黃瓊珊，蔡瑩瑩，陳夢云，曾雅燕，陸素香

（揭陽市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東揭陽，522000）

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)其他二級及以下醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以共享醫(yī)療信息、資源為目的的“1＋X”管理模式下的利益共同體［1－2］。然而，我國由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，部分醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)并未普及至二級及以下醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分護(hù)士缺乏相關(guān)知識及技能［3］，不能為區(qū)域內(nèi)患者提供同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。這不僅不利于醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)的推廣，同時(shí)還不利于疾病的治療與康復(fù)，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，要建立健全“治療－康復(fù)－延續(xù)性護(hù)理”服務(wù)鏈，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立“傳幫帶”的醫(yī)聯(lián)體體系，提升基層醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理服務(wù)能力［4－5］。為此，本院作為本市醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，率先在本地區(qū)開展并推廣經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC）相關(guān)技術(shù)。隨著PICC 技術(shù)的廣泛運(yùn)用，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士對PICC 相關(guān)知識的掌握現(xiàn)況參差不齊，不能為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)PICC 帶管患者在治療間歇期提供優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，成為導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。目前，有研究者對基層醫(yī)院護(hù)士PICC 維護(hù)現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)研［6－7］，但其不能代表區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對相關(guān)知識的掌握現(xiàn)況。因此，本研究選擇本市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院護(hù)士作為研究對象，旨在了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況及其影響因素，為醫(yī)院管理者探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“傳幫帶”的人才幫扶體系提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3—6 月，采用便利抽樣法，選擇本院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)32 家醫(yī)療單位的120 名護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)： 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的注冊護(hù)士；日常工作需要參與PICC日常維護(hù)工作；臨床工作年限≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假（連續(xù)休假時(shí)間≥3 個(gè)月）、產(chǎn)假、進(jìn)修者。本研究均獲得被調(diào)查者知情同意。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷在參考相關(guān)文獻(xiàn)［8－10］基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，于2019年1—2月，由2 名取得廣東省PICC置管資格證書且從事靜脈治療工作5年以上的專科護(hù)士、3 名PICC 導(dǎo)管置管及維護(hù)的臨床專科護(hù)士（1 名新生兒PICC ?？谱o(hù)士與2 名成人PICC ?？谱o(hù)士）共同設(shè)計(jì)而成。問卷內(nèi)容包括兩個(gè)部分：①醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士基本資料：包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、工作單位、所在單位是否開展PICC 導(dǎo)管門診等；②醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)相關(guān)知識掌握現(xiàn)況：包括PICC日常維護(hù)（11 個(gè)條目）、沖管及封管 （5 個(gè)條目）、并發(fā)癥的識別與處理（3個(gè)條目）、健康宣教（3 個(gè)條目），共4 個(gè)維度22 個(gè)條目； 問卷設(shè)計(jì)完成后，由小組成員共同商討論證，以保證問卷的準(zhǔn)確性及科學(xué)性。所有條目均為單項(xiàng)選擇題，回答正確得2 分，錯(cuò)選、多選、漏選均不得分，滿分為44 分；各維度得分及總分占60%以下設(shè)為不合格（即總分＜26.40 分），各維度得分及總分占60%～84%設(shè)為合格（即總分26.40～36.96分），各維度得分及總分占85%及以上設(shè)為優(yōu)良（即總分≥37.40 分）；得分率＝（各維度得分或總分/各維度得分或總分理論最高分）×100%。

1.3 調(diào)查方法

于2019年3月—6月，由3 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語，說明此次研究的目的及意義，并強(qiáng)調(diào)本次調(diào)查為匿名調(diào)查，簽署知情同意書后，以問卷星的形式發(fā)放調(diào)查問卷，由護(hù)士獨(dú)立填寫問卷并提交。共發(fā)放調(diào)查問卷120 份，回收120 份，問卷回收率為100.00%；回收的120份問卷中，有效問卷111 份，無效問卷9 份，有效回收率為92.50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以人數(shù)與百分率（%）描述；計(jì)量資料以（±S）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。采用多元線性逐步回歸分析影響護(hù)士PICC 維護(hù)知識的因素，引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.10。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士人口學(xué)特征

111 名醫(yī)聯(lián)體護(hù)士，均為女性，年齡22～46歲，平均（33.88±7.04）歲。其他一般資料見表2。

2.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況見表1。由表1可見，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識總分（29.12±5.85）分，得分率為66.18%，合格率及以上占53.15%；各維度得分率從高至低依次為PICC日常維護(hù)、健康宣教、沖管及封管、并發(fā)癥的識別及處理，其合格及以上分別為PICC日常維護(hù)占73.87%（82/111）、健康宣教占72.07%（80/111）、沖管及封管占76.58%（85/111）、并發(fā)癥的識別及處理占47.75%（53/111）。

2.3 不同人口學(xué)特征醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握得分比較

不同人口學(xué)特征醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握得分比較見表2。由表2可見，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士不同醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、所在單位是否開設(shè)PICC 導(dǎo)管門診其PICC 維護(hù)知識得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他變量比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對PICC 維護(hù)知識掌握影響因素的多元逐步線性回歸分析

以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識得分為因變量，以表2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量醫(yī)院級別（一級=1，二級=2，三級=3）、醫(yī)院類型（綜合醫(yī)院=1，?？漆t(yī)院=2）、所在單位是否開設(shè)PICC 導(dǎo)管門診（否=0，是=1，）作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。同時(shí)考慮工作年限［11－12］是護(hù)士知識掌握比較肯定的影響因素，本研究將工作年限 （＜5年=1，5～10年=2，＞10年=3） 也納入多因素進(jìn)行分析。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對PICC 維護(hù)知識掌握影響因素采用多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示：醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、工作年限進(jìn)入多重回歸方程模型，決定系數(shù)R2=0.197，提示可解釋該模型總變異的19.7%。

表1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況 （n=111；分，±S；n/%）

表1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況 （n=111；分，±S；n/%）

項(xiàng)目PICC日常維護(hù)沖管及封管并發(fā)癥的識別及處理健康宣教總分理論最高分22 10 6 6 44實(shí)際得分15.55±3.63 6.56±1.94 2.94±1.58 4.07±1.67 29.12±5.85得分率/%70.68 65.60 49.00 67.83 66.18不合格29（26.13）26（23.42）58（52.25）31（27.93）52（46.85）合格61（54.95）77（69.37）43（38.74）42（37.84）53（47.75）優(yōu)良21（18.92）8（7.21）10（9.01）38（34.23）6（5.40）

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握得分比較 （n=111；分，±S；n/%）

表2 不同人口學(xué)特征醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握得分比較 （n=111；分，±S；n/%）

注：* 醫(yī)院級別分別包括甲等和乙等醫(yī)院。

變量學(xué)歷中專大專本科工作年限（年）＜5 5～10＞10醫(yī)院級別*三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院醫(yī)院類型綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院n 得分t/F P n 得分t/F P 29（26.13）62（55.86）20（18.02）28.14±5.88 28.90±5.75 31.20±6.07 1.720 0.180 15（13.51）47（42.34）49（44.14）27.20±4.46 28.89±6.01 29.92±6.07 1.300 0.278 34（30.63）56（50.45）21（18.92）32.06±5.43 28.36±5.87 26.38±4.71 7.884＜0.001 55（49.55）39（35.14）17（15.32）28.33±5.72 29.54±6.10 30.71±5.79 1.220 0.300 34（30.63）46（41.44）31（27.93）27.88±5.28 29.57±6.07 29.81±6.18 1.100 0.340變量年齡（歲）≤30＞30～＞40職稱護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師及以上職務(wù)護(hù)士護(hù)士長所在單位是否開設(shè)PICC 導(dǎo)管門診94（84.68）17（15.32）29.70±5.61 25.88±6.42 6.380 0.013 62（55.86）49（44.14）28.39±5.59 30.04±6.16 1.480 0.142是否34（30.63）77（69.37）32.06±5.43 27.82±5.62 3.700 ＜0.001

表3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對PICC 維護(hù)知識掌握影響因素的多元逐步線性回歸分析 （n=111）

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識得分率為66.18%，合格及以上占53.15%（59/111），其中優(yōu)良率僅占5.40%。說明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對PICC 維護(hù)知識有一定的認(rèn)知，但掌握現(xiàn)況不佳。這與徐青青等［7］在基層醫(yī)院護(hù)士的調(diào)研結(jié)果相似。這主要是因?yàn)槎壖耙韵箩t(yī)療機(jī)構(gòu)開展PICC 置管技術(shù)的時(shí)間較晚，靜脈治療專業(yè)化進(jìn)程發(fā)展緩慢，PICC 質(zhì)量控制管理體系尚不完善［13］，導(dǎo)致其護(hù)士缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)，因此基層醫(yī)院護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況不理想。另外，趙樹娟等［12］研究顯示，三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士PICC日常維護(hù)知識得分率為88.3%，高于本研究得分率66.18%，這說明與三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士PICC日常維護(hù)知識相比，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握程度仍存在較大差距。這可能是因?yàn)镻ICC 系統(tǒng)化培訓(xùn)在三級甲等綜合醫(yī)院中已經(jīng)普及，但并未在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療單位廣泛開展，尤其是二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且目前的培訓(xùn)尚還停留在傳統(tǒng)的理論授課階段。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士PICC 維護(hù)知識各維度得分率從高至低依次為PICC日常維護(hù)、健康宣教、沖管及封管、并發(fā)癥的識別及處理，其合格及以上分別為PICC日常維護(hù)占73.87%（82/111）、健康宣教占72.07%（80/111）、沖管及封管占76.58%（85/111）、并發(fā)癥的識別及處理占47.75%（53/111），提示并發(fā)癥的識別及處理的相關(guān)知識掌握最差。這與徐彬斌等［6］在基層醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相似。這主要是因?yàn)镻ICC 并發(fā)癥種類較多，而護(hù)士需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識和有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)才能精準(zhǔn)識別、正確處理相應(yīng)并發(fā)癥。雖然，近年來工作坊等新培訓(xùn)方式為護(hù)士提供了更多的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，但仍以模型實(shí)踐為主，臨床實(shí)踐較為缺乏［14］，從而導(dǎo)致護(hù)士對實(shí)踐操作能力要求較高的并發(fā)癥識別及處理得分最低。因此，作為醫(yī)聯(lián)體牽頭的三級甲等綜合醫(yī)院，應(yīng)探索如何有效地利用三級甲等綜合醫(yī)院豐富的臨床案例、教學(xué)資源與人才優(yōu)勢，結(jié)合二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握程度，將PICC 相關(guān)知識真正傳播至下級醫(yī)院，尤其應(yīng)著重提供更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，以便提升護(hù)士實(shí)踐操作能力水平。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握影響因素分析

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)院級別、醫(yī)院類型是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。這主要是因?yàn)殚L期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均、結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才、醫(yī)療設(shè)備、教學(xué)資源等嚴(yán)重短缺［15］。從醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院級別的組成分析，由于69.37%（77/111）的醫(yī)院為二級及以下醫(yī)療單位，目前，尚未開展或普及PICC 置管技術(shù)，因此即便是隨著職稱的晉升，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識并沒有隨之而增長。同時(shí)，與三級甲等綜合醫(yī)院不同，由于教學(xué)資源的缺乏，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士較少有外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)與資源，也限制了其對知識的掌握。另外，由于綜合醫(yī)院收治的患者所患疾病類型不一，而?？漆t(yī)院收治的患者所患疾病類型較為單一，因此綜合醫(yī)院護(hù)士對于PICC 維護(hù)知識的需求更加強(qiáng)烈，管理者也更加重視，其護(hù)士PICC 維護(hù)知識水平也較?？漆t(yī)院護(hù)士更好。研究報(bào)道，隨著工作年限的增加，護(hù)士的核心能力也隨之增長［16］，其評判性思維能力、臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育及咨詢的能力均不斷增強(qiáng)，且學(xué)習(xí)的需求較低工作年限的護(hù)士更強(qiáng)烈［17］，這有利于護(hù)士更好地學(xué)習(xí)、全面地掌握PICC維護(hù)知識。本研究結(jié)果顯示，工作年限是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士PICC 維護(hù)知識掌握的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），這與以往研究結(jié)果一致［18］。

本研究中，雖然工作單位是否開設(shè)PICC 導(dǎo)管門診并沒有進(jìn)入多重回歸方程，但是否開設(shè)PICC導(dǎo)管門診仍然是護(hù)士知識掌握程度的重要影響因素。這是因?yàn)镻ICC 維護(hù)是操作性更強(qiáng)的實(shí)踐專科，而開設(shè)了PICC 導(dǎo)管門診的醫(yī)院能為護(hù)士提供更多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，也更能激發(fā)護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性［19］，應(yīng)引起管理者重視。作為醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，醫(yī)院管理者在積極探索如何將優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源下沉至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療單位的同時(shí)，還應(yīng)充分發(fā)揮配備有PICC 導(dǎo)管門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，結(jié)合不同醫(yī)院級別、醫(yī)院類型，根據(jù)護(hù)士工作年限制定個(gè)性化、合理化、多樣化的培訓(xùn)方案，以提高護(hù)士PICC 相關(guān)知識和技能。

4 結(jié)論

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士對PICC 維護(hù)知識掌握現(xiàn)況欠佳，尤其是并發(fā)癥的識別及處理方面；其中醫(yī)院級別、醫(yī)院類型及工作年限是影響護(hù)士PICC 知識掌握的獨(dú)立影響因素。醫(yī)院管理者應(yīng)積極探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)教學(xué)、人才等資源的共享模式，充分發(fā)揮配備有PICC 導(dǎo)管門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士提供更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，建立個(gè)性化、合理化、多樣化的PICC 維護(hù)知識及技能的培訓(xùn)機(jī)制，以提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療單位服務(wù)能力和質(zhì)量，提升護(hù)士PICC 導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究不足之處為，本研究采用便利抽樣法，可能存在選擇偏倚，未來將增加樣本量繼續(xù)進(jìn)行分析研究，并對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)機(jī)制進(jìn)一步探討分析。