周詩(shī)入 陳叢平 譚竹川 陳自力

（大竹縣人民醫(yī)院普外一科，四川 達(dá)州635104）

結(jié)腸癌（right colon cancer RCC）作為常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率達(dá)到惡性腫瘤的10～15%[1]。近幾年來隨著我國(guó)老年化社會(huì)的加快和飲食多樣性的增加，結(jié)腸癌的發(fā)病患者一直在不斷增多。給病人及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國(guó)開展已20 余年，手術(shù)技術(shù)漸趨成熟，淋巴結(jié)清掃和消化道重建術(shù)式已規(guī)范化。但選擇合適的手術(shù)入路對(duì)規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍，尋找正確解剖層面，減少并發(fā)癥仍具有重要意義[2]。本研究2015年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。對(duì)其術(shù)后的相關(guān)指標(biāo)和效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系屬系統(tǒng)性回顧研究 選擇2015 年01 月至2017 年12 月在我科收治的54 例右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)（1）24歲～84 歲患者。男性36 人，BMI 17.8～31.5kg/m2;女性18 人，BMI 16.8～32.5kg/m2。（2）患者腫瘤位于回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，并且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病理學(xué)術(shù)前證實(shí)為結(jié)腸腺癌。（3）排除合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）因腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔的急診手術(shù)。（2）術(shù)前行放化療的患者。（3）腫瘤巨大，與周圍組織器官?gòu)V泛浸潤(rùn)或包繞重要血管。根據(jù)AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）第7 版TNM 分期，術(shù)后病理分期I 期5 例，II 期32 例，III 期17 例。手術(shù)的實(shí)施均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。患者及家屬均知情同意并簽手術(shù)知情同意書。兩組患者基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 麻醉后取頭低腳高仰臥大字體位。取臍下緣5cm 橫切口1cm 為觀察孔，置入trocar 后建立氣腹，腹腔壓力設(shè)置12mmHg，腹腔鏡直視下分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右鎖骨中線肋緣下3cm、左下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左鎖骨中線肋緣下3cm 分明另取小切口置入trocar 為操作孔。置入腹腔鏡器械，探查腹腔后。（1）先沿腸系膜上靜脈打開后腹膜進(jìn)入右側(cè)Told 間隙，向上方、外側(cè)方、下方充分拓展右側(cè)Told 間隙，清掃血管前方的淋巴組織。顯露保護(hù)十二指腸、胰頭部、右側(cè)輸尿管及卵巢血管及結(jié)腸中血管。沿胃大彎血管弓外側(cè)游離胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)向右側(cè)游離胰十二指腸前筋膜、肝結(jié)腸韌帶及側(cè)腹膜。（2）再在末段回腸系膜部打開后腹膜進(jìn)入右側(cè)Told 間隙并與上方間隙相通，沿結(jié)腸旁溝向上游離右半結(jié)腸至十二指腸水平部。顯露胰頭前間隙。（3）最后中間入路在腸系膜上靜脈根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸，中結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)。處理Henle 干各束支。（3）最后取上腹正中切口5cm 逐層入腹，提出末端回腸及右半結(jié)腸標(biāo)本，裸化腸管后于距盲腸20cm 處切斷回腸，以胃腸吻合器行橫結(jié)腸回腸吻合。關(guān)閉橫結(jié)腸殘端和系膜，置入引流管，關(guān)腹。

1.2.2 對(duì)照組 采取開腹手術(shù)，取右側(cè)腹直肌切口。首先于回結(jié)腸血管下緣切開后腹膜進(jìn)入Toldt 間隙，并向上方、下方及外側(cè)方向充分拓展Toldt 間隙。保護(hù)十二指腸、胰頭部、右側(cè)輸尿管及生殖血管及結(jié)腸中血管。再末段回腸系膜部打開后腹膜進(jìn)入右側(cè)Told間隙并與上方間隙相通，繼續(xù)向上打開結(jié)腸外側(cè)后腹膜，充分松解肝結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)游離松解胃結(jié)腸韌帶。再在腸系膜上靜脈根部結(jié)扎切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸，中結(jié)腸血管并清掃淋巴結(jié)。給予切除腫瘤后常規(guī)吻合。關(guān)閉橫結(jié)腸殘端和系膜，置入引流管，關(guān)腹。

表1 患者基本資料的比較

表2 腹腔鏡中間尾側(cè)聯(lián)合入路治療右半結(jié)腸癌與開腹中間入路的術(shù)中術(shù)后情況、并發(fā)癥比較

1.3 圍手術(shù)期及術(shù)后化療

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，控制高血壓病，糖尿病等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前1 天給予流質(zhì)飲食，術(shù)前進(jìn)食6小時(shí)，術(shù)前2 小時(shí)給予10%葡萄糖250 毫升口服。術(shù)前30 分鐘給予靜脈滴注哌拉西林舒巴坦抗生素。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天給予少量飲水，拔除尿管。進(jìn)食后無腹部癥狀2～3 天開始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食3 天無不適拔除腹腔引流管，復(fù)查CT 后出院。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄觀察組和對(duì)照組的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)（1）術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃量。（2）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：肛門排便時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后主要并發(fā)癥例術(shù)（吻合口瘺，切口感染，肺部感染，雙下肢深靜脈血栓）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用s 描述。組間比較t 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料n(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P 值＜0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）觀察組與對(duì)照組相比較具有術(shù)中出血較少，淋巴結(jié)清掃更徹底（2）術(shù)后觀察組肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、拔腹腔引流管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，更符合ERAS 快速康復(fù)原則。（3）在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組和對(duì)照組均無吻合口瘺、下肢靜脈血栓的發(fā)生，2 種手術(shù)方法均可行。（4）對(duì)照組術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口感染3 例，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。（5）觀察組肺部感染多余對(duì)照組，可能與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)時(shí)間有關(guān)。見表2

3 討論

隨著外科手術(shù)的飛速發(fā)展，人們?nèi)找鎸?duì)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的手術(shù)方式日益追求。腹腔鏡手術(shù)視野廣，亮度好，可以和系膜血管、淋巴結(jié)完整的切除，患者住院時(shí)間短，恢復(fù)快[3]。越來越成為了右半結(jié)腸癌重要的微創(chuàng)方式。內(nèi)側(cè)入路即先處理血管的方法能夠達(dá)到更好的5 年生存率。術(shù)先切斷腫瘤的血液供應(yīng)再切除腫瘤，術(shù)后無瘤生存時(shí)間可延長(zhǎng)[4]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中間入路法就是以回結(jié)腸血管（ICA 與ICV）解剖投影為起步點(diǎn)，沿腸系膜上靜脈（SMV）為主線解剖管[5]。大大降低了腫瘤手術(shù)時(shí)沿結(jié)腸動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處。延長(zhǎng)了患者的無瘤生存率。腹腔鏡采用“多角度游離”腫瘤的方式，減輕手術(shù)難度。綜上，本研究表明，中間尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是可行的，安全有效的。較傳統(tǒng)開腹中間入路處理I- III 期的結(jié)腸腫瘤具有出血少，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，安全性較好，預(yù)后良好。