王思瑩，張 瓊，許楚楚，吳海燕，黃 薇，劉 洋，肖 盟，呂艷麗

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 東城 100730；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193)

貓獲得性心包疾病的發(fā)病率很低，而發(fā)生心包疾病時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)就是心包積液，且多數(shù)與心肌病引起的充血性心力衰竭有關(guān)，感染和腫瘤等其他病因較少見。2019年7月，我院接診了1例幼貓感染性心包炎的病例，通過細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定確診為多殺性巴氏桿菌敗血亞種(Pasteurellamultocidasubsp.septica)感染，目前國內(nèi)尚未見此類病例報(bào)道。本病例的診治過程可為臨床獸醫(yī)提供參考，報(bào)告如下。

1 病例信息

美國短毛貓，2月齡，雌性，體重0.55 kg，未免疫驅(qū)蟲。購入后飼養(yǎng)5 d，飼喂幼貓商品糧，排便和排尿正常。就診前1 天發(fā)現(xiàn)食欲下降和精神不佳。

2 檢查

2.1 體格檢查 精神沉郁，呼吸急促，心音聽診不清，水合狀態(tài)尚可，口腔黏膜淡粉。主要鑒別診斷包括呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、膈疝、胸腔積液、心包積液等。

2.2 血常規(guī)及血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢查 血常規(guī)結(jié)果見表1，提示輕度非再生性貧血，白細(xì)胞增多；血清淀粉樣蛋白A升高，為83.02 mg/dL(參考范圍：0～2 mg/dL)，提示存在炎癥反應(yīng)。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查 胸部X線檢查結(jié)果如圖1，可見心影輪廓增大，提示與全心增大、膈心包疝或心包積液等相關(guān)。心臟超聲檢查，心包內(nèi)可見無回聲液性暗區(qū)，提示心包積液。超聲引導(dǎo)下穿刺取樣3 mL，圖2為取樣后的心臟超聲圖。

圖1 胸部腹背位X線片

圖2 心臟超聲檢查

2.4 心包積液檢查和貓冠狀病毒(FCoV)RT-PCR檢查 超聲引導(dǎo)下穿刺抽取的心包積液呈淺黃色且渾濁，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)為352.92×109個(gè)/L，總蛋白含量為4.0 g/dL，黏蛋白定性試驗(yàn)為陽性；鏡檢可見大量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞，可見大量桿菌，且存在中性粒細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。FCoV RT-PCR結(jié)果為陰性。

2.5 心包積液細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定 取心包積液按照四分區(qū)劃線法接種在5%綿羊血瓊脂和麥康凱瓊脂上，于37 ℃需氧條件下培養(yǎng)24 h。血瓊脂培養(yǎng)基上可見大量單一的、灰白色、圓形的細(xì)菌菌落，直徑0.5～1.0 mm、表面光滑濕潤、邊緣規(guī)則、不溶血，有特殊的甜味；麥康凱瓊脂培養(yǎng)基未見細(xì)菌生長。將細(xì)菌革蘭染色，鏡檢顯示為革蘭陰性球桿菌，初步判定為巴氏桿菌屬細(xì)菌。

將分離菌株送至北京協(xié)和醫(yī)院微生物專業(yè)組，進(jìn)行基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法(MALDI-TOF-MS)鑒定，結(jié)果為多殺性巴氏桿菌(Pasteurellamultocida)。

將分離菌株送至北京睿博興科生物技術(shù)有限公司進(jìn)行16S rRNA基因測序，得到大小約為1 500 bp的基因序列，進(jìn)行在線BLAST比對，結(jié)果提示該細(xì)菌為多殺性巴氏桿菌。采用MEGA Version 4軟件進(jìn)行同源性分析，如圖3所示，本分離株與貓?jiān)捶蛛x株AF294411(Pasteurellamultocidasubsp.septicastrain CCUG 17977)的同源性高達(dá)100%，故該分離菌鑒定為多殺巴氏桿菌敗血亞種。

圖3 16S rRNA同源性分析

綜合上述細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌質(zhì)譜鑒定及16S rRNA序列分析結(jié)果提示，分離菌株為多殺性巴氏桿菌敗血亞種。

2.6 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)公布的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。結(jié)果顯示，分離菌株對阿莫西林克拉維酸、恩諾沙星、多西環(huán)素、氟苯尼考和頭孢喹肟等多種獸醫(yī)臨床常用抗生素敏感。

3 診斷

根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查和細(xì)菌分離鑒定結(jié)果，該病例綜合診斷為多殺巴氏桿菌敗血亞種感染引起的心包炎。

4 治療

就診當(dāng)日確定存在心包積液后立即進(jìn)行B超引導(dǎo)下穿刺抽取積液，降低了心包內(nèi)壓，呼吸困難等癥狀立即得以緩解。同時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：速諾(阿莫西林克拉維酸)0.2 mL/(kg·bw)，皮下注射，1次/d，連用3 d。復(fù)查時(shí)飲食欲逐漸恢復(fù)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，改用速諾片25 mg/(kg·bw)，口服，每12小時(shí)用藥1次，連用5周。

5 轉(zhuǎn)歸

治療3 d后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)且無呼吸困難等癥狀，1周后完全恢復(fù)飲食欲，3周后胸腔超聲復(fù)查未見明顯心包積液，6個(gè)月后回訪，患貓飲食欲及精神狀態(tài)良好，未見復(fù)發(fā)跡象。

6 討論

心包起到固定心臟、為鄰近組織的感染或炎癥提供屏障的作用，正常情況下，心包腔內(nèi)僅有極少量液體起潤滑的作用。發(fā)生心包疾病時(shí)，最常見的臨床異常就是心包積液，但常見于犬，貓發(fā)生獲得性心包疾病且出現(xiàn)明顯臨床癥狀的情況并不多見[1]?？焖倩虼罅糠e液會(huì)導(dǎo)致心包內(nèi)壓升高，肺和氣管壓迫會(huì)影響通氣和引起咳嗽，累及食管時(shí)可引起吞咽困難和反流。本病例為1只年僅2月齡的幼貓，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸急促和心音聽診不清，主要的鑒別診斷為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、膈疝、胸腔積液、心包積液等。血常規(guī)檢查顯示輕度貧血及白細(xì)胞增多癥，檢測SAA確認(rèn)炎癥反應(yīng)的程度，結(jié)果顯示存在嚴(yán)重炎癥。為進(jìn)一步排查心音不清的原因，進(jìn)行胸部X線及心臟超聲檢查，結(jié)果顯示患貓存在心包積液，呼吸急迫癥狀在抽出積液后立刻減輕，表明本病例發(fā)病的直接原因是心包積液導(dǎo)致的壓迫。心包積液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌并進(jìn)行分離鑒定和藥敏試驗(yàn)，為制定個(gè)性化治療方案提供了依據(jù)。一項(xiàng)回顧性研究顯示[2]，貓心包積液最常見的原發(fā)病因是充血性心力衰竭，約占全部病例的75%，但未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染病例；而另一項(xiàng)回顧性研究[3]發(fā)現(xiàn)，貓傳染性腹膜炎(FIP)與心包疾病相關(guān)性較大。為此，本病例在鏡檢發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)吞噬細(xì)菌的情況下同時(shí)進(jìn)行了FCoV RT-PCR檢查，排除了FIP。根據(jù)細(xì)菌分離鑒定結(jié)果和藥敏試驗(yàn)及抗生素治療結(jié)果，本病例最終診斷為多殺性巴氏桿菌感染性心包炎。兼性厭氧的巴氏桿菌屬細(xì)菌是動(dòng)物口腔和上呼吸道的共生菌，其中多數(shù)為條件致病菌，可侵入免疫力低下的動(dòng)物導(dǎo)致內(nèi)源性感染，也可通過直接接觸或氣溶膠等方式導(dǎo)致外源性感染，共生菌和致病性菌株之間是否存在固有差異尚不可知。有報(bào)道顯示，多殺巴氏桿菌是從臨床健康的貓上分離出的最常見的細(xì)菌[4]。

感染性心包炎的發(fā)病機(jī)制包括異物移行、局部感染的擴(kuò)散、血源性感染、心內(nèi)膜炎、穿透性創(chuàng)傷或手術(shù)等，一般情況下很難通過臨床檢查確定感染途徑。犬的細(xì)菌性心包積液多與異物移行(如草芒)、胸部外傷等外源性病因相關(guān)，但確切的原發(fā)病因僅能夠通過病史調(diào)查進(jìn)行推測[6]。國外關(guān)于貓感染性心包積液的病例報(bào)道罕見，有2例通過病史資料及感染菌種推斷感染途徑的病例報(bào)道，1例為牙科手術(shù)后出現(xiàn)消化性鏈球菌(Peptostreptococcus)感染[5]，引起菌血癥并繼發(fā)細(xì)菌性心包炎，患貓4歲齡，使用阿莫西林克拉維酸鉀治療約3周，并在抗菌治療結(jié)束后6周痊愈；另1例為子宮蓄膿并發(fā)大腸桿菌(Escherichiacoli)性心包炎[7]，患貓6歲齡，在心包切除術(shù)結(jié)合恩諾沙星和甲硝唑抗菌治療4周后痊愈。此外，從1只4歲齡的感染性心包炎患貓的心包積液中分離出多殺性巴氏桿菌及多種專性厭氧菌[8]，在抗菌治療4周后痊愈，由于厭氧菌的存在，該病例的感染原因被推測與外源性感染相關(guān)，但未對其他感染途徑(如口腔、呼吸道等)進(jìn)行系統(tǒng)性排查。本病例中，雖然最終通過細(xì)菌鑒定確定了病原菌種類，但由于未及時(shí)進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，無法得知是否存在其他專性厭氧菌混合感染，通過病史調(diào)查得知患貓為單貓家庭、無手術(shù)史、無外傷、短期內(nèi)多次更換住所，因此不排除是免疫力低下導(dǎo)致的內(nèi)源性感染。結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，后續(xù)僅使用廣譜抗生素阿莫西林克拉維酸鉀治療，5周后患貓痊愈，回訪顯示6個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

雖然從現(xiàn)有的病例資料可推測積極地抗菌治療可取得較好的效果，但感染性心包炎預(yù)后仍需謹(jǐn)慎，懷疑存在異物或反復(fù)心包穿刺仍無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮采用外科手段，如留置心包導(dǎo)管、手術(shù)清創(chuàng)等。即使成功地控制了感染，繼發(fā)心包纖維化和增厚時(shí)也可導(dǎo)致縮窄性心包疾病從而引起死亡，對于特定病例的治療仍要考慮感染程度、是否為局部感染、病原菌種類和并發(fā)癥等多種因素，且治愈后有復(fù)發(fā)的可能，需持續(xù)評估治療效果并定期監(jiān)測心臟功能。