陳玉雷 韓志剛 陳龍舟 劉敏 韋永祥

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院淮安市婦幼保健院放射科 江蘇 淮安 223001）

肉芽腫性乳腺炎（GM）臨床上為少見病，是以乳腺慢性炎癥為病理改變的良性病變，臨床多以不規(guī)則乳房腫塊就診，常單側(cè)乳腺受累，以乳腺的外周部多見，腫塊界限不清，臨床醫(yī)生術(shù)前誤診為乳腺癌的概率較高[1]，不僅造成治療方案的錯(cuò)誤選擇，也增加了患者的精神壓力，本文回顧性研究經(jīng)病理證實(shí)的GM MRI 影像特征，旨在提高GM 的術(shù)前診斷正確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015 年8 月—2020 年8 月行MRI 檢查并經(jīng)病理證實(shí)的19 例GM 患者的影像資料，患者年齡24 ～51 歲，平均年齡34.7 歲，均為已婚，其中18 例是經(jīng)產(chǎn)婦，1 例未生產(chǎn)過；出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間最短的3d，最長(zhǎng)1 例4 年，平均發(fā)病時(shí)間約21d。

1.2 檢查方法

采用GE 1.5T MR360 掃描儀，專用相控陣乳腺表面線圈，被檢查者取俯臥位，乳房自然懸垂在線圈內(nèi)，分別行平掃、彌散加權(quán)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；平掃：橫軸位T1WI TR=1000 ～1100ms，TE=8 ～9ms,抑脂T2WI TR=6000 ～6500ms,TE=45 ～55ms,DWI TR=4900 ～5100ms,TE=75 ～85ms,層厚5 mm,b 值=800-1000s/mm2,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)共掃描8 期，采用vibrant 序列,TR=5.7ms,TE=2.7ms,層厚2.2mm，每期間隔65 ～72s,先行預(yù)掃描，再用高壓注射器快速注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/㎏，流速2.0ml/s，然后快速推注生理鹽水沖洗后再行7 期掃描。

2.結(jié)果

2.1 病灶大小、形態(tài)、分布特點(diǎn)

GM 病灶一般范圍較大，本組中病灶直徑從11 ～85 mm,平均約43 mm,病灶形態(tài)不一，呈類圓形4 例，不規(guī)則形15 例，有16 例病灶內(nèi)見膿腔，其中多發(fā)膿腔14 例，單發(fā)膿腔2 例，病灶多位于乳腺外周部小乳管及乳腺小葉，呈局灶性、區(qū)域性、廣泛性分布。伴有皮膚水腫2 例，腋下淋巴結(jié)增大5 例。

2.2 MRI 征像

2.2.1 常規(guī)序列：T1WI 上呈低信號(hào)，Stir 序列上呈等、高混雜信號(hào)，膿腔形成信號(hào)更高。

2.2.2 DWI 序列：病灶彌散受限呈明顯高信號(hào)，多點(diǎn)測(cè)量膿腔部分的平均ADC 值均為（0.81±0.54）×10-3mm2/s,非膿腔部分的平均ADC 值約為（1.37±0.32）×10-3mm2/s。

2.2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列：病灶明顯快速強(qiáng)化，TCI 以平臺(tái)型為主，占17 例，流入型2 例，未見流出型病例，增強(qiáng)后病灶的形態(tài)、分布、個(gè)數(shù)顯示更為清晰，多發(fā)病灶14 例，單發(fā)病灶5例，不均勻強(qiáng)化16 例，其中呈多環(huán)樣強(qiáng)化13 例，單環(huán)強(qiáng)化3 例，環(huán)內(nèi)壁相對(duì)光整，壁強(qiáng)化明顯，環(huán)內(nèi)無強(qiáng)化。

3.討論

3.1 GM 的臨床病理表現(xiàn)

GM 是一種相對(duì)少見的以小乳管、腺小葉為中心的慢性非干酪性肉芽腫性炎，又稱肉芽腫性小葉乳腺炎，由Kessler 和Woollch[2]于1972 年首先報(bào)道。小乳管和腺小葉內(nèi)見多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腺小葉中央可見小膿腫形成，晚期小膿腫可融合成較大膿腫，間質(zhì)可有纖維組織增生[3]。GM 多發(fā)生在育齡期已婚經(jīng)產(chǎn)婦，常單側(cè)受累，病灶多位于乳腺外周部，一般不侵及乳暈下區(qū)域，病變可單發(fā)或多發(fā)，可發(fā)生于乳腺任一象限或累及多個(gè)象限。GM病因尚不明，其細(xì)菌、真菌培養(yǎng)都為陰性，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，也可能與外力作用、炎癥、手術(shù)等有關(guān)[4]，其病理特征以腺小葉為中心，大小不一，數(shù)量不等的灶性分布，大體標(biāo)本呈灰白色，界限不清，內(nèi)可見黃色粟粒樣病灶，質(zhì)比較硬，可有砂礫感。鏡下可見以乳腺終末導(dǎo)管小葉為中心的肉芽腫性炎，小葉內(nèi)可見多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為中性粒細(xì)胞，另有單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，可有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，多數(shù)病灶見嗜中性粒細(xì)胞形成的大小不一的膿腔，病變發(fā)展，膿腔可融合，導(dǎo)管周圍和小葉間隔見多種炎灶細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。

3.2 GM 的磁共振征像

MRI 平掃GM 病灶T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈等、高混雜信號(hào)，膿腫形成時(shí)呈更高信號(hào)，本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，GM以膿腫型多見（16/19）,病灶形態(tài)多不規(guī)則?？蓡伟l(fā)及多發(fā)，大小、數(shù)目不等。DWI 對(duì)膿腫型GM 具有高度特異性，膿腔表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，表示彌散受限，通過測(cè)量其ADC 值能間接反應(yīng)肉芽腫內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況，本組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)膿腔部分的平均ADC 值約為（0.81±0.54）×10-3mm2/s，有研究報(bào)道乳腺癌的平均ADC 值為（0.92±0.21）×10-3mm2/s[6]，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肉芽腫的周圍實(shí)質(zhì)部分的ADC 平均值約為（1.37±0.32）×10-3mm2/s，高于乳腺癌的ADC 值，兩者差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與詹茸婷等[7]研究結(jié)果一致。Renz 等[8]的研究結(jié)果也表明GM 膿腫部分與非膿腫部分的ADC 值之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指出在臨床工作中測(cè)量病灶的ADC 值時(shí)，如果病灶有膿腔形成，一定要多點(diǎn)測(cè)量。

3.3 GM 的MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)

本研究中GM 早期病灶快速強(qiáng)化病灶強(qiáng)化明顯，延遲期信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線以平臺(tái)型為主17 例（約占89%），流入型2 例（約占11%），無流出型病例，這與乳腺癌的信號(hào)強(qiáng)度-時(shí)間曲線呈流出型強(qiáng)化特征有顯著差異，詹茸婷等[7]的研究認(rèn)為，因乳腺癌腫瘤內(nèi)含有發(fā)育不成熟腫瘤新生血管，增強(qiáng)掃描快速強(qiáng)化后快速廓清，而肉芽腫性乳腺炎多為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而無腫瘤血管形成。非膿腫性GMMRI 表現(xiàn)類似于非腫塊型乳腺癌，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈不均質(zhì)強(qiáng)化，DWI 呈明顯高信號(hào)，多點(diǎn)測(cè)量病灶A(yù)DC 平均值約為（1.37±0.32）×10-3mm2/s，顯著高于乳腺癌的ADC 值，對(duì)鑒別診斷有明顯意義；膿腫型GM 增強(qiáng)一般表現(xiàn)為多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，壁一般較薄且環(huán)內(nèi)壁光整，多大小不一，可呈蜂窩狀分布，考慮為微膿腫形成，較大者為融合所致，此征像被認(rèn)為是GM 的特征性改變，含有液化壞死的乳腺癌也可呈環(huán)形強(qiáng)化，但乳腺癌的囊壁多厚薄不一，可見壁結(jié)節(jié),腫塊邊緣亦多見分葉與毛刺。GM 磁共振表現(xiàn)有一定特征性，病灶多位于小葉，區(qū)域分布，DWI 彌散受限，ADC 值膿腔部分較低，非膿腔部分較高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期TIC 以平臺(tái)型為主，多發(fā)膿腔形成呈典型蜂窩狀表現(xiàn)，因此，MRI 檢查對(duì)提高肉芽腫性乳腺炎診斷準(zhǔn)確率有一定意義。