周泓,黃雅真,顏美瓊,米宏霏,梅靜驊,陳曉琴,徐竹靜

為避免傳統(tǒng)無菌物品管理模式的弊端，對無菌物品實施全程可追溯性的信息管理是臨床工作中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)[1]。近年來我國多項衛(wèi)生管理標準均要求醫(yī)院消毒供應中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)建立追溯系統(tǒng)，以完善無菌包的環(huán)節(jié)管理質量[2-5]。傳統(tǒng)的無菌包取用過程需要人力完成逐一查找和核對，費時費力，且容易出現疏忽和遺漏。2018年11月，復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院在CSSD和手術中心應用德國Kardex智能垂直倉儲管理系統(tǒng)完成無菌包的轉運和儲存，并與追溯系統(tǒng)無縫鏈接，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院是一所核定床位800張的三級醫(yī)院，CSSD與手術中心分別位于3樓和4樓。將智能垂直倉儲管理系統(tǒng)應用前1個月(2018年10月)152臺首臺手術的手術包作為對照組，應用后1個月(2018年11月)174臺首臺手術的手術包作為觀察組。根據CSSD操作規(guī)范WS310.2規(guī)定[6]，將無菌包分為大號(30 cm×30 cm×50 cm)、中號(20 cm×20 cm×30 cm)、小號(15 cm×15 cm×20 cm)。兩組無菌包情況比較，見表1。

表1 兩組無菌包情況比較 個

1.2方法

1.2.1管理方法

兩組均在術前1 d下午將第2天首臺手術用的無菌包從CSSD轉運到手術中心，術日清晨器械護士將首臺手術包轉運至手術房間。對照組固定2名工勤人員采用密閉車從CSSD轉運無菌包到手術中心的無菌物品儲存室，第2天由器械護士到無菌物品儲存室查找核對無菌包后轉運至手術間。觀察組采用智能垂直倉儲管理系統(tǒng)對無菌包進行轉運和儲存，具體如下。

1.2.1.1智能垂直倉儲管理系統(tǒng)硬件設備 硬件包括智能庫房及托盤等。庫房為全封閉式設計，長4.38 m、高8.05 m、寬2.36 m，占地面積10.34 m2，儲存空間83.21 m3。承載物品的托盤在設備兩側垂直裝入，中間設有提取器，通過按鈕傳送托盤。托盤共36個，根據需要托盤分為4種類型：①常規(guī)盤，主要用于加急器械的臨時轉運以及手術排程訂單套餐的發(fā)放與提取；②備品盤，用于常用敷料、特殊備用器械以及各?？剖中g用品的儲存,以備術中不時之需；③回收盤，用于存放手術中心提取后但術中未使用的無菌包；④存儲盤，是將托盤按?？七M行分類，根據專科手術提取托盤上的手術包。

1.2.1.2系統(tǒng)軟件功能 智能垂直倉儲管理系統(tǒng)實現了“智能化管理-存取-配臺-追溯”功能，軟件與HIS、追溯系統(tǒng)進行對接，同步讀取HIS的手術物品訂單信息和追溯系統(tǒng)的手術包信息，根據手術訂單套餐進行發(fā)放，手術室一鍵提取。無菌包與托盤對應綁定，系統(tǒng)自動生成無菌包查找目錄，實現搜索查找功能，方便存取。無菌包的轉運和儲存信息融入智能追溯系統(tǒng)，可隨時查看無菌包儲存和取用歷史狀態(tài)。系統(tǒng)中設置各級人員登錄權限，便于更好地管理托盤里的高值物品。另外，系統(tǒng)設有24 h動態(tài)監(jiān)測溫濕度軟件，超標報警提示。

1.2.1.3操作方法 由廠家工程師在設備投入使用前，從設備硬件、系統(tǒng)功能、軟件操作步驟以及環(huán)境監(jiān)測4個方面對可能參與手術器械存儲、轉運與取用的手供中心工作人員進行為期2周的理論和操作培訓，考核合格后授予相應的操作權限，方可上崗。無菌物品發(fā)放流程：收到手術排程信息，選擇手術，點擊“存入”和“打開托盤”,設備運轉，艙門打開，送出托盤,艙門關閉,使用條碼槍掃描無菌包條碼,確認手術計劃無菌包與實際發(fā)放是否相符,無菌包需擺放整齊，不能突出托盤邊緣，不能儲存規(guī)定以外物品，點擊“關閉托盤”，完成發(fā)放。智能垂直倉儲系統(tǒng)轉運：按照手術排程逐個掃碼無菌包，在確認完成該托盤無菌包發(fā)放后，點擊“關閉托盤”。托盤自動歸位，系統(tǒng)自動運轉到合適的位置。手術室通過手術排程提取相應的手術包，點擊該手術包所在的相應托盤，叫出托盤進行提取歸位。系統(tǒng)每天下午自動讀取HIS中的手術物品訂單信息，通過智能庫房將無菌包由CSSD轉運至手術中心；手術前由器械護士到智能庫房核對取用手術包，提取時掃描包外條碼，系統(tǒng)語音播報物品名稱和數量便于核對，同時托盤有紅色指示燈定位指引目標位置，以便器械護士準確提取目標物品。

1.2.2評價方法 由研究人員攜帶計時器、記錄表收集首臺手術無菌包(對照組152個包，觀察組174個包)轉運、取用時間，同時收集無菌包不良事件。轉運時間是指手術包從CSSD轉運至手術中心的時間；取用時間指器械護士到達無菌庫房(對照組)或智能庫房(觀察組)開始到攜帶手術包返回手術間的時間。無菌包不良事件是指無菌包包外條碼破壞、不完整導致無法識別；包布破損松散或污漬；漏取手術包等。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0軟件行χ2檢驗、Fisher′s確切概率法和Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1首臺手術無菌包轉運及取用時間比較 見表2。

表2 首臺手術無菌包轉運與取用時間比較 s,M(P25,P75)

2.2兩組無菌包不良事件發(fā)生率比較 觀察組漏取手術包和條碼損壞的發(fā)生率明顯低于對照組，未觀察到其他手術包不良事件，見表3。

表3 兩組無菌包不良事件發(fā)生率比較 個(%)

3 討論

CSSD服務工作質量和效率直接影響到手術進程。智能庫房管理模式和傳統(tǒng)管理模式比較，主要有以下五個方面的改進。第一，儲存環(huán)境。國內有報道顯示無菌包因為洗滌、包裝、滅菌等不合格的最高可占25%，其中因儲存不達標的占6.5%[7]。按照《消毒供應中心規(guī)范WS310.1-2016》版[6]對無菌包的儲存要求，智能倉儲內部設置3個探頭持續(xù)動態(tài)監(jiān)測溫濕度，對儲存在托盤里同一批次的無菌包進行0 d、45 d、90 d、135 d、180 d共5個時間節(jié)點的質量監(jiān)測，結果均符合規(guī)范要求，相比傳統(tǒng)無菌庫房溫濕度更加穩(wěn)定，智能垂直倉儲系統(tǒng)充分利用空間創(chuàng)造了優(yōu)越的無菌包儲存環(huán)境。第二，具備追溯功能。智能倉儲系統(tǒng)與追溯系統(tǒng)和HIS同步對接，完善了無菌包在儲存和轉運環(huán)節(jié)的追溯管理，確保無菌包供應鏈的全程質量追溯。我院智能垂直倉儲托盤可儲存無菌包約1 300個，需要每天核查有效期，檢查包裝的完整性。如果臨床工作人員在使用前未進行嚴格查對，就有可能因使用過期無菌包產生交叉感染風險[8]。為防范無菌包過期，我國多數醫(yī)院管理方式仍依賴人力檢查核對[9]。智能庫房管理模式除了可以一鍵查詢無菌包的有效期、發(fā)放報表、庫存量，還可通過目錄查看每個無菌包在倉儲內部存在的狀態(tài)。設置過期預警和補庫預警提醒，動態(tài)調控手術物品供需數量，保障足夠的儲備和供應，實現高效低耗管理模式。第三，無菌包轉運?，F階段消毒供應中心人員中工人等非專業(yè)人員占據了較大比例[10]，加上運送環(huán)節(jié)多為人力運送或電梯運送，因此在包裹、運輸等安全管理實施有一定的難度。傳統(tǒng)人工轉運車的大小受電梯大小和人力約束，轉運途中時間無法把控，等候電梯，裝、卸等因素，共同導致轉運時間的不確定性。人工節(jié)點是由操作者完成的工作項目，是人決定的變量，會對流程運行質量產生影響，操作者的主觀因素影響較大[11]。本研究觀察組智能垂直倉儲托盤從關門運行到目標位置只需27 s/次，每個托盤每次最多可以轉運300 kg無菌包。通過智能垂直倉儲轉運無菌包減少了操作者的主觀因素影響和人工轉運時間不確定等因素干擾，本研究結果表明，智能庫房管理模式轉運手術包的時間顯著短于對照組。第四，無菌包提取。傳統(tǒng)管理模式需由操作者憑記憶去查找或拿取無菌包；而智能庫房管理模式按需分配托盤功能，物品綁定托盤號，搜索查找物品或者托盤，直接調出目標物品托盤，且有指示燈定位指引，真正實現“從物到人”的人性化服務。第五，安全性。智能托盤距地面高度80 cm，符合人力工程學節(jié)力原則，避免器械護士用力搬運帶來的身體損傷或人為因素造成器械摔壞事件的發(fā)生；各操作者使用自己的權限登錄可以更好地管理器械，特別是高值器械。

4 小結

CSSD工作流程的優(yōu)化與智能化程度直接影響著無菌物品供應的及時性與安全性。因此，提高無菌物品供應時效性是最根本的辦法，是通過質量管理信息系統(tǒng)實現無菌包的安全轉運，智能存取，以減少無菌包不良事件的發(fā)生。本研究通過智能垂直倉儲管理系統(tǒng)將手術用無菌包的儲存和轉運進行動態(tài)監(jiān)管，通過軟件實現無菌包的訂單化配置、一鍵存取，從物到人，縮短無菌包轉運時間，優(yōu)化手術物品的供應流程，實現無菌物品全程信息化管理，提高手供一體化的管理效率及醫(yī)院智能化管理水平。目前，我院智能垂直倉儲管理系統(tǒng)的操作指南已經編寫完成，但系統(tǒng)軟件還不具備錯誤操作攔截功能，加上逐個掃碼一方面工作量較大，另一方面存在漏掃可能，因此需要加強操作流程的培訓，規(guī)范各級人員的存取行為。該系統(tǒng)用于連臺手術時，由庫管護士一鍵提取后再由巡回護士推回至手術房間，管理流程有待優(yōu)化，以使該系統(tǒng)在無菌包的管理和轉運中發(fā)揮更加重要的作用。