異 中醫(yī)認(rèn)為疾病是致病因素與機(jī)體正氣相互作用的結(jié)果,而機(jī)體正氣的強(qiáng)弱和內(nèi)在的傾向性是個(gè)體體質(zhì)所決定的[38].倪氏從“體病相關(guān)”的角度提出了“同病異體”論,認(rèn)為同一種疾病的發(fā)生存在個(gè)體體質(zhì)的差異性,并且這種差異對(duì)病邪的從化、病情的變化等具有主導(dǎo)性、傾向性,從而形成同一疾病不同證候的基礎(chǔ),此即“同病異治”的物質(zhì)基礎(chǔ)[39].研究者基于以上理論從臨床需要出發(fā)提出了泄瀉的“辨質(zhì)論治”[40-42].經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)泄瀉患者多見的體質(zhì)有氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)[43,44],這種特質(zhì)決定著人體對(duì)某種病因的易感性及其病變類型的傾向性,還影響泄瀉病的預(yù)防和預(yù)后.

3.4.1 氣郁質(zhì):氣郁質(zhì)多由精神刺激,暴受驚恐,所欲不遂,憂郁思慮; 或由先天氣血不足,主情志的肝臟得不到肝血的正常濡養(yǎng),輕微情緒波動(dòng)則郁郁不暢,日久則形成氣郁質(zhì).素為氣郁之體,肝木疏泄不利,肝氣郁結(jié),木旺克脾土,脾失健運(yùn)易致泄瀉的發(fā)生.葉天士云:“肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹,便或溏或不爽.”[45]氣郁質(zhì)泄瀉患者多形成肝脾不和證,臨床常應(yīng)配伍疏肝理氣之藥,如柴胡、香附、陳皮等[46].氣郁質(zhì)患者愈后或平素可服用逍遙丸以疏肝健脾,或玫瑰花、合歡花藥茶[47]來調(diào)理體質(zhì)偏頗.

3.4.2 氣虛質(zhì):氣虛者多因先天本弱,后天失養(yǎng)或病后氣虧.如家族成員多數(shù)較弱、孕育時(shí)父母體弱、早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食、厭食,或因年老氣衰等[48].氣虛體質(zhì)是氣虛證的溫床,脾為氣之源,肺為氣之主,腎為氣之根,而脾肺腎三臟又是依次的相生關(guān)系.因此,氣虛多責(zé)之于脾氣虛.脾虛失于健運(yùn),清濁混雜而泄瀉.《素問·臟氣法時(shí)論》[9]云:“脾病者,虛者腹?jié)M腸鳴,飧泄食不化.”故氣虛質(zhì)者易形成泄瀉的脾胃虛弱證,常配伍補(bǔ)氣之藥,如黃芪、黨參等.氣虛質(zhì)患者平素可服用四君子湯[49],或黃芪、白術(shù)、大棗藥茶[47]調(diào)理體質(zhì)偏頗以減少泄瀉的發(fā)生.《素問·評(píng)熱病論》[9]中云:“邪之所湊,其氣必虛.”氣虛質(zhì)者體表薄弱,易致寒濕之邪乘虛而入,寒濕之邪侵及腸胃則形成的寒濕泄瀉.

3.4.3 陽虛質(zhì):陽虛質(zhì)多由母體孕期多服寒涼之品,致胎兒先天陽氣不足,或后天長(zhǎng)期過服寒食,或久病傷陽,或老年陽虧等形成該體質(zhì).中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣有溫煦、推動(dòng)的作用,故陽虛質(zhì)多兼氣虛.脾陽不足,水谷不能正常腐熟,清濁混雜而下則發(fā)為泄瀉.現(xiàn)代研究亦表明陽虛質(zhì)機(jī)體多存在腸道菌群失衡[50,51]而致泄瀉發(fā)生.陽虛質(zhì)者發(fā)病多為寒證,或易從寒化,易形成泄瀉的脾陽虛證、脾腎陽虛證,常配伍溫陽之品,如附子、干姜等.平素可服用理中丸、附子理中丸[52],或桂枝、干姜、炙甘草藥茶[47]來調(diào)理泄瀉患者的陽虛體質(zhì)偏頗.

3.4.4 濕熱質(zhì):濕熱質(zhì)多由母體遺傳,或嗜食肥甘厚味、煎炸燒烤、嗜好煙酒使?jié)駸崽N(yùn)藏體內(nèi)而形成該體質(zhì).如《素問·奇病論》[9]曰:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿.”濕熱質(zhì)者易因病邪從化而促成泄瀉濕熱證的形成[53],?？膳湮榍鍩崂麧裰?如澤瀉、茯苓、豬苓、車前草等.平素可選用三仁湯[54],或菊花、赤小豆、決明子藥茶[47]來調(diào)理濕熱體質(zhì).

3.4.5 痰濕質(zhì):痰濕質(zhì)多因嗜食煙酒及肥甘厚膩,安逸過度,運(yùn)動(dòng)不足等形成該體質(zhì).膏梁厚味過多影響了脾的運(yùn)化功能,水谷精微物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化成精血,膏脂痰濁蓄積體內(nèi),則聚而為痰濕,塞于組織和皮下,日久則形成痰濕體質(zhì).如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》[9]云:“肥貴人,則高粱之疾也.”濕熱體質(zhì)即痰濕易從火化熱或見諸熱象者,寒濕即痰濕較易從寒化者.常配伍調(diào)理痰濕體質(zhì)的藥,如蒼術(shù)、白扁豆、茯苓、山藥、白芥子等[55].平素可服用平胃散、二陳湯,或陳皮、茯苓、薏苡仁藥茶[47]來調(diào)理體質(zhì)的偏頗.

4 結(jié)論

綜上可知,泄瀉的“同病異治”整體上體現(xiàn)了“同中求異”的辨證思想,反映了中醫(yī)治病原則性和靈活性統(tǒng)一的特點(diǎn),其思維過程可具體闡述為:對(duì)以“大便次數(shù)增加,糞質(zhì)稀溏”為主癥的疾病,分析其在發(fā)展過程中具體病因病機(jī)的差異,總結(jié)歸納為不同證型,從而采用不同的具體治法,選用體現(xiàn)對(duì)應(yīng)治法的方劑.泄瀉的“同病異治”提示醫(yī)者不能以“泄瀉”病的概念作為立法處方的基本點(diǎn),也不可“見瀉醫(yī)瀉”,而應(yīng)審癥求因,析因辨證,依證遣方,治病求本,注重泄瀉“病的人”,而不是“人的病”.