譚婷婷，陳長(zhǎng)香，周立芝，郭全榮*，李澤源

（1.華北理工大學(xué),河北063210；2.唐山市人民醫(yī)院）

乳腺癌是嚴(yán)重威脅病人身心健康的疾病，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的16.51%[1]。抑郁是乳腺癌病人的常伴情緒，研究顯示：乳腺癌病人抑郁情緒高達(dá)89.5%[2]，且隨著病情發(fā)展，抑郁情緒加重，病人可伴發(fā)注意力、記憶力、執(zhí)行力、問(wèn)題解決能力等認(rèn)知功能損害，影響病人社會(huì)功能及生活質(zhì)量，導(dǎo)致病情遷延不愈[3]。感覺統(tǒng)合是人體在環(huán)境內(nèi)有效利用自身感觀，從外界獲得不同感覺信息，大腦對(duì)輸入信息進(jìn)行加工處理并做出適應(yīng)性反應(yīng)的能力[4]。目前，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于兒童的認(rèn)知康復(fù)[5]。本研究通過(guò)對(duì)乳腺癌化療病人進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，旨在觀察其對(duì)病人認(rèn)知障礙和抑郁的應(yīng)用效果，進(jìn)而為臨床干預(yù)提供新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年10 月—2018 年9 月在唐山市人民醫(yī)院乳腺外科接受治療的120 例化療期認(rèn)知障礙女性乳腺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①化療計(jì)劃≥6 個(gè)周期；②已接受2 個(gè)周期的化療；③年齡18～60 歲；④蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表得分<26 分；⑤抑郁自評(píng)量表（SDS）得分>50 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視聽力和嗅覺嚴(yán)重減退；②發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆史；③既往有顱腦外傷、其他顱內(nèi)疾病和精神疾病等。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組的方法將病人分為常規(guī)護(hù)理組、視聽訓(xùn)練組、綜合訓(xùn)練組，每組40 例。3 組病人年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

表1 3 組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 給予乳腺外科常規(guī)治療與護(hù)理。①飲食護(hù)理：告知病人進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、少油、少鹽的清淡食物，日常多食用水果、蔬菜等。②經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管維護(hù)：保持管腔通暢、直管區(qū)清潔干燥，防牽拉、撕扯，定時(shí)觀察置管處皮膚有無(wú)破潰、紅腫狀況等。③心理支持：細(xì)心講解化療基本知識(shí)及其重要性，及時(shí)觀察病人情緒變化，耐心開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)其樹立治療信心，緩解心理壓力等。④健康教育：告知病人藥物名稱、服用方法、劑量，注意防寒、保暖、預(yù)防感染，根據(jù)身體狀況進(jìn)行鍛煉，提高機(jī)體免疫力等。

1.2.2 綜合訓(xùn)練組 在乳腺外科常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上給予視、聽、觸、嗅的感統(tǒng)綜合訓(xùn)練。

1.2.2.1 視聽訓(xùn)練 采用北京智精靈公司提供的“六六腦”康復(fù)系統(tǒng)[6]，針對(duì)乳腺癌病人特殊癥狀，選取賓客滿門、聽覺漢語(yǔ)圖廣度、舉棋不定作為內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練。①賓客滿門：旨在提升病人的延遲記憶力。游戲開始時(shí)系統(tǒng)屏幕上會(huì)出現(xiàn)兩張人物圖片，病人需要對(duì)這兩張圖片進(jìn)行記憶，5 s 后系統(tǒng)屏幕上會(huì)出現(xiàn)一張圖片，此時(shí)，病人需判斷該圖片之前是否有出現(xiàn)過(guò)，如果病人選擇正確，系統(tǒng)會(huì)在原圖片基礎(chǔ)上增加2 張圖片后要求病人再次識(shí)記，同時(shí)記憶時(shí)間相應(yīng)縮短；如果病人選擇錯(cuò)誤，系統(tǒng)則不再增加難度，病人繼續(xù)以當(dāng)前難度進(jìn)行訓(xùn)練。②聽覺漢語(yǔ)圖廣度：旨在提升病人的語(yǔ)義加工和工作記憶能力。將音量調(diào)節(jié)至舒適分貝，屏幕上出現(xiàn)8 張不同類別的圖片，包括動(dòng)物、交通工具、植物、水果等，病人觀察完圖片后點(diǎn)擊播放按鈕聽取系統(tǒng)語(yǔ)音，語(yǔ)音中會(huì)出現(xiàn)2 個(gè)及以上詞語(yǔ)，播放完畢病人需按語(yǔ)音播放順序找出相應(yīng)圖片，期間病人可點(diǎn)擊播放按鈕重復(fù)聽取語(yǔ)音，每段語(yǔ)音最多允許重復(fù)播放3次。如果病人選擇正確，系統(tǒng)會(huì)在下一組練習(xí)中增加語(yǔ)音播放的詞語(yǔ)數(shù)；如果病人選擇錯(cuò)誤，系統(tǒng)則不再增加詞語(yǔ)個(gè)數(shù)，病人繼續(xù)以當(dāng)前難度進(jìn)行練習(xí)。③舉棋不定：旨在提升病人記憶力。系統(tǒng)屏幕上會(huì)出現(xiàn)9×9宮格棋盤，病人需要識(shí)記棋盤上車的位置，馬、帥、炮、相棋子作為干擾，3 s 后所有棋子翻面隱藏，病人需根據(jù)記憶點(diǎn)擊選擇車的位置。如果病人選擇正確，系統(tǒng)將調(diào)整訓(xùn)練難度系數(shù)，增加車的個(gè)數(shù)，同時(shí)縮短記憶時(shí)間；如果病人選擇錯(cuò)誤，系統(tǒng)則停留在當(dāng)前難度或降低難度，直至病人選擇正確后再增加難度。乳腺癌病人以入院治療5 d 和出院休養(yǎng)21 d（共26 d）為1 個(gè)周期。5 d 的治療期，每天上午均需輸注化療類藥物，輸注過(guò)程中病人使用手機(jī)或電腦登錄“六六腦”平臺(tái)練習(xí)以上視聽訓(xùn)練內(nèi)容，音量以自身感覺舒適為度，每天1 次，每次20 min，共練習(xí)4 個(gè)周期；21 d 的出院休養(yǎng)期，病人在家中自由選擇時(shí)間繼續(xù)進(jìn)行視聽訓(xùn)練，每周5 次，每次20 min，共練習(xí)4 個(gè)周期。

1.2.2.2 觸覺訓(xùn)練 對(duì)病人皮膚進(jìn)行機(jī)械刺激，主要包括頭皮觸覺刺激和實(shí)物觸摸刺激。①頭皮觸覺刺激：首先，中指按在太陽(yáng)穴，順時(shí)針?lè)较蛉喟? 次，再逆時(shí)針?lè)较蛉喟? 次；然后，雙手四指并攏，將指腹整齊地排列在額前，從眉心開始，沿中線揉按至頭頂中央的百會(huì)穴，整個(gè)過(guò)程揉按10 次；之后，雙手四指繼續(xù)并攏，由百會(huì)穴繼續(xù)再揉按至發(fā)根處的風(fēng)池穴，整個(gè)過(guò)程揉按10 次；最后，用雙手的食指、中指、無(wú)名指、小拇指指腹從前額向后做梳理動(dòng)作，再?gòu)亩皟婶W向頭頂正中做梳理動(dòng)作，期間掌心輕輕按摩頭頂部6 次。②實(shí)物觸摸訓(xùn)練：頭皮刺激訓(xùn)練后研究人員準(zhǔn)備2 種不同的物品放于小紙箱內(nèi)，包括蔬菜、水果、面包、大米、面粉、蛋糕等食物以及衛(wèi)生紙、水杯、棉絮等日常生活用品，病人帶上眼罩，雙手觸摸、感知物品大小、溫度、材質(zhì)，2 min 后詢問(wèn)病人物品名稱，最后讓病人取下眼罩對(duì)物品進(jìn)行確認(rèn)、熟悉。病人于5 d 的治療期，每天下午輸液結(jié)束后進(jìn)行觸覺訓(xùn)練，每日1 次，每次10 min，共練習(xí)4 個(gè)周期。

1.2.2.3 嗅覺訓(xùn)練 ①記憶嗅覺刺激訓(xùn)練：用紙條蘸取2 種味道的精油，先把第1 種味道的精油紙條放于病人鼻子下方20 s 讓病人識(shí)記，2 min 后再更換第2 種味道的精油讓病人嗅20 s，5 min 后囑病人依次說(shuō)出精油名稱，記錄病人答案后告知病人精油正確順序和名稱。②睡眠嗅覺刺激訓(xùn)練：旨在通過(guò)點(diǎn)燃靜心安神類香薰蠟燭緩解病人由于惡心、嘔吐引發(fā)的不良情緒。每天于病人睡覺前1 h 拉上窗簾保持室內(nèi)安靜，囑病人閉上雙眼平躺于病床上，點(diǎn)燃薰衣草香薰蠟燭放于床頭，播放舒緩的輕音樂(lè)，使病人全身放松，腹式呼吸20 min。病人于5 d 的治療期，每天上午進(jìn)行1 次記憶嗅覺刺激訓(xùn)練，每次10 min，下午進(jìn)行1 次睡眠嗅覺刺激訓(xùn)練，每次10 min，共練習(xí)4 個(gè)周期。

1.2.3 視聽訓(xùn)練組 在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上給予視聽訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間、頻率與綜合訓(xùn)練組完全一致。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記憶功能：分別于干預(yù)前和干預(yù)4個(gè)周期后采用英國(guó)Rivermead 康復(fù)中心設(shè)計(jì)的行為記憶測(cè)驗(yàn)第2 版(the Rivermead Behavioural Memory Test Second Edition，RBMT?Ⅱ)評(píng)定3 組病人的記憶功能[7]，該量表包括回憶姓名、回憶所藏物品、回憶預(yù)約、圖片再認(rèn)、臉部再認(rèn)、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶和信封12 個(gè)維度[7]，各維度條目均需由初步積分換算成標(biāo)準(zhǔn)分（0 分、1 分、2 分），2 分為條目滿分，RBMT?Ⅱ滿分24分，總分22～24 分為正常，17～21 分為輕度記憶障礙，10～16 分為中度記憶障礙，0～9 分為重度記憶障礙[7]。②抑郁：分別于干預(yù)前和干預(yù)4 個(gè)周期后采用SDS 評(píng)定3 組病人的抑郁情況，該量表由Zung[8]編制，共20 個(gè)條目，各條目均采用4 級(jí)評(píng)分法，將20 個(gè)條目的得分相加即為粗分，用粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重。按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS 標(biāo)準(zhǔn)分為53～62 分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，>72 分表示重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人干預(yù)前后RBMT?Ⅱ得分比較（見表2）

表2 3 組病人干預(yù)前后RBMT?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人干預(yù)前后RBMT?Ⅱ得分比較（±s） 單位：分

與常規(guī)護(hù)理組同期比較，① P<0.05；與視聽訓(xùn)練組同期比較，② P<0.05；與本組干預(yù)前比較，③ P<0.05。

組別常規(guī)護(hù)理組視聽訓(xùn)練組綜合訓(xùn)練組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后例數(shù)40 40 40 40 40 40故事即刻回憶1.53±0.51 0.88±0.79③1.63±0.49 1.65±0.48①1.63±0.49 1.90±0.30①②③組別常規(guī)護(hù)理組視聽訓(xùn)練組綜合訓(xùn)練組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后故事延遲回憶0.98±0.62 0.50±0.51③1.10±0.34 1.40±0.50①③1.03±0.53 1.78±0.42①②③回憶姓名1.50±0.51 0.68±0.47③1.53±0.56 1.73±0.45①③1.53±0.51 1.95±0.22①②③定向1.58±0.50 1.48±0.55 1.43±0.50 1.53±0.51 1.45±0.50 1.80±0.41①②③回憶所藏物品1.48±0.51 0.73±0.45③1.43±0.50 1.70±0.46①③1.48±0.51 1.93±0.27①②③日期1.70±0.46 1.60±0.50 1.73±0.45 1.75±0.44①1.75±0.44 1.93±0.27①②③回憶預(yù)約1.40±0.50 0.68±0.47③1.48±0.51 1.65±0.48①1.35±0.48 1.90±0.30①②③路線即刻回憶1.65±0.48 1.20±0.41③1.70±0.46 1.48±0.51①③1.68±0.47 1.88±0.34①②③圖片再認(rèn)1.68±0.47 0.88±0.61③1.58±0.50 1.53±0.51①1.63±0.49 1.88±0.34①②③路線延遲回憶0.95±0.55 0.55±0.50③1.00±0.71 1.25±0.44①③1.03±0.73 1.70±0.46①②③臉部再認(rèn)1.58±0.50 1.13±0.65③1.60±0.50 1.73±0.45①1.60±0.50 2.00±0.00①②③信封1.33±0.69 0.98±0.48③1.48±0.60 1.68±0.47①1.58±0.59 1.83±0.39③總分17.50±3.06 10.90±2.26③17.70±2.61 19.05±2.15①③17.68±2.64 22.45±1.60①②③

2.2 3 組病人干預(yù)前后SDS 得分比較（見表3）

表3 3 組病人干預(yù)前后SDS 得分比較（±s） 單位：分

表3 3 組病人干預(yù)前后SDS 得分比較（±s） 單位：分

與常規(guī)護(hù)理組同期比較，① P<0.05；與視聽訓(xùn)練組同期比較，②P<0.05。

組別常規(guī)護(hù)理組視聽訓(xùn)練組綜合訓(xùn)練組例數(shù)40 40 40干預(yù)前60.59±2.56 60.09±1.43 59.91±1.70干預(yù)后59.56±1.74 56.66±2.75①52.51±1.21①②t 值2.905 7.331 18.674 P 0.001 0.001 0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)4 個(gè)周期的訓(xùn)練，綜合訓(xùn)練組病人RBMT?Ⅱ量表的回憶姓名、回憶所藏物品、回憶預(yù)約、圖片再認(rèn)、臉部再認(rèn)、故事即刻回憶、故事延遲回憶、定向、日期、路線即刻回憶、路線延遲回憶維度得分及總分均高于視聽訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組，綜合訓(xùn)練組病人SDS 總分均低于視聽訓(xùn)練組和常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)改善乳腺癌化療病人記憶功能和抑郁有一定作用。其機(jī)制可能為：①視聽訓(xùn)練中的賓客滿門和舉棋不定游戲模式均需要病人先對(duì)給出的信息進(jìn)行識(shí)記，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后通過(guò)回憶和再認(rèn)檢驗(yàn)大腦對(duì)信息的保持效果，并且隨著難度提高記憶量增大，這種對(duì)神經(jīng)元信號(hào)傳輸?shù)闹貜?fù)刺激，有利于加強(qiáng)現(xiàn)有神經(jīng)元之間的聯(lián)系，從而提高其溝通的有效性，激活皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，改善病人延時(shí)記憶能力[9]；聽覺漢語(yǔ)圖廣度游戲需要病人將聽覺系統(tǒng)接收外部信息與所觀察的圖片進(jìn)行整合判斷，其可刺激枕葉和顳葉皮質(zhì)間的有向連接，加快信息處理速度，增進(jìn)多模態(tài)認(rèn)知過(guò)程[10]，從而促進(jìn)記憶力提升；視聽訓(xùn)練以游戲進(jìn)階方式激勵(lì)病人，有利于增強(qiáng)病人自信心和滿足感；動(dòng)畫效果趣味性較強(qiáng)，能幫助轉(zhuǎn)移病人注意力，讓其身心都投入到游戲中，從而減輕治療導(dǎo)致的疲乏感和消化系統(tǒng)癥狀，進(jìn)而對(duì)抑郁情緒起到一定的緩解作用。②觸覺訓(xùn)練中的實(shí)物觸摸訓(xùn)練通過(guò)使病人皮膚直接接觸不同質(zhì)地、紋理、溫度的實(shí)際物品，有利于刺激觸覺神經(jīng)元細(xì)胞感知外界環(huán)境，發(fā)出傳導(dǎo)信號(hào)至大腦皮層，激發(fā)感覺皮層神經(jīng)持續(xù)放電，促進(jìn)大腦辨識(shí)及記憶[11]；頭皮觸覺刺激中頭皮按摩動(dòng)作較為輕柔，有利于通經(jīng)活絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而緩解病人疲勞，消除病人焦慮、抑郁；長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持頭皮觸覺刺激，也有利于頭皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，腦細(xì)胞供氧增加，加強(qiáng)突觸連接的強(qiáng)度和傳遞效能[12]，促進(jìn)病人認(rèn)知能力，進(jìn)而改善記憶力。③嗅覺訓(xùn)練中，記憶嗅覺刺激訓(xùn)練使用的薰衣草精油，能明顯增加嗅球中多巴胺受體亞基D3的表達(dá)，影響γ?氨基丁酸A 型受體，增加神經(jīng)系統(tǒng)的抑制強(qiáng)度，從而達(dá)到抗焦慮、抑郁的作用[13]；另外精油具有高滲透性、高流動(dòng)性和高揮發(fā)性，點(diǎn)燃后可揮發(fā)在空氣中經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，使杏仁核、下丘腦c?fos 表達(dá)明顯增多，進(jìn)而促進(jìn)大腦發(fā)揮各種生物活性，識(shí)別和調(diào)節(jié)情緒，提高記憶學(xué)習(xí)能力[14]。

總之，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能改善乳腺癌化療病人記憶功能，有效其緩解抑郁情緒，且具有趣味性高、適用范圍廣、時(shí)間安排靈活等特點(diǎn)，病人易于接受。