胡毓秀/浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

病案是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)和科研的第一手材料，是我國檔案資源的重要組成部分。當(dāng)前我省檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)型深入推進(jìn)，應(yīng)當(dāng)做好電子病案規(guī)范化管理，特別要注重病案首頁管理。下面筆者結(jié)合工作實際，談?wù)勅绾渭訌?qiáng)電子病案規(guī)范化管理。

1 完善病案管理信息化平臺建設(shè)

病案管理信息化平臺是醫(yī)院管理病案數(shù)字化成果和電子病案的重要平臺。要完善病案管理信息化平臺建設(shè)，使之能夠充分匯集病案信息，形成病案大數(shù)據(jù)，為醫(yī)院推進(jìn)臨床診療、科研等工作提供數(shù)據(jù)支持。完善的病案管理信息化平臺應(yīng)當(dāng)包括住院系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)（手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、醫(yī)院HIS系統(tǒng)（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）、檢驗科LIS系統(tǒng)（實驗室信息系統(tǒng)）、病理診斷系統(tǒng)、處方系統(tǒng)等，各系統(tǒng)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)由電子病案系統(tǒng)進(jìn)行采集并歸檔，形成完整的電子病案。因此平臺應(yīng)當(dāng)開通相應(yīng)接口，與HIS系統(tǒng)、住院系統(tǒng)等無縫對接，使電子病案系統(tǒng)能及時采集、接收完整數(shù)據(jù)信息。

2 加強(qiáng)病案首頁信息管理

2.1 完善填報管理

病案首頁集結(jié)了病案中最為重要的醫(yī)療信息，包括患者的基本信息、診療信息、住院信息、費(fèi)用信息等。要做好首頁信息形成的質(zhì)量管理，需要病案編碼員、臨床醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)控員、住院處工作人員等通力合作。

首先，患者基本信息中有25個必填項，在患者辦理入院時，由住院處工作人員進(jìn)行核對并完成信息填寫，若未填全或填寫不正確，系統(tǒng)自動給出提示界面，如患者男性身份證號填寫成女性身份證號時，系統(tǒng)提示界面為“是否更改患者性別”，確定之后才能進(jìn)行下一項填寫。如因患者原因未能在辦理入院手續(xù)時完成信息填寫，入院72小時內(nèi)由主管護(hù)士或醫(yī)生再次收集。其次，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)診療信息的收集質(zhì)量，他們在患者醫(yī)療活動各個環(huán)節(jié)結(jié)束后填寫診療信息，其中有21個重要的診療信息設(shè)置為必填項，若未填全或錯誤，系統(tǒng)會自動給出提示界面，如患者性別為男性，醫(yī)生將手術(shù)治療項誤填成“子宮切除術(shù)”時，系統(tǒng)會提示此項手術(shù)治療不能針對男性患者，請醫(yī)生修改性別或手術(shù)內(nèi)容，糾錯后才能進(jìn)行下一項填寫。再次，住院信息中設(shè)置了28個必填項，由各個系統(tǒng)自動讀取并填寫，住院信息的質(zhì)量控制設(shè)置了邏輯校驗，若出現(xiàn)“入院日期≥出院日期”等情況，時間日期的邏輯校驗就會發(fā)出錯誤提示，經(jīng)人工核實確認(rèn)或修改，才能進(jìn)行下一項工作。

2.2 強(qiáng)化校驗功能

病案首頁填報完成后，平臺會發(fā)起審核功能，審核內(nèi)容包括病案首頁的完整性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性等，會重點(diǎn)審核診斷的正確性。病案首頁中的診斷均為醫(yī)生描述性診斷，病案編碼員根據(jù)《主要疾病診斷選擇原則》，審核首頁中的主要診斷是否符合標(biāo)準(zhǔn)，以及手術(shù)、介入手術(shù)與主診斷是否相符等。如主要診斷為“膽囊切除術(shù)”、但手術(shù)填寫為“乳房病損切除術(shù)”，對此編碼員有權(quán)對診斷進(jìn)行二次編碼。對修改的內(nèi)容，通過平臺向臨床醫(yī)生發(fā)出短信通知，告知其修改的內(nèi)容及原因，并確認(rèn)是否同意修改。最終平臺提示“已審核”。此外平臺還保留了修改痕跡、修改次數(shù)、修改權(quán)限、通知短信等相關(guān)信息并形成表格，方便對病案首頁質(zhì)量問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3 做好病案歸檔管理

電子病案于患者出院后3個工作日由平臺自動歸檔。自動歸檔后，平臺將電子病案轉(zhuǎn)換為PDF格式并顯示“已歸檔”。為了長期保存和存儲歸檔后的電子病案，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)通過服務(wù)器設(shè)置每晚自動備份，并以磁盤存儲。歸檔后的電子病案原則上不能修改，如確需修改，要經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部同意并授權(quán)，還要保留修改痕跡。建立電子病案質(zhì)量管理體系，對歸檔的電子病案實施全面質(zhì)量控制，保證其真實性、完整性、科學(xué)性。專職病案質(zhì)控員按要求對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，并按《浙江省住院病歷檢查評分表》進(jìn)行評分，每月至少形成一次質(zhì)量分析報告，對存在問題進(jìn)行反饋。醫(yī)院病案管理委員會組織專家每月進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果作為對科室考核的依據(jù)，對不合格病歷進(jìn)行公示，定期向全院公布電子病案質(zhì)量分析報告，保證電子病案的質(zhì)量。