歐煥嬌 周健輝（通訊作者） 袁芷欣

( 南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院藥劑科 廣東 中山 528415）

隨著人口老齡化、環(huán)境因素、生活習慣因素等原因，以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病等為代表的慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病）發(fā)病率逐年增多，慢病已成為21 世紀危害人民健康的公共問題。慢病管理(CDM)是從事慢性治療與預防的相關(guān)人員對慢病患者提供一個全面、主動、有效的管理，從而使慢病患者得到更好的治療，以促進其康復、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕由于疾病對患者所造成的各種負擔，提高生活質(zhì)量的一種科學管理模式[1]。而如今臨床藥師成為了慢病用藥管理的已成發(fā)展趨勢，本文對國內(nèi)外臨床藥師參與慢病用藥管理的模式進行評述，為基礎(chǔ)醫(yī)院臨床藥師參與慢病用藥管理提供借鑒。

1.我國慢病管理的現(xiàn)狀

慢病管理（Chronic disease management，CDM）是指從事慢性治療與預防的相關(guān)人員對慢病患者提供一個全面、主動、有效的管理，從而使慢病患者得到更好的治療，以促進其康復、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕由于疾病對患者所造成的各種負擔，提高生活質(zhì)量的一種科學管理模式[1]。目前我國的CDM 模式主要為慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式、CDSM、社區(qū)慢病健康管理模式和社區(qū)慢病臨床路徑管理模式等[2]，而其中社區(qū)慢性病管理模式主要有社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化管理、家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”、醫(yī)聯(lián)體等。通過對患者實施生理干預、心理干預和社會干預等多模式的綜合管理，使臨床醫(yī)學融入到慢病管理中，從而真正實現(xiàn)一、二、三級防御（三級預防即臨床預防）的結(jié)合[3-4]。

而目前我國慢病管理中還存在很多不足：①雖然我國已經(jīng)出臺了政策、制度和規(guī)章我國的慢病管理，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對管理模式仍不夠完善；②缺乏對于管理對象的界定和管理模式的規(guī)范化研究；③對抵御慢病還沒有緊迫感；④對慢病的預防方面的意識不夠強；④各部門的溝通不足，無法對慢病進行明確管理；⑤缺乏專業(yè)、有能力的技術(shù)人員團隊，尤其在基層醫(yī)院及社區(qū)[5]。

2.臨床藥師在慢病管理中的作用

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]26 號《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》中要求發(fā)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍，臨床藥師要積極參與臨床藥物治療，實施藥學查房和藥師會診，提供藥品信息與用藥咨詢，在合理用藥中發(fā)揮作用。

慢病患者終身需要連續(xù)性的藥療服務(wù)，藥師長期從事醫(yī)院藥學工作，對醫(yī)學、藥學的發(fā)展狀況、藥物的藥理毒理、用法用量、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)注意事項、藥物相互作用等有系統(tǒng)的了解，有足夠的能力向慢病患者宣傳合理用藥知識，并最大限度地減少藥源性疾病的發(fā)生。

臨床藥師在慢病管理中的具體作用主要為：①提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量：通過涉及CDM 服務(wù)過程中的藥物咨詢、特殊藥物用藥，為藥物治療和合理使用提供專業(yè)科學的指導，達到提高患者的自我管理能力，改善患者對疾病和治療依從性，從而使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有所提高；②提高患者滿意程度：利用自身的專業(yè)知識，通過為患者解決用藥合理性問題、開展用藥教育活動等，提高了藥物依從性，使患者能夠更規(guī)范地進行自我管理。充分發(fā)揮藥師在慢病管理中的作用，對達到中國預防與控制慢性非傳染性疾病規(guī)劃綱要（2011—2020）中的目標具有重要意義[6]。

3.國外臨床藥師參與慢病用藥管理的模式

3.1 美國

美國的慢病管理模式主要分為三種：慢病照護模式（Chronic care mode，CCM）、慢病自我管理模式（Chronic disease selfmanage-ment，CDSM）、專業(yè)人群指導的團體交流管理模式（Professional-led group visits）。

CCM 在美國學者Wagner EH[6]在1998 年提出的，這是一種患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共用參與進行的CDM 模式，需要六大元素：社區(qū)資源和政策支持、衛(wèi)生系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理、衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(團隊成員任務(wù)、隨訪計劃制定等)、共同決策、患者自我管理[7]的共同參與，以達到給患者提供正確的照護，優(yōu)化資源和利用。此管理模式的優(yōu)點有：①延緩了并發(fā)癥的發(fā)生；②增強了全民的健康意識；③滿足了慢性病患者的健康需求；④降低了醫(yī)療費用；⑤優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置；但在目前的實施過程中，一些患者還不能做到很主動、有計劃地去參與到CDM 中，仍然存在發(fā)生實際健康問題后才去就醫(yī)的現(xiàn)象[8]，因此，需要醫(yī)務(wù)工作者加強對患者的健康教育，讓患者更全面地對疾病有所了解，引導患者了解并融入到CCM 模式中，降低慢病患者的住院率和住院時間。

CDSM 起源于20 世紀五六十年代的美國，為了提高患者處理壓力/管理疾病的能力，增加用藥依從性并配合醫(yī)護藥人員的工作，由慢病患者組成的小組團體/俱樂部。其中核心要素為“有經(jīng)驗的患者”，即某種慢病患者不僅對所患疾病有足夠的了解，而且能夠作為同種疾病病友團隊的領(lǐng)導的人群?；颊咧g通過團隊活動的形式，相互交流溝通及教育，使其他患者對自身疾病有更好的認識，并能更好地進行自我管理。此模式最大的優(yōu)點是患者可以隨意靈活地進行團體活動，激發(fā)患者對CDM的主動性。

專業(yè)人群指導的團體交流管理模式由醫(yī)護藥專業(yè)人員和慢病患者組成的小組參與，又專業(yè)人員通過制定患者和醫(yī)生訪視計劃，對患者進行引導交流和提供指導，來達到提高慢病患者自我管理能力的目的。此模式下，患者可與同患病友或面臨相同醫(yī)療問題的同伴互動，從而獲得支持并對其他人提供幫助。在該模式的實施下，不僅節(jié)約了時間成本和醫(yī)療成本，還加強了慢病管理和患者自我管理。

3.2 英國

英國CDM 的組成要素包括：社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計、政策支持、醫(yī)療信息系統(tǒng)[9]。與其他國家的CDM 不同，英國的CDM 實施分級保健制度，約90%患者的就醫(yī)發(fā)生在初級衛(wèi)生保健層面，社區(qū)在促進健康和預防疾病中的作用尤為強調(diào)。與其他模式相比，該模式尤其重視社區(qū)藥師的的作用，藥師成為了患者在CDM 服務(wù)中的重要角色，減少了全科醫(yī)師(General practioner，GP)的工作量，整合了醫(yī)療資源，使患者獲得了更多CDM 機會[10]。2011 年，英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(National health sercice)開展了新醫(yī)療服務(wù)(New medicine service)，要求社區(qū)藥師對第一次服用某種藥物的慢病患者進行密切藥學監(jiān)護，以確保患者在使用藥物過程中的安全性和有效性[11]。2013 年，蘇格蘭NHS 開展的慢病用藥服務(wù)(Chronic medication service)也明確指出了社區(qū)藥師在患者個體化CDM 中的角色和作用[12]，并且社區(qū)藥師提供的CDM 服務(wù)是采取付費模式，這樣大大促進了社區(qū)藥師服務(wù)的開展。

4.我國臨床藥師參與慢病用藥管理的模式

4.1 參與慢病患者個體化治療方案的制定

慢病是一個病因、病情復雜、并發(fā)癥發(fā)病率高的具有個體化的疾病，因此同一名患者可能會出現(xiàn)同時患有多種慢病的情況，正如一個冠心病患者，他可能同時也會有高血壓、類風濕性疾病等。而對于這種患者，?？漆t(yī)生對患者開具藥物中，可能不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的藥物問題，因此，臨床藥師在CDM 中，需要與主管醫(yī)師一同對住院期間的患者進行查房。臨床藥師需要充分利用自己專業(yè)的知識理論去幫助?？漆t(yī)生更合理地去選擇適合患者服用的藥物，制定患者的個體化治療方案，避免出現(xiàn)重復用藥，藥物相互作用，用法用量不合理，輔助性藥物過量，藥物不良反應(yīng)等問題，提高患者用藥的安全性、有效性，降低患者的住院時間。

4.2 建立慢性病診療信息網(wǎng)絡(luò)

藥歷是藥師對患者用藥歷史的記錄，也是為患者提供個體化服務(wù)的必備資料[13]。因此臨床藥師需要對慢病患者建立電子藥歷檔案，記錄病人的基本信息、每次的診療情況、每天的用藥情況等，以便于對患者的病情及用藥情況有更好的了解。通過建立電子藥歷檔案，臨床藥師可以根據(jù)患者的用藥情況去評估藥物對患者的治療效果，協(xié)助醫(yī)師選擇更合適的個體化治療方案，節(jié)約時間成本和醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[14]。

4.3 人才培養(yǎng)

目前我國臨床臨床藥師的發(fā)展比較薄弱，為了適應(yīng)新時期的發(fā)展要求，需要對藥師進行專業(yè)培養(yǎng)，參與到CDM 治療中。而目前醫(yī)院內(nèi)多數(shù)的臨床藥師都是本科或者碩士畢業(yè)，藥學人員的專業(yè)限制了臨床藥師職業(yè)的發(fā)展，對于臨床用藥、藥物使用、藥物不良反應(yīng)處理、分析和評估處方方面的不足，使得藥師與臨床用藥方面不能相結(jié)合[15]，因此，加強對臨床藥師的培養(yǎng)，提高藥師的專業(yè)素質(zhì)，促進臨床藥師與醫(yī)師相互合作至關(guān)重要。另一方面，家庭藥師的培養(yǎng)也是慢病管理的一項重要內(nèi)容。家庭藥師在我國處于一個初始發(fā)展的階段，一個合格的家庭藥師，必須經(jīng)過家庭藥師規(guī)范化培訓，通過考核才可從事家庭藥師的工作。家庭藥師的存在能幫助患者居家的藥物提供個體化治療、全程連續(xù)的藥學服務(wù)和普及健康知識[16]，使患者在居家也能夠更好地進行慢病管理。

4.4 開展健康教育

慢病是一個需要長期管理的疾病，用藥安全教育是患者能夠安全有效進行治療的一項活動，而這項活動也是臨床藥師的重要工作之一[17]。對患者開展教育活動，講解患者對疾病的發(fā)病機制、治療策略、強調(diào)慢病的危害因素及健康的生活習慣，可以讓患者對自身疾病有一定的認識和了解，并能逐步進行自我管理。而在患者用藥期間，用藥指導更是臨床藥師的一項重要工作，對患者講解藥物的使用目的、使用期間的注意事項、用法用量、藥物使用時可能會發(fā)生的不良反應(yīng)等問題，可增加患者的用藥依從性，提高醫(yī)患溝通的效率。在患者疾病治療期間，定期在醫(yī)院或社區(qū)開展健康教育講座，發(fā)放健康教育書籍或在專門的公眾號內(nèi)更新日常小知識、小視頻等，增強患者對疾病治療的信心，是患者配合好醫(yī)師的治療，提高慢病治療的效率。

4.5 定期隨訪

對不在院內(nèi)住院的患者，要實行定期隨訪的工作。長期服用藥物的患者，可能會存在潛在的藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用，而這些需要臨床藥師在隨訪時，與患者面對面進行溝通交流時，對患者近期的生活習慣，病情發(fā)展，是否出現(xiàn)異常反應(yīng)或其他不適應(yīng)癥進行詢問了解，對于存在不良反應(yīng)的藥物進行更全面的用藥指導，消除患者的誤區(qū)；若患者在用藥期間確實出現(xiàn)了新的并發(fā)癥或病情惡化等現(xiàn)象，需要建議患者及時到醫(yī)院就診。隨訪工作時，要及時對隨訪患者的情況，反饋信息進行收集記錄，以便更好地對患者的疾病進行監(jiān)控。

5.討論

5.1 通過以上概述對比我國與國外的慢病用藥管理工作，可知，國外已在更早的時間做出了相對完善有效的管理系統(tǒng)和模式，而我國慢病用藥的管理工作正處于初步發(fā)展的階段，因此，我國需要借鑒國外先進的管理技術(shù)，不斷整理、完善出一個適合我國國情的慢病用藥管理模式。

5.2 在基層慢病用藥管理方面，存在著一些問題，需要不斷完善：（1）慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)方面：建立統(tǒng)一的健康檔案信息軟件，完善慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，以便藥師統(tǒng)計慢病數(shù)據(jù)，更好對患者制定防治策略；（2）家庭藥師方面：家庭藥師在我國屬于初步發(fā)展階段，需要不斷完善家庭藥師居家藥學服務(wù)體系、家庭藥師的資質(zhì)管理、家庭藥師的績效考核機制，建立家庭藥師服務(wù)模式，與家庭醫(yī)生共同管理慢病患者對慢病管理事半功倍。（3）社區(qū)服務(wù)方面：部分社區(qū)服務(wù)機構(gòu)慢病防治意識薄弱，缺乏有效的各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責和專業(yè)知識豐富，能勝任對應(yīng)職位的醫(yī)療工作人員，而大部分患者的就醫(yī)場所就是在社區(qū)，因此增強對社區(qū)服務(wù)的管理以及配備有能力的專業(yè)技術(shù)人員在社區(qū)工作對慢病管理至關(guān)重要。（4）健康教育方面：應(yīng)加強并落實健康教育活動的進行。健康教育是慢病管理的一項重要內(nèi)容，而目前在基層醫(yī)院內(nèi)，健康教育活動并未得到確切的落實，患者對疾病及用藥方面的知識十分缺乏，因此臨床藥師定期開展疾病教育活動，幫助患者更好地進行自我管理。（5）藥學服務(wù)門診方面：藥學服務(wù)門診的開設(shè)對基層醫(yī)院的慢病管理至關(guān)重要。在基層醫(yī)院逐步開設(shè)藥學門診，藥師可對患者進行用藥前的教育，用藥過程中的引導，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者解決用藥上的困難，增強患者的信任感，提高慢病管理的效率。

5.3 我國目前已在CDM 服務(wù)方面建立了一定的工作基礎(chǔ)，下一步就是要積極地開展相關(guān)的服務(wù)項目，認真落實好每一項工作任務(wù)，加強對藥學人員的專業(yè)技術(shù)培養(yǎng)，結(jié)合國外有效的管理模式，體現(xiàn)藥師的價值，才能使慢病管理得到更好的發(fā)展。