楊輝紅，黃暉，壽康全，朱丹，張艷，劉剛，李楚鳳

(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，國藥葛洲壩中心醫(yī)院：1檢驗(yàn)科，2骨外科，4內(nèi)分泌科，宜昌 443002；3三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院骨外科，宜昌 443003)

在糖尿病足形成的三大病理(缺血、神經(jīng)病變和感染)中，感染被認(rèn)為是最重要的環(huán)節(jié)。通常，輕度的局灶性淺表潰瘍是由革蘭陽性需氧球菌(如金黃色葡萄球菌或鏈球菌)引起；而深部潰瘍則由多種細(xì)菌混合感染所致，病原菌除了革蘭陽性球菌外，還包括革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形桿菌和銅綠假單孢菌等)和厭氧菌(脆弱類桿菌和消化鏈球菌)等[1]。臨床上，由于創(chuàng)面感染無法控制，最終導(dǎo)致截肢的病例屢見不鮮(約90%的糖尿病性截肢與感染相關(guān)[2])，給患者帶來了巨大的身心痛苦和負(fù)擔(dān)。由此，控制感染在糖尿病足患者的治療中至關(guān)重要，而早期準(zhǔn)確分離并確定致病菌對感染控制非常重要，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師精準(zhǔn)使用敏感抗生素，從而降低中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高臨床治療效果。

我院于2017年4月收治1例糖尿病足合并感染患者，創(chuàng)面組織培養(yǎng)顯示B群鏈球菌合并二路普雷沃菌、厭氧消化鏈球菌、解乳厭氧球菌感染。據(jù)筆者查閱，目前尚未見糖尿病足合并二路普雷沃菌和解乳厭氧球菌混合病菌感染的病例報道，現(xiàn)將該病例診治過程報道如下，以引起臨床及病理、檢驗(yàn)醫(yī)師對該類致病菌的重視。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，因“左足破潰滲液10 d，左下肢腫脹4 d”于2017年4月18日入住我院。入院查體：體溫38.7℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左足底見兩處破潰，創(chuàng)面大小約5 cm×7 cm，周圍軟組織紅腫，皮下有捻發(fā)感，伴有惡臭，足背動脈搏動未觸及，腘動脈未觸及，足背皮溫稍高，各足趾運(yùn)動欠佳。既往史：有糖尿病史10年余，甘精胰島素30 U皮下注射1次/d，未規(guī)律治療。入院后完善輔助檢查：血糖19 mmol/L，白細(xì)胞19.63×109/L，中性粒細(xì)胞93.8%，淋巴細(xì)胞2.0%，紅細(xì)胞3.48×1012/L，血紅蛋白109 g/L。血清總蛋白48.3 g/L，白蛋白22.8 g/L，血清尿素氮7.49 mmol/L，肌酐136 μmol/L。尿酮體3+，蛋白質(zhì)2+，紅細(xì)胞12個/μl，顆粒管型1～2個/μl。C-反應(yīng)蛋白87.2 mg/L, 降鈣素原25 ng/ml，紅細(xì)胞沉降率56 mm/h。下肢血管彩色超聲顯示深靜脈通暢；動脈硬化、見多個斑塊，未見明顯閉塞。左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。

入院診斷(1)2型糖尿?。?2)糖尿病足Wagner分級為5級。

治療經(jīng)過入院后行急診手術(shù)切開引流減壓，創(chuàng)面以負(fù)壓封閉引流材料覆蓋并取組織送細(xì)菌培養(yǎng)。使用頭孢西丁鈉2.0 g靜脈滴注，2次/d。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示B群鏈球菌、二路普雷沃菌、厭氧消化鏈球菌、解乳厭氧球菌感染。根據(jù)該次細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，加用亞胺培南0.5 g，1次/6 h；克林霉素0.6 g，1次/d。4月21日下午，第二次手術(shù)，切開引流減壓并再次留取組織送檢，其后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示B群鏈球菌被有效清除，但其他3種厭氧菌仍可見。經(jīng)治療后患者體溫下降，白細(xì)胞15.68×109/L，血清總蛋白58.2 g/L，白蛋白29.1 g/L。傷口換藥時見左小腿、左足深筋膜、肌肉壞死，足趾血供差。傷口部位可見明顯分界，考慮患肢血供不良，預(yù)后極差，感染有擴(kuò)散入血導(dǎo)致敗血癥的可能，遂充分與患者及患者家屬溝通后于4月26日行左大腿中下段截肢術(shù)。術(shù)后復(fù)查：血清總蛋白65.9 g/L,白蛋白34.8 g/L，血白細(xì)胞5.69×109/L；C-反應(yīng)蛋白41.5 mg/L，降鈣素原0.37 ng/ml,紅細(xì)胞沉降率10 mm/h?；颊咔闆r穩(wěn)定后，予以出院。最終出院診斷：2型糖尿??；糖尿病足Wagner分級5級壞疽形成。

2 討 論

臨床上，深部感染或缺血性感染通常由多種致病菌感染引起，例如需氧革蘭陽性球菌、厭氧菌等[3]。Citron等[4]對427例中重度糖尿病足患者進(jìn)行潰瘍分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，50%的患者存在混合厭氧菌感染。在本例報道中，患者創(chuàng)面分離出一株需氧菌(B群鏈球菌)，同時合并3種厭氧菌(二路普雷沃菌、厭氧消化鏈球菌及解乳厭氧球菌)，與既往報道類似。厭氧消化鏈球菌能分解纖維素和醇解組織中的糖，產(chǎn)生氣體。如感染的肌肉表淺及皮下脂肪較薄時，皮膚可有水腫、蒼白甚至形成漿液性水泡，特別是厭氧、需氧菌混合感染時，局部可有捻發(fā)感。因此，分泌物涂片染色鏡檢有助于初步病原學(xué)診斷，如有大量革蘭陽性球菌則提示糖尿病足普通感染，而大量革蘭陽性粗大桿菌提示氣性壞疽[5]。當(dāng)患者免疫功能低下或者局部有創(chuàng)傷時可以引起齒齦、女性生殖道、腹腔或盆腔等感染二路普雷沃菌[6]，但有關(guān)此菌在皮膚軟組織中的感染在國內(nèi)尚未見公開報道。與之類似的是，目前臨床上關(guān)于糖尿病足患者創(chuàng)面組織分離出解乳厭氧球菌的病例也較少報道。Song等[7]在2例糖尿病足患者感染組織內(nèi)，分離出了解乳厭氧球菌，這與本研究結(jié)果是一致的。另外，患者兩次細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均培養(yǎng)出此3種厭氧菌，從而排除了氣性壞疽的可能，為臨床醫(yī)師的診斷提供了明確的依據(jù)。

《臨床微生物學(xué)手冊》一書提到，頭孢西丁和亞胺培南對3種厭氧菌應(yīng)有效；而對厭氧菌，碳青霉烯類是最強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺類藥物，其抗菌活性與克林霉素和甲硝唑相當(dāng)；普雷沃氏菌對碳青霉烯類、甲硝唑的敏感性是一致的，而消化鏈球菌屬則對碳青霉烯類、克林霉素、甲硝唑高度敏感[8]。然而，本例患者用藥效果不佳，我們考慮與糖尿病足特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致局部無法達(dá)到有效藥物濃度有關(guān)[1]，同時也與抗厭氧菌用藥時機(jī)較晚有關(guān)(入院時已有左足破潰滲液10 d，左下肢腫脹4 d)。由于足部每個筋膜室由完整的骨組織和肌肉、筋膜包裹，因此足深部感染在足背部的臨床表現(xiàn)并不明顯，也正是因?yàn)檫@個特點(diǎn)導(dǎo)致全身應(yīng)用抗生素的療效不佳。筆者建議，早期及時徹底清創(chuàng)，并獲取足夠范圍和深度的組織標(biāo)本，及時接種，仔細(xì)分離，方能獲得準(zhǔn)確的細(xì)菌學(xué)鑒定結(jié)果。目前臨床指南均強(qiáng)調(diào)取材方法、范圍及深淺的重要性，推薦進(jìn)行組織切除后活檢的方法[9]。同時，為獲得全面的微生物學(xué)證據(jù)，應(yīng)對每例患者行常規(guī)厭氧菌培養(yǎng)和涂片革蘭染色。通過對本病例的分析，我們認(rèn)識到糖尿病足發(fā)展的隱蔽性、進(jìn)展迅速性、以及外科醫(yī)師及早介入的重要性、創(chuàng)面組織培養(yǎng)厭氧菌的必要性。同時對微生物產(chǎn)氣引起捻發(fā)感有了較為正確的認(rèn)識，為今后類似病例的治療選擇指明了方向。我們希望通過本例報道能引起廣大糖尿病足患者及時就醫(yī)的意識，及臨床醫(yī)師和病理病原學(xué)工作者對糖尿病足創(chuàng)面組織厭氧菌培養(yǎng)的重視，以期減少如截肢等不必要的臨床負(fù)性治療結(jié)局。