（濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州，262500）

1 靜脈血栓栓塞癥（VTE）的形成原因

靜脈血栓栓塞癥是一種會(huì)危及生命的嚴(yán)重疾病，在臨床上根據(jù)疾病病程發(fā)生的不同階段可以分為深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）兩種。這兩種疾病的關(guān)系密切可以說(shuō)深靜脈血栓是因，那么肺栓塞就是果。絕大多數(shù)PE的發(fā)生都是因?yàn)镈VT中血栓栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈造成的。

1.1 深靜脈血栓DVT（deep venous thrombosis）

深靜脈血栓就是在深靜脈內(nèi)形成非正常的血液斑塊，它是一種多因素的靜脈回流障礙性疾病。血栓的致病因素包括有血液凝滯而緩慢、血液成分處高凝狀態(tài)、靜脈壁有損傷或硬化三種。DVT的形成可發(fā)生于下肢、肝臟、盆腔等部位的靜脈，尤以下肢更為多見(jiàn)。臨床癥狀常表現(xiàn)為肢體突然出現(xiàn)腫脹、小腿肌肉有明顯的壓痛，有血栓的下肢要比其它部位粗，嚴(yán)重時(shí)無(wú)法正常走路，且皮膚顏色還伴有改變?nèi)绨l(fā)暗紅、青紫等。它往往是急性發(fā)病，在這種情況下要及時(shí)處理，避免引發(fā)肺栓塞造成生命危險(xiǎn)。

1.2 肺栓塞PE（pulmonary thromboembolism）

肺栓塞是指靜脈中的血栓脫落堵塞了肺動(dòng)脈，使得肺臟沒(méi)有氧氣提供導(dǎo)致窒息，嚴(yán)重會(huì)危及生命。它的臨床癥狀表現(xiàn)為胸悶氣短、胸痛缺氧、呼吸困難、咳血，心情處于極度焦慮恐懼、惡心，嚴(yán)重者會(huì)突然暈厥甚至猝死。深靜脈和淺靜脈都能引發(fā)肺栓塞，但是由于淺靜脈相對(duì)深靜脈管徑較小，且距心臟遠(yuǎn)，所以發(fā)生肺栓塞的機(jī)率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于深靜脈，深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要原因之一。

2 婦科腫瘤術(shù)后容易導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥的原因

據(jù)研究表明，婦科腫瘤術(shù)后的患者是深靜脈血栓的高發(fā)人群。加強(qiáng)對(duì)靜脈血栓的了解和預(yù)防可以降低術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)病率，而它的高發(fā)因素體現(xiàn)在多個(gè)方面：

2.1 靜脈壁的損傷

2.1.1 研究表明在手術(shù)中更容易對(duì)靜脈壁造成機(jī)械性的損傷，尤其是進(jìn)行惡性腫瘤的婦科手術(shù)時(shí)，操作會(huì)直接接觸與靜脈壁相連的骼總、骼內(nèi)靜脈等，而靜脈內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞表面覆蓋物中含有大量的具有抗凝作用的肝素，同時(shí)靜脈管壁又相對(duì)薄弱，一旦受到損傷則會(huì)破壞肝素的生成從而使血小板粘附，造成血液凝滯形成血栓。

2.1.2 術(shù)中會(huì)針對(duì)某些患者介入置管操作，而術(shù)后某些藥物的化學(xué)性刺激、淺靜脈留置針的重復(fù)使用，這些都會(huì)加重靜脈壁的化學(xué)損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)壁遭到破環(huán)，血小板凝聚，最后誘發(fā)血栓的形成。

2.2 靜脈血液凝滯緩慢

2.2.1 婦科腫瘤手術(shù)部位一般是在盆腔內(nèi)進(jìn)行，而盆腔內(nèi)的靜脈密度和血容量較大，盆腔內(nèi)缺乏有力的筋膜外鞘、靜脈瓣的組織支撐容易導(dǎo)致血流緩慢，且腔內(nèi)各器官間的靜脈彼此連接，更容易阻礙盆腔內(nèi)的靜脈回流，從而引發(fā)血栓栓塞。2.術(shù)中對(duì)患者的麻醉方式、操作體位都可能導(dǎo)致血栓的形成。針對(duì)婦科腫瘤病人通常采用硬膜外麻醉方式，該麻醉的特點(diǎn)會(huì)使患者的下肢處于靜脈擴(kuò)張狀態(tài)，從而減緩血流速度，如果是全身麻醉的患者，那么他發(fā)生血栓的幾率會(huì)更高，所以術(shù)者要準(zhǔn)確掌握麻醉方式及特點(diǎn)，避免血栓的形成。而術(shù)中采取安置截石體位如安放不當(dāng)則會(huì)壓迫靜脈阻礙靜脈回流。腫瘤手術(shù)操作復(fù)雜且時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床也缺乏運(yùn)動(dòng)，這些都有可能使血液凝滯引發(fā)血栓形成。3.腫瘤組織的破壞力也會(huì)促進(jìn)血栓的形成。首先腫瘤的存在對(duì)周?chē)钠渌M織和血管就有壓迫性，再加上破壞組織釋放的凝血活酶對(duì)外源性凝血有激活作用，更會(huì)加快促使血液凝滯。

2.3 血液成分處高凝狀態(tài)

2.3.1 惡性腫瘤不僅會(huì)釋放凝血活酶樣的物質(zhì)，還會(huì)分泌一些特殊的纖溶抑制蛋白使血液處于高凝的狀態(tài)，為血栓形成提供有利條件。某些惡性腫瘤的患者血清中同型號(hào)半膀氨酸的含量會(huì)升高，且伴隨著術(shù)中患者體內(nèi)血液的減少，這些都會(huì)導(dǎo)致血液濃度和粘稠度升高，從而增加血栓形成的危險(xiǎn)。

2.3.2 腫瘤手術(shù)前后都會(huì)要求患者禁食，這會(huì)導(dǎo)致身體液量下降，而術(shù)中又常伴有失血過(guò)多的情況，輸液袋中血液的顆粒狀物質(zhì)過(guò)多也會(huì)導(dǎo)致血液濃度的升高，這些因素都會(huì)加快血栓的形成。另外手術(shù)創(chuàng)面失血過(guò)多也更容易激活全身的凝血系統(tǒng)，而術(shù)后止血溶劑的使用也容易誘發(fā)血栓形成。

3 婦科腫瘤術(shù)后靜脈血栓的早期診斷和治療

由于早期的靜脈血栓是沒(méi)有明顯癥狀的，它多見(jiàn)于術(shù)后臨床上產(chǎn)生發(fā)病癥狀，但是靜脈血栓又有很高的特殊性，如果在血栓形成之初醫(yī)生沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的處理治療，那么血栓一旦開(kāi)始機(jī)化那么就很難再用溶栓的方式去治療了，所以早期的診斷和治療是極其重要的。

3.1 靜脈血栓的早期診斷

3.1.1 深靜脈血栓的早期診斷

臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)血栓的防治意識(shí)，熟練掌握血栓的診斷辦法，對(duì)引發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素要提高警惕，腫瘤術(shù)后患者一旦出現(xiàn)肢體的腫脹、疼痛就要開(kāi)始懷疑靜脈血栓的可能，并及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診斷和檢查，除了進(jìn)行簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)的多普勒超聲檢查外，還可以做一些其它檢查例如CT血管成像，這兩種檢查對(duì)我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的血栓有幫助，如有需要還可以做下肢靜脈造影的檢查，它是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 肺栓塞的早期診斷

肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)為昏厥、呼吸困難、胸痛，還可伴有咯血等癥狀，重要的診斷性檢查有CT肺血管造影，它以靜脈內(nèi)造影劑為媒介，清晰地描繪出血管中血栓的形態(tài)，在做此檢查時(shí)要注意CT肺血管造影存在大量射線暴露，有引發(fā)造影劑腎病的可能，針對(duì)40歲以下的女性要縮小其應(yīng)用范圍。如患者有腎功能不全的情況，則可以選擇肺通氣-灌注掃描檢查，目前已經(jīng)逐步被CT肺動(dòng)脈造影檢查所替代。

3.2 婦科腫瘤術(shù)后靜脈血栓的治療

3.2.1 抗凝治療

術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者有深靜脈血栓的情況，醫(yī)生可以根據(jù)其嚴(yán)重程度盡早使用抗凝血藥治療?？鼓委煹闹饕饔檬欠乐寡耗?，抑制血栓的生成及蔓延，也可以降低肺栓塞的誘發(fā)率。常用的抗凝藥物有華法林、肝素等，但是如果使用不當(dāng)則會(huì)有出血的危險(xiǎn)，所以醫(yī)生要根據(jù)患者身體狀況合理用藥，如果患者由于一些疾病無(wú)法使用抗凝的藥物，可以考慮放置下腔靜脈濾器，不僅可以有效防止血栓的脫落還能降低肺栓塞的發(fā)生率。

3.2.2 溶栓治療

溶栓治療通常用于肺栓塞合并伴有低血壓且無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。其主要治療作用是加速血栓的溶解，主要溶栓藥物治療方法是組織纖維蛋白酶原激活劑的靜脈滴注。