洪東升 周俊 盧曉陽(yáng)

一、互聯(lián)網(wǎng)處方的價(jià)值和意義

近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)思維的不斷實(shí)踐，“互聯(lián)網(wǎng)+”這一概念為傳統(tǒng)行業(yè)帶來(lái)了新的生機(jī)。2018年4月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》中提出要健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系和完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系。但是，受限于傳統(tǒng)醫(yī)療的“望聞問(wèn)切”及現(xiàn)代醫(yī)療的“化驗(yàn)影像”，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作為一個(gè)新生事物，在起步階段的發(fā)展并不順利。而與此相對(duì)的，“互聯(lián)網(wǎng)處方”作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的衍生品，基于成熟的電子商務(wù)流通模式，則有可能通過(guò)藥品集中采購(gòu)（Group Purchasing Organizations，GPO），實(shí)現(xiàn)降低藥品價(jià)格，保障藥品供應(yīng)的終極目標(biāo)。

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2016》，2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用35378.9億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重達(dá)5.56%，與2009年比較，增長(zhǎng)101.7%。其中，政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出分別占29.9%、36.9%、33.2%。雖然政府持續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，多次主導(dǎo)藥品降價(jià)，但社會(huì)和個(gè)人的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)仍然較重，老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題依然沒(méi)有得到很好解決。2017年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，首次提及了“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”。2018年4月16日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行政策例行吹風(fēng)會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)介紹了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》有關(guān)情況。意見(jiàn)明確，“允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，一些常見(jiàn)病、慢性病可線上復(fù)診并開(kāi)具處方，線上問(wèn)診的行為規(guī)范、收費(fèi)、醫(yī)保支付等政策將配套支持。到2020年，二級(jí)以上醫(yī)院將普遍提供線上服務(wù)，更方便人們看病就醫(yī)”。隨著相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)處方的推廣已經(jīng)成為社會(huì)的熱點(diǎn)。“互聯(lián)網(wǎng)處方”的主要價(jià)值體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：1.對(duì)于患者，增強(qiáng)藥品信息的透明化，雙向交互，降低慢性病患者配藥的時(shí)間和人力成本;2.對(duì)于傳統(tǒng)線下藥店經(jīng)營(yíng)者，重新定義業(yè)務(wù)流程并提升效率，推動(dòng)企業(yè)跨越時(shí)空獲得新客戶(hù)，降低企業(yè)品牌傳播和營(yíng)銷(xiāo)成本;3.對(duì)于新進(jìn)入的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，可打破行業(yè)原先的壁壘，利用互聯(lián)網(wǎng)建立新的運(yùn)營(yíng)模式。由此可見(jiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)處方”基礎(chǔ)上的藥品供應(yīng)保障服務(wù)不僅是新時(shí)代發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要，也是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的有效方法，更是推進(jìn)醫(yī)療改革全面深化的技術(shù)保障。

二、互聯(lián)網(wǎng)處方的實(shí)施現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)處方背后是處方流轉(zhuǎn)的問(wèn)題。在醫(yī)改大背景下，醫(yī)藥分開(kāi)、零加成、藥占比等政策持續(xù)深入，處方能否順利流轉(zhuǎn)仍未可知，但至少呈現(xiàn)出進(jìn)一步的發(fā)展。通過(guò)實(shí)施處方流轉(zhuǎn)達(dá)到醫(yī)藥分開(kāi)，先是調(diào)動(dòng)患者的積極性，讓患者可以自主決定到哪里買(mǎi)藥;其次是通過(guò)醫(yī)保對(duì)接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在零售藥店或其他途徑的購(gòu)藥體驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院藥房形成實(shí)質(zhì)上的“分流”?；ヂ?lián)網(wǎng)處方的誕生與發(fā)展使得后者能夠成為現(xiàn)實(shí)。不過(guò)互聯(lián)網(wǎng)處方的推行一直是雷聲大雨點(diǎn)小，醫(yī)院擔(dān)心診療糾紛和利潤(rùn)外流，藥企擔(dān)心沖擊現(xiàn)有銷(xiāo)售模式，所以一直難有作為。

1. 國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)處方的推廣舉步維艱

一直以來(lái)，處方藥的開(kāi)具和流通都是衛(wèi)生藥監(jiān)部門(mén)管控的一個(gè)重點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)處方系統(tǒng)主要運(yùn)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，醫(yī)生開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)處方后，直接在區(qū)域網(wǎng)內(nèi)傳輸給本院的藥房，由本院藥師進(jìn)行審核和調(diào)配后，發(fā)放給患者并進(jìn)行用藥教育，整個(gè)過(guò)程形成相對(duì)封閉的藥品流通環(huán)路，較好保證了藥品質(zhì)量監(jiān)管和合理使用，保障了患者用藥安全。但根據(jù)2000年實(shí)行的《處方藥和非處方藥分類(lèi)管理辦法》（試行）規(guī)定，“處方藥必須憑職業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買(mǎi)和使用”，且處方量遵循“急三慢七，行動(dòng)不便兩周量”，對(duì)于慢性病和輕癥等患者來(lái)講，最多兩周就用完藥品，并且每次購(gòu)買(mǎi)都需到具有執(zhí)業(yè)資格的藥師處開(kāi)具處方，過(guò)程上比較繁瑣。為保證處方控制又減免患者繁瑣操作，真正意義上的“互聯(lián)網(wǎng)處方”應(yīng)運(yùn)而生。

但是，互聯(lián)網(wǎng)處方推廣起來(lái)并不那么容易。根據(jù)寶來(lái)通數(shù)據(jù)研究院出版的《2016年處方藥院外市場(chǎng)研究報(bào)告》表明，醫(yī)院作為處方藥銷(xiāo)售的主渠道，占據(jù) 80% 的市場(chǎng)份額（包括城市等級(jí)醫(yī)院與縣域醫(yī)院），2016 年城市等級(jí)醫(yī)院處方藥市場(chǎng)規(guī)模約 7600 億元，占比約為 61%，縣域等級(jí)醫(yī)院處方藥市場(chǎng)規(guī)模約 2500 億元，占比約為20%。相比之下，2016年藥店處方藥市場(chǎng)份額約為9.18%，且要倚靠院內(nèi)處方，對(duì)市場(chǎng)把控能力差。在這種歷史環(huán)境下，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)處方，引導(dǎo)處方外流不僅要打破固有流程，還需要改正患者的固有觀念和購(gòu)藥習(xí)慣。

2. 國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)處方應(yīng)用已有多項(xiàng)實(shí)例

互聯(lián)網(wǎng)處方在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)和醫(yī)藥零售企業(yè)之間的流動(dòng)早有先例。最早可追溯至2014年10月，全國(guó)首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院——廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院上線，患者通過(guò)安裝在連鎖藥店的網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)的視頻終端，可向在線專(zhuān)家求醫(yī)問(wèn)診。醫(yī)生根據(jù)患者的病情開(kāi)具處方，患者便可拿著打印出來(lái)的處方在藥店買(mǎi)藥。2015年10月，浙醫(yī)二院院長(zhǎng)王建安通過(guò)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院給在杭州家中的黃女士開(kāi)具處方，標(biāo)志著全國(guó)第一張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)處方的誕生。其具體操作流程是通過(guò)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)約醫(yī)生，接受視頻診療之后開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)處方，并由國(guó)藥進(jìn)行審方，審方完成之后再進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)處方的線下配送。自此，“互聯(lián)網(wǎng)處方”一詞也開(kāi)始流行開(kāi)來(lái)。2016年1月，武漢市中心醫(yī)院與阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院合作，患者在阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院預(yù)約問(wèn)診之后，開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)處方，并由九州通實(shí)現(xiàn)配送。2016年3月20日，上海市皮膚病醫(yī)院通過(guò)皮膚寶APP醫(yī)療平臺(tái)，為江蘇的一位患者開(kāi)具了互聯(lián)網(wǎng)處方。同時(shí)，上海市皮膚病醫(yī)院還與上海醫(yī)藥集團(tuán)上藥物流公司簽約，由后者負(fù)責(zé)其互聯(lián)網(wǎng)處方的藥品配送服務(wù)。同期，山東淄博市人民政府、京東集團(tuán)、新華制藥三方簽署合作協(xié)議，京東為淄博市衛(wèi)計(jì)委建設(shè)“淄博市醫(yī)療處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)”。淄博市公立試點(diǎn)醫(yī)院向處方流轉(zhuǎn)信息平臺(tái)提供處方，允許用戶(hù)使用互聯(lián)網(wǎng)處方平臺(tái)便捷方式向新華大藥店的藥房購(gòu)藥。同年3月，微醫(yī)依托烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資源，開(kāi)始布局“藥診店”項(xiàng)目，即在藥店布設(shè)遠(yuǎn)程問(wèn)診設(shè)備和相關(guān)接口，患者通過(guò)該系統(tǒng)在線問(wèn)診，開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)處方直接藥店拿藥。根據(jù)藥診店方面提供的數(shù)據(jù)，截至2017年6月份，藥診店已進(jìn)入1.8萬(wàn)家藥店，日均問(wèn)診量達(dá)到3.6萬(wàn)，累計(jì)接診量超過(guò)400萬(wàn)。2017年5月，騰訊、柳州市工人醫(yī)院、廣西柳州醫(yī)藥股份有限公司達(dá)成合作，柳州工人醫(yī)院上線“院外處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)，通過(guò)微信公眾號(hào)承接醫(yī)生開(kāi)具的互聯(lián)網(wǎng)處方，即可實(shí)現(xiàn)處方的院外購(gòu)藥。該系統(tǒng)首批覆蓋柳州醫(yī)藥集團(tuán)旗下八家藥店，今后患者在醫(yī)院看完病，可自由選擇在院內(nèi)取藥或到院外的定點(diǎn)藥店取藥。

因此，從目前各地的情況來(lái)看，零售藥店和第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是互聯(lián)網(wǎng)處方的執(zhí)行主體，第三方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以是醫(yī)院，也可以是移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或O2O平臺(tái)，這為移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)搶占傳統(tǒng)醫(yī)療市場(chǎng)打開(kāi)了政策上的窗口。

3. 多地已發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)處方試點(diǎn)相關(guān)政策

目前，由于在政策層面的不斷推動(dòng)和倡導(dǎo)之下，互聯(lián)網(wǎng)處方已開(kāi)始成為熱點(diǎn)話(huà)題，全國(guó)各省市推行的腳步也逐漸加快。2016年起部分省市陸續(xù)發(fā)布通知，大力開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)處方及共享服務(wù)。

雖然互聯(lián)網(wǎng)處方的推廣已經(jīng)成為社會(huì)熱點(diǎn)，國(guó)外也有比較成功的案例，但是它還需要在不斷的試錯(cuò)和糾錯(cuò)中才能走向成熟?；ヂ?lián)網(wǎng)處方合法化路徑幫助藥房徹底激活本身每日的自然流量處方銷(xiāo)售，同時(shí)，打破處方藥在零售渠道缺乏處方來(lái)源的瓶頸，患者在家附近藥房就可以直接進(jìn)行問(wèn)診與購(gòu)買(mǎi)處方藥，為藥房處方藥銷(xiāo)量擴(kuò)寬提供了通道，形成基于互聯(lián)網(wǎng)處方的處方藥零售第三市場(chǎng)。與此同時(shí)，藥店作為終端，如何從單純銷(xiāo)售藥物到移動(dòng)醫(yī)療線下入口的轉(zhuǎn)型升級(jí)，面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

三、互聯(lián)網(wǎng)處方運(yùn)行面臨的障礙問(wèn)題

近年來(lái)，不論是從課題研究還是業(yè)務(wù)實(shí)踐來(lái)說(shuō)，我國(guó)都在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥方面有了積極的探索。當(dāng)前對(duì)互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)的法規(guī)已不完全適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的趨勢(shì)，監(jiān)管部門(mén)需要進(jìn)行完善。此外，藥品的B2B業(yè)務(wù)要求交易雙方都有藥品經(jīng)營(yíng)許可證，國(guó)家對(duì)其監(jiān)管有一定的措施。而B(niǎo)2C業(yè)務(wù)存在兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是配送的問(wèn)題，一個(gè)是服務(wù)的問(wèn)題。具體而言包括：

1.涉及藥品互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營(yíng)主體資質(zhì)要求、經(jīng)營(yíng)品種、數(shù)據(jù)信息、物流配送、質(zhì)量追溯、投訴舉報(bào)的監(jiān)管系統(tǒng)和信息化建設(shè)尚不完善。

2.《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》《藥品廣告審查辦法》《藥品廣告審查發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)》等早期制定的法規(guī)，與《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理 辦法》（意見(jiàn)征集稿）等文件存在法規(guī)沖突和滯后。

3.一致性評(píng)價(jià)等行業(yè)變革，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的調(diào)整力度大。藥品監(jiān)管效率提升處于轉(zhuǎn)型建設(shè)期。

4.產(chǎn)業(yè)發(fā)展整體滯后，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體誠(chéng)信和行業(yè)自律嚴(yán)重不足 藥品生產(chǎn)領(lǐng)域整體上，尚處于質(zhì)量與療效證據(jù)鏈不完整、工藝重現(xiàn)性、數(shù)據(jù)完整性較差的階段，藥品存在質(zhì)量與療效風(fēng)險(xiǎn);藥品流通領(lǐng)域，參與主體過(guò)多，流通環(huán)節(jié)復(fù)雜，機(jī)會(huì)主義充斥。

（5）傳統(tǒng)醫(yī)藥市場(chǎng)的不規(guī)范波及網(wǎng)絡(luò)市場(chǎng)，信息不對(duì)稱(chēng)，加劇上述風(fēng)險(xiǎn)。

此外，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方向外部流轉(zhuǎn)的流程和標(biāo)準(zhǔn)是非常重要的一個(gè)問(wèn)題。在這個(gè)問(wèn)題之下，醫(yī)院的處方審核平臺(tái)，是不是有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，對(duì)后期國(guó)家的電商發(fā)展將會(huì)起到很大的作用。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營(yíng)涉及藥師的配備問(wèn)題，藥師的缺口以及它的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，也是一個(gè)政策研究上比較重要的一部分。

（洪東升，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院主管藥師;周俊，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任藥師;盧曉陽(yáng)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院主任藥師/責(zé)編 張棟）