唐麗玲,張衛(wèi)

由于理論研究的欠缺，醫(yī)患共同體目前還沒有明確的概念，有研究者指出，醫(yī)患共同體是醫(yī)患雙方建立在共同解決疾患，通過重視患者心理及社會功能康復(fù)，醫(yī)患雙方行為受法律約束的醫(yī)患“指導(dǎo)互動型”或“共同參與型”醫(yī)療模式[1]。其以自然、社會、法律三個屬性為特征，主要包括健康利益共同體、情感共同體以及道德共同體[1-2]。由于醫(yī)學(xué)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)人文精神的缺乏、醫(yī)學(xué)德性的削弱以及醫(yī)患雙方利益協(xié)調(diào)制度的“失靈”,致使醫(yī)患共同體內(nèi)部失和[2-3]，醫(yī)患共同體面臨著危機(jī)。護(hù)士作為醫(yī)方的一部分，與患者接觸的時間最多，護(hù)患關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分，因此護(hù)患共同體也是醫(yī)患共同體的一部分。目前醫(yī)患共同體理論研究主要集中在醫(yī)患共同體的分離原因以及和諧醫(yī)患共同體重建[1-3]，實踐研究相對較缺乏，而護(hù)患共同體理論與實踐研究均不足，本研究將肺癌化療患者癥狀與護(hù)士工作倦怠、工作壓力、焦慮關(guān)系進(jìn)行分析，為護(hù)患共同體提供實踐證據(jù)支持，提高對護(hù)患共同體理論與實踐研究的關(guān)注，構(gòu)建和諧的護(hù)患共同體。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2019年2月至2020年1月在我院胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科住院的肺癌患者126例以及其責(zé)任護(hù)士96人為研究對象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌病理診斷明確；②年齡18～75歲；③正在接受化療且化療次數(shù)>3次；④無心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎萃鈪⒓颖狙芯?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②有溝通、理解障礙；③惡病質(zhì)、極度虛弱，無法完成調(diào)查。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：所調(diào)查患者的責(zé)任護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期家庭變故者；②處于生理期;③入職1年以下。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，問卷包括①一般資料問卷:患者資料包括年齡、性別、文化水平、工作狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、是否獨居；護(hù)士資料包括性別、年齡、職稱、工作時間、婚姻狀況。②安德森癥狀評估量表中文版(MDASI-C)：患者填寫。采用美國德克薩斯大學(xué)Anderson癌癥中心編制的普適性癌癥癥狀自評量表[4]。本研究采用其第一部分即對13個癌癥常見癥狀嚴(yán)重度的評估(疼痛、疲乏、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、胃口差、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木),各項均采用數(shù)字評分法，以0～10分計分，0分表示無癥狀，10分表示能想象到最嚴(yán)重癥狀。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.829。③修訂版肺癌特異性模塊：患者填寫。由Mendoza等[5]根據(jù)肺癌患者的癥狀特點制定，最初僅包括便秘、咳嗽以及咽喉疼痛3個癥狀。在該模塊的基礎(chǔ)上，張立力等[6]根據(jù)我國肺癌患者的癥狀特點對其進(jìn)行修訂，修訂后包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、便秘、體質(zhì)量下降6個項目，其計分方式與MDASI-C一致。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.755。④焦慮自評量表(SAS)：護(hù)士填寫。量表有20個描述焦慮感受的條目，每個項目采用4級評分，1表示沒有或很少時間有，2是小部分時間有，3是相當(dāng)多時間有，4是絕大部分或全部時間都有，其中15個條目正向評分，5個條目反向評分，總分80分，其標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[7]。⑤護(hù)士工作壓力量表：護(hù)士填寫。該量表由李小妹等[8]根據(jù)國外相關(guān)護(hù)理工作壓力源量表并結(jié)合中國國情編制，包括護(hù)理專業(yè)及工作方面的問題、時間分配及工作量問題、工作環(huán)境及儀器設(shè)備問題、患者護(hù)理方面的問題、管理及人際關(guān)系方面的問題5 個方面35 個條目，每個條目采用1～4級評分，總分140分，分?jǐn)?shù)越高，壓力越大。本研究中Cronbach′s α系數(shù)0.813。⑥工作倦怠量表(MBI-GS中文版)：護(hù)士填寫。該量表由李超平等[9]修訂,包括情緒衰竭、玩世不恭和成就感低落3個維度15個條目,每個條目采用 0(從來沒有)～ 6(總是)7級評分,3個維度的條目均分之和為總分，分?jǐn)?shù)越高，倦怠程度越重。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為 0.860?；颊哒{(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采用一對一、面對面的形式，用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，無記名的方式由患者自行填寫，當(dāng)患者無法完成時由調(diào)查者逐項陳述，根據(jù)患者回答幫助完成，平均填寫時間10 min，現(xiàn)場回收，對于其中的缺失項目及時補(bǔ)填，共發(fā)放問卷126份，回收有效問卷126份，有效回收率100%。護(hù)士調(diào)查問卷發(fā)放96份，回收有效問卷96份，有效回收率100%。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，計數(shù)資料采用率與構(gòu)成比描述, 單因素分析行獨立樣本t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共調(diào)查患者126例，其中男89例，女37例；年齡44～73(62.21±9.38)歲；家庭所在地農(nóng)村76例，城鎮(zhèn)50例；家庭人均月收入<1 000元47例，1 000～元65例，>3 000元14例；獨居11例，非獨居115例；在職12例，非在職114例；文化程度小學(xué)以下75例，中學(xué)/?？?6例，本科以上5人；新農(nóng)合醫(yī)保76例，職工醫(yī)保30例，居民醫(yī)保14例，其他6例。調(diào)查護(hù)士96人，男5人，女91人；年齡22～54(31.01±7.52)歲；護(hù)士35人，護(hù)師41人，主管護(hù)師以上20人；工作時間<5年38人，5～年31人，>10年27人；已婚58人，未婚38人。

2.2肺癌化療患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評分 癥狀得分“0”分為未出現(xiàn)該癥狀，≥1分者為出現(xiàn)該癥狀。肺癌化療患者癥狀總分為安德森癥狀評估量表與肺癌特異性模塊各條目之和，得分范圍0～110分，中位數(shù)與四分位數(shù)為32.33(17.00，42.00)分，癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度評分，見表1。

表1 肺癌化療患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評分(n=126)

2.3護(hù)士工作壓力、工作倦怠、焦慮狀況和不同癥狀負(fù)擔(dān)患者責(zé)任護(hù)士的評分比較 護(hù)士工作壓力得分82.74±14.88，工作倦怠6.31±2.83，焦慮36.90±10.49。肺癌化療患者癥狀得分總分的中位數(shù)為32分，將<32分作為低癥狀負(fù)擔(dān)組(53例)，32分以上為高癥狀負(fù)擔(dān)組(73例)，其責(zé)任護(hù)士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評分比較，見表2。

表2 不同癥狀負(fù)擔(dān)責(zé)任護(hù)士的工作壓力、工作倦怠及焦慮評分比較

2.4肺癌患者癥狀與護(hù)士工作壓力、工作倦怠、焦慮的相關(guān)分析 肺癌化療患者癥狀得分與護(hù)士工作倦怠、工作壓力、焦慮的相關(guān)系數(shù)為0.412、0.215、0.656，P<0.01、P<0.05、P<0.01。

3 討論

3.1護(hù)患間癥狀相互影響,存在著護(hù)患共同體 護(hù)患關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要組成部分,疾病康復(fù)是護(hù)患共同的目標(biāo),二者利益相關(guān),組成健康利益共同體。本研究通過護(hù)士負(fù)性情緒和患者癥狀間的影響的角度證實這種共同體的存在，使護(hù)患雙方認(rèn)識到彼此是一個共同體，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，不同癥狀嚴(yán)重度患者的責(zé)任護(hù)士的焦慮、工作倦怠評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)士的工作壓力、工作倦怠、焦慮與患者的癥狀嚴(yán)重度呈正相關(guān)，說明護(hù)患共同體的存在。鏡像神經(jīng)元理論認(rèn)為，人的大腦中存在著無數(shù)鏡像神經(jīng)元，當(dāng)人經(jīng)歷或者看到他人的某種情緒時，鏡像神經(jīng)元會被激活，會體驗到當(dāng)事人的情緒感受[10]。一方面，患者的癥狀也可影響護(hù)士的情緒，患者癥狀的加重會加大護(hù)理難度，增加護(hù)理風(fēng)險，加大工作量，護(hù)士承受的身體壓力及心理壓力也越大，從而加大護(hù)士的工作壓力，產(chǎn)生和加重工作倦怠感，使護(hù)士的焦慮感進(jìn)一步加重；另一方面，護(hù)士在工作中會形成工作壓力、工作倦怠以及焦慮[11]，這些負(fù)性情緒可能會通過鏡像神經(jīng)元在無形中影響到患者情緒，也就是情緒感染，從而加重患者的癥狀感受。由此可見，護(hù)患雙方相互依存，二者以共同體形式存在。

3.2做好癥狀管理,維護(hù)健康利益共同體 醫(yī)患健康利益共同體最初由時任衛(wèi)生部長陳竺[12]提出，認(rèn)為醫(yī)患間存在著利益共同體，“醫(yī)”和“患”不僅有著“戰(zhàn)勝病魔、早日康復(fù)”的共同目標(biāo)，而且戰(zhàn)勝疾病不僅需要醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù)，還要有患者戰(zhàn)勝疾病的信心以及積極配合。潘新麗[2]進(jìn)一步指出，這種利益共同體是健康利益共同體。健康利益共同體的維護(hù)需要醫(yī)護(hù)患三方共同參與，首先要醫(yī)生提高診療技術(shù)，能夠及時治愈或緩解疾病，根據(jù)疾病的輕重緩急，給患者及家屬提供可能的預(yù)期治療效果。護(hù)士在完成日常患者治療護(hù)理工作時還要做好患者住院期間的癥狀管理，最大程度地緩解患者因疾病及治療所帶來的癥狀困擾。有研究指出，癥狀往往相互伴發(fā)，協(xié)同發(fā)展，形成癥狀群，加重患者癥狀負(fù)擔(dān)，而癥狀群管理可提高癥狀管理效率，同時可改善患者多重癥狀，降低治療相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，有利于改善患者臨床結(jié)局及生活質(zhì)量，是癥狀管理的新視角[13-14]。患者作為護(hù)患共同體的組成部分和主要受益者，應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理，相信并且依從醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理選擇，只有護(hù)患一心，協(xié)同配合才能維護(hù)好護(hù)患共同體。

3.3給予人文關(guān)懷，建立情感共同體 護(hù)患共同體是健康共同體與情感共同體的有機(jī)結(jié)合，而目前情感共同體還沒有明確的概念。有研究者指出，醫(yī)患雙方應(yīng)具有內(nèi)在的情感凝聚力和相互團(tuán)結(jié)的力量，在交往中保持道德上的信任，對涉及生死的重大問題能形成共同的認(rèn)識和價值判斷[2]。護(hù)患情感共同體的建立需要護(hù)患雙方對彼此給予人文關(guān)懷，2010年初衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了以“夯實基礎(chǔ)護(hù)理,提供滿意服務(wù)”為主題的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動，活動中要求護(hù)士給予患者人文關(guān)懷護(hù)理[15]。首先要做好護(hù)理安全，包括給藥安全、治療安全、護(hù)理措施安全、環(huán)境安全等，做好護(hù)理安全，是建立信任關(guān)系的基礎(chǔ)。其次要做到有效溝通，美國醫(yī)生特魯多曾經(jīng)說過醫(yī)學(xué)是“有時去治療，常常去幫助，總是去安慰”。溝通是安慰的一種常用方式，護(hù)士與患者的接觸中不要吝惜溝通，通過溝通拉近彼此心理距離，做一個有溫度的護(hù)士去感染患者，同時這種溝通具有輔助治療作用[16]。最后滿足患者合理需求，患者的需求可分為合理與不合理需求兩種，患者合理需求要根據(jù)現(xiàn)實的條件及時予以滿足，對于不合理需求要給予必要的解釋，取得理解?；颊咄瑯訉ψo(hù)士也要給予人文關(guān)懷，理解體諒護(hù)士的工作，尊重并且配合護(hù)理人員，認(rèn)可護(hù)士的勞動，適當(dāng)?shù)墓膭羁筛纳谱o(hù)士工作壓力與疲潰，增加護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同。護(hù)患情感共同體需要彼此理解、信任，彼此給予人文關(guān)懷。

4 小結(jié)

實踐證明，護(hù)患之間相互依存，存在著護(hù)患共同體，這種共同體包括健康利益共同體與情感共同體。護(hù)患共同體的維護(hù)需要護(hù)患雙方共同參與，護(hù)士做好患者癥狀群管理，改善和減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)，患者配合護(hù)士的治療護(hù)理，相互協(xié)同，建立健康利益共同體。護(hù)士在工作中注意做好護(hù)理安全，與患者進(jìn)行有效溝通，做一個有溫度的護(hù)士，滿足患者合理需求，同樣患者作為共同體的一部分，尊重護(hù)士，進(jìn)行良好溝通，給予護(hù)士人文關(guān)懷，以相互人文關(guān)懷，建立好、維持好護(hù)患情感共同體。護(hù)患共同體的存在需要護(hù)患雙方的共同參與與共同努力，缺少任何一方共同體都將難以為繼，維護(hù)好護(hù)患共同體是良好護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系的保障。同時本研究還存在一定的不足，由于護(hù)士心理的影響因素眾多，研究期間其他因素的影響未能完全排除，可能會干擾研究結(jié)果，未來需要對這些因素予以明確，加以控制，提高研究結(jié)果的推廣性。