崔香 宋桂華

【摘?要】?通過(guò)《溫疫論》、《傷寒溫疫條辨》等經(jīng)典著作，學(xué)習(xí)先輩醫(yī)家對(duì)瘟疫病的發(fā)病致病因素及治法方藥的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，結(jié)合2019年新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的地理氣候、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，審證求因，闡述其病因病機(jī)及中醫(yī)分期分證論治方案與古代瘟疫病的相關(guān)性，以期對(duì)2019-nCOV的認(rèn)識(shí)及臨床診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】?2019-nCOV;中醫(yī);瘟疫病;辨證施治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R254.3?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）19-0005-03

“瘟疫”是指感受疫癘之氣造成的一時(shí)一地大流行的急性烈性傳染病。又名時(shí)行、天行時(shí)疫、疫癘”[1]。瘟疫為病， 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載， 《素問(wèn)·刺法論》云：”五疫之至， 皆相染易， 無(wú)問(wèn)大小， 病狀相似?！彼?、唐、宋、元?dú)v代醫(yī)家所著的醫(yī)著中，對(duì)瘟疫病都有相應(yīng)的論述，直至明清時(shí)期，通過(guò)歷代賢輩們的探索總結(jié)，在瘟疫病的理法方藥方面有了很大突破和創(chuàng)新，形成了較系統(tǒng)、完整的學(xué)說(shuō)。近年來(lái)發(fā)生的SARS、甲流、埃博拉以及近期發(fā)生的新型冠狀病毒—2019-nCOV等傳染性疾病都屬于瘟疫范疇。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第五版）》（下稱(chēng)《方案》）[2]，2019-nCOV常見(jiàn)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，重癥病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。文章以中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普為數(shù)據(jù)源， 分別以“溫疫”、“時(shí)疫”、“疫病辨證”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，挖掘和整理歷代醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)中藥治療瘟疫病的理法方藥， 對(duì)2019新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的病因、病性、病位以及辨證分型進(jìn)行闡述，為認(rèn)識(shí)該病及臨床診治提供借鑒。

1?關(guān)于瘟疫病與2019-nCOV的發(fā)病

1.1?病因病源之議?《陰陽(yáng)大論》曰：“春氣溫和， 夏氣暑熱， 秋氣清涼， 冬氣冷冽， 此四時(shí)之正氣也?！薄稖匾哒摗吩唬骸皽匾咧疄椴?，非風(fēng)、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”這里的異氣便是指一種雜氣，而瘟疫為病的還不是一般的雜氣所為，它是一種可稱(chēng)為“癘氣”的傳染性強(qiáng)且為病又重的異常雜氣。古人云：“天地陰陽(yáng)交錯(cuò)， 時(shí)序失和， 別有一種戾氣，犯人甚烈，或由一人以及一家， 或由一家以達(dá)一鄉(xiāng)，則不得謂之時(shí)氣， 乃瘟疫也。中醫(yī)先輩們很早就認(rèn)識(shí)到，瘟疫疾病的流行是一定時(shí)間、空間內(nèi)諸多因素綜合作用的結(jié)果。2019新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生亦是如此。

一是地域因素。2019-nCOV主要來(lái)源為我國(guó)江南之地湖北武漢。武漢地處江漢平原東部，江河縱橫，水域面積較大，南方地域氣候特點(diǎn)偏潮濕，濕氣重濁纏綿，空氣流通差。二是時(shí)令因素。發(fā)于冬季，寒涼之氣重、武漢此時(shí)間節(jié)點(diǎn)又連綿陰雨霧天氣（2019.12.7-2020.1.20），濕氣較重，則奠定了該病發(fā)生的自然基礎(chǔ)。三是飲食文化因素。南方人平素飲食偏嗜甜食及肉類(lèi)，故體質(zhì)多數(shù)偏痰濕者居多。綜合以上三點(diǎn)因素，《傷寒論·傷寒例》中云：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖，而復(fù)大寒，夏時(shí)應(yīng)熱，而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼，而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫，此非其時(shí)，而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病，多相似者，此則時(shí)行之氣也”[3]。非其時(shí)而有其氣，是指該特別冷的時(shí)候反倒不冷，該下雪的時(shí)候反而下雨，是發(fā)生瘟疫的相關(guān)條件。再加之飲食文化的因素，2019-nCOV是在一種特殊的地理、人文環(huán)境和氣候、物候下形成的。一般醫(yī)家都將瘟疫類(lèi)疾病歸屬溫?zé)峒膊》懂牐?019新型冠狀病毒感染的肺炎是一種新發(fā)現(xiàn)的急性傳染病，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)未有記載，但從上述發(fā)病原因及其具有烈性傳染性和主要臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉，甚或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀來(lái)分析，按中醫(yī)的屬性歸類(lèi)于瘟疫病 “寒濕疫”、“濕毒疫”的范疇[4]。

1.2?瘟疫病的傳播流行之談?吳又可于《瘟疫論》中曰“邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”，他認(rèn)為“此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即發(fā)，邪從口鼻而入”。即健康者可因吸收了空氣中的癘氣而發(fā)病，此為”天受”， 又或直接與疫病患者接觸而發(fā)病，此為”傳染”，故疾病傳播媒介為空氣和人。2019-nCOV發(fā)病以來(lái)，醫(yī)療專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)戴口罩、勤洗手等防護(hù)措施的必要性，亦是因?yàn)榇舜涡滦凸跔畈《靖腥镜姆窝渍强梢酝ㄟ^(guò)空氣、飛沫及接觸感染者而傳播，這與古代瘟疫病的流行特性是十分吻合的。古人云：“溫病若發(fā)于冬季，病勢(shì)極險(xiǎn)。因溫為木氣疏泄的本氣，春溫為木氣疏泄的正病。冬季寒水封藏不密，木氣拔根，故冬溫人死最多”?？v觀武漢入冬以來(lái)天氣特點(diǎn)，不難看出今年屬暖冬，應(yīng)寒不寒而反熱，又連續(xù)數(shù)天陰雨纏綿，致疫邪留戀?！稖匾哒摗ぴ　吩唬骸耙哒?，感天地之癘氣，在歲運(yùn)有多寡，在方隅有厚薄， 在四時(shí)有盛衰”。即闡述了氣候季節(jié)、地域環(huán)境與瘟疫病的傳播、流行有著密切的關(guān)系。

1.3?瘟疫發(fā)病病機(jī)之析?關(guān)于古代瘟疫之病，吳鞠通云：“溫病有口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”，溫邪疫毒經(jīng)口鼻皮毛而入，內(nèi)合于肺，肺為驕臟，不耐寒熱，亦受邪毒之氣侵襲。葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺”，故可見(jiàn)，疫毒致病，病位首當(dāng)其沖為肺，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)2019-nCOV患者多有肺部CT顯示磨玻璃影、浸潤(rùn)影等影像學(xué)改變一致。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中認(rèn)為，“發(fā)熱頭痛，身痛而渴，為熱之輕者……如發(fā)熱氣噴如火，目赤舌黃，譫語(yǔ)喘息，為熱之重者……如發(fā)熱厥逆，舌見(jiàn)黑苔，則熱之極矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為瘟病疫毒邪氣熾盛，止邪相搏則發(fā)熱。若濕熱疫毒之邪困厄郁阻中上二焦，脾不得健運(yùn)水液，肺不能宣發(fā)肅降津液，水濕痰飲內(nèi)閉于肺，不能外達(dá)則現(xiàn)干咳，甚則氣喘，胸痞。而此次新型冠狀病毒感染肺炎主要以感受濕毒之邪致病，病位亦在肺，以“濕、毒、瘀、閉”為基本病機(jī)特點(diǎn)，病理核心為“濕毒”。體現(xiàn)于癥狀上可見(jiàn)其雖發(fā)熱，但大都以低熱為主，濕邪重濁粘滯，致身熱不揚(yáng)。瘟疫之邪由口鼻而入，首犯肺系，肺主氣，司呼吸，濕邪阻遏氣機(jī)，則可見(jiàn)氣短、乏力等癥狀，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽，《景岳全書(shū)·咳嗽篇》曰：“咳證雖多，無(wú)非肺病。”濕熱邪疫毒阻遏肺衛(wèi)則干咳，重則見(jiàn)氣喘、胸痞（呼吸困難、呼吸急促）這一癥狀與古代瘟疫病的表現(xiàn)有暗合之處。濕困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，濕毒化熱、陽(yáng)明腑實(shí)，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[4]。

2?關(guān)于瘟疫與2019-nCOV的證治

2.1?治疫原則?瘟疫病的治療觀念和治法方藥經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及理論探索中，在審證求因、辨證論治的原則下，形成了較完整的體系。①瘟疫治療以驅(qū)邪為第一要義。吳又可在《瘟疫論》中認(rèn)為“邪不去則病不廖，遷延日久，愈沉愈伏”，又曰：“邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆……早拔去病根為要耳”，強(qiáng)調(diào)疫邪是疫病之本，且需盡早驅(qū)除之。王玉光等[4]中醫(yī)專(zhuān)家總結(jié)2019新冠狀病毒感染的肺炎以濕毒疫邪為主要病因，早期宜重點(diǎn)祛除濕邪，芳香化穢，透表散邪，防止?jié)裥盎療?，傳變他臟。②瘟疫治療要急證急攻。瘟疫病本身為一種急性烈性傳染病，不乏有起病急驟，邪毒熾盛、傳變急速，或未及時(shí)防治病情兇險(xiǎn)，進(jìn)入危重期的。吳師曰：“此一日之間而有三變，數(shù)日之法，一日行之，因其毒甚，傳變易速，用藥不得不緊?！惫蚀藭r(shí)切不可默守一日一劑之常規(guī)。這對(duì)存在有呼吸衰竭、甚至休克狀態(tài)的新冠肺炎危重癥者的治療有一定指導(dǎo)意義，此時(shí)在用藥治療上即視疫情深入及病情傳變情況制定治療方案，可一日數(shù)劑，多劑型、多途徑，中西醫(yī)結(jié)合措施給藥治療。

2.2?辨證分型治疫?中醫(yī)中藥治療疫病，在疾病早期即可根據(jù)癥狀、舌苔脈象進(jìn)行辨證施治，不跟西醫(yī)一般，需查明病原體后方可有效給藥。此次爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，中醫(yī)專(zhuān)家們四診合參將其分為四期論治，即初期（寒濕郁肺證）、中期（疫毒閉肺證）、極其（內(nèi)閉外脫證）、恢復(fù)期（肺脾氣虛證）[4-5]。

中醫(yī)認(rèn)為在疫病早期階段，或因風(fēng)寒熱濕等邪氣侵犯人體，正邪相搏、衛(wèi)陽(yáng)被遏、熱邪亢盛、肺熱壅盛等病機(jī)，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，按中醫(yī)證型劃分，發(fā)熱有惡寒發(fā)熱、壯熱、往來(lái)寒熱等區(qū)別?！按诵安辉诒?，汗之徒傷表氣，熱亦不減;又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣”，吳又可認(rèn)為此疫邪郁伏膜原，遣方用藥應(yīng)直達(dá)病所、疏達(dá)膜原，創(chuàng)立治療瘟疫初期邪伏膜原的主方—達(dá)原飲（檳榔、草果、厚樸、知母、白芍、黃芩、甘草），其中檳榔、草果、厚樸為主藥，開(kāi)達(dá)膜原，辟穢化濁;知母滋陰清熱;芍藥和血斂陰;黃芩清熱;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可使穢濁得化，熱毒得清，陰液得復(fù)，病邪得解，故被推為治療瘟疫初起，或瘧疾邪伏膜原的首要方劑，對(duì)后世影響頗大。瘟疫致病，病在中期即熱邪入里， 以陽(yáng)明氣分熱盛， 中焦?jié)穸簦?熱結(jié)胃腸， 肺與大腸相表里，肺氣不宣與腑實(shí)不降形成惡性循環(huán)，陽(yáng)明腑實(shí)，邪有所依，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)、心包，故此階段易出現(xiàn)高熱、呼吸困難、喘憋甚或咳血等險(xiǎn)癥。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》一書(shū)中列治疫15方，其中“輕則清之”8方、“重則瀉之”6方，而以升降散（僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃）為總方辛涼宣泄、升清降濁。本方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導(dǎo)，六法俱備。僵蠶能勝風(fēng)祛濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，故逆濁結(jié)滯之痰。蟬蛻能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒。姜黃驅(qū)邪伐惡，行氣散郁。大黃上下通行。酒引之使上行，蜜潤(rùn)之使下導(dǎo)。本方有升有降，可使陽(yáng)升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清，因此得名升降散。濕邪致病的瘟疫類(lèi)疾病，如若早期未得到有效防治，則易濕毒入里化熱，毒損肺絡(luò)，再由肺逆?zhèn)魑改c之腑，胸腹灼熱，邪熱內(nèi)閉，即轉(zhuǎn)化為內(nèi)閉外脫的極期（危重期），古人認(rèn)為此時(shí)宜開(kāi)閉固脫、解毒救逆，以四逆湯主之。吳鞠通在《溫病條辨》里使用的有“救急癥于即時(shí)、挽垂危于頃刻”美稱(chēng)的溫病三寶（安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹）。吳又可認(rèn)為疫病暴解之后，余焰尚在，陰血未復(fù)，故在后期宜清解余邪、扶正養(yǎng)陰，予諸養(yǎng)榮湯加減應(yīng)用。

3?小結(jié)

瘟疫病大都以熱證居多，故歷代醫(yī)家用來(lái)治療瘟疫的經(jīng)典方劑中亦常采用清熱藥治之，據(jù)有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)古方治療瘟疫病，其中清熱藥占總用藥頻次24.67%[6]。而此次新冠肺炎疫情是以濕邪為主，濕毒是其病機(jī)核心，遣方用藥避穢化濁、清利濕毒疫邪、宣暢氣機(jī)。古代瘟疫類(lèi)疾病與現(xiàn)代傳染性疾病有相似的地方，亦有不同的方面，每一次疫情的爆發(fā)，都有其獨(dú)特病理因素及臨床特征存在，在治療中應(yīng)辨證借鑒古方。這次國(guó)內(nèi)運(yùn)用中醫(yī)中藥防治2019-nCOV中，許多專(zhuān)家和醫(yī)院大都是運(yùn)用我國(guó)古代防治瘟疫病的理法方藥來(lái)進(jìn)行施治，如《方案》中治療部分，列出專(zhuān)門(mén)的中醫(yī)治療，不僅可用于觀察期，也可用于臨床治療期的整個(gè)階段，每個(gè)階段都有相應(yīng)的推薦處方。如對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎早期寒濕郁肺證、中期疫毒閉肺證以及極其內(nèi)閉外脫證及恢復(fù)期肺脾氣虛型均分別給予達(dá)原飲、升降散、宣白承氣湯、溫病三寶以及五葉蘆根湯加減為主方，其分型治法組方都是古代瘟疫論思想的體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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[3]錢(qián)超塵.傷寒·金匱·溫病卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：333，334-335，12.

[4]王玉光，齊文升，馬家駒，等.新型冠狀病毒（2019-nCOV）肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探[J/OL].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html[BFQ][5]健康報(bào).健康報(bào)獨(dú)家專(zhuān)訪仝小林院士：中醫(yī)治療方案即將更新（附中醫(yī)預(yù)防處方）[EB/OL].（2020-01-26）[2020-02-13].https：//mp.weixin.qq.com/s/OSPjdLKu2Gjyxxh3-HfDdw.

[6]司富春. 古方治療溫疫病藥物分析[J]. 河南中醫(yī)，2003（6）：13-15.

（收稿日期：2020-05-06?編輯：程鵬飛）