周小鈴

冠脈支架，

因?yàn)閱蝺r(jià)高、用量大，成了國(guó)家耗材帶量采購(gòu)第一個(gè)“動(dòng)刀”的地方。

在冠脈支架帶量采購(gòu)結(jié)果公布后的5天里，彭立惴惴不安。他在一家外資耗材企業(yè)工作，看到結(jié)果后，擔(dān)心自己是否會(huì)被公司“優(yōu)化”。

彭立可以說(shuō)是運(yùn)氣不好。他上一份工作是外資藥企的銷售代表，負(fù)責(zé)的兩款明星產(chǎn)品剛好被納入“帶量采購(gòu)”。這次耗材報(bào)完采購(gòu)量后，留在銷售手頭的指標(biāo)從幾千萬(wàn)跌到幾十萬(wàn)，要么拿著微薄的工資繼續(xù)干，要么就只能離開。

冠脈支架的廠商中標(biāo)結(jié)果在2020年11月5日公布，中位價(jià)700元左右，迅速在耗材圈傳開。彭立留意到，此次參與競(jìng)標(biāo)的三大外資廠商喜憂參半。波士頓科學(xué)、美敦力的人在各自群里刷屏歡呼，落選的雅培公司銷售群里卻一片寂靜。

“中標(biāo)也是利空?！迸砹⒄f(shuō)，帶量采購(gòu)以后，企業(yè)不需要代理商，這價(jià)格也就直銷（模式）能勉強(qiáng)度日。他問(wèn)了好幾個(gè)代理商朋友，都打算退出，“不干了”。

在國(guó)內(nèi)，不管是藥品還是耗材，以往的銷售模式都必須借助代理分銷，通過(guò)返利和回扣來(lái)爭(zhēng)奪醫(yī)院市場(chǎng)。而在中國(guó)以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得不到完全市場(chǎng)化體現(xiàn)，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的畸形補(bǔ)償機(jī)制。

在記者獲得的一份報(bào)價(jià)單上，冠脈支架700多元的成本，出廠時(shí)2000多元，掛網(wǎng)價(jià)8000元左右（醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上議價(jià)購(gòu)入），到醫(yī)院賣給患者則上萬(wàn)，甚至達(dá)到3萬(wàn)元。全國(guó)耗材帶量采購(gòu)，自2019年5月開始推動(dòng)，將徹底改變這條穩(wěn)固的價(jià)格暗鏈。

彭立嘆了口氣，“要是真能犧牲‘小家，造福‘大家，也無(wú)所謂了。”

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超級(jí)買家出手

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冠狀動(dòng)脈支架，是一種被用于心臟介入手術(shù)的常用醫(yī)療耗材，起到疏通動(dòng)脈血管的作用。業(yè)內(nèi)，這一介入手術(shù)被稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），手術(shù)中常用到的高值耗材還有導(dǎo)管、球囊等。

相對(duì)低值耗材，高值耗材是國(guó)家組織“團(tuán)購(gòu)”的重點(diǎn)領(lǐng)域。主要指介入人體、臨床使用量大、價(jià)格較為高昂的消耗性醫(yī)療器械，包括心臟血管介入、非血管介入、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科、口腔科等幾大類。

醫(yī)?；鹗歉咧岛牟淖畲蟮某鲑Y方。以往，對(duì)單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用高值耗材都有價(jià)格和醫(yī)保支付比例的要求。以冠脈支架為例，浙江省最高限額3萬(wàn)元，省內(nèi)平均自理比例從5%至20%不等。江蘇省南京市每人限額12000元，限額內(nèi)20%個(gè)人自理。

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)技術(shù)部主任楊健龍?jiān)谘芯恐刑峁┝艘唤M數(shù)據(jù)：2000年我國(guó)共完成PCI手術(shù)1.2萬(wàn)例，冠脈支架市場(chǎng)規(guī)模約合3億元;2018年，我國(guó)PCI手術(shù)量已超91萬(wàn)例，冠脈支架的醫(yī)保年支付額約為375億元。高值耗材的醫(yī)保年支付額應(yīng)在千億元以上。

根據(jù)2018年國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全國(guó)基本醫(yī)?；鹂傊С鰹?.78萬(wàn)億元，僅冠脈支架就占醫(yī)?？傊С龅?%。

在醫(yī)院收入中，“耗占比”是一個(gè)重要指標(biāo)，即百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料比重（不含藥品）。

2020年的一篇論文中提到，即使國(guó)家在2015年要求醫(yī)院管控耗占比低于20%，但廣西某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的耗占比仍高達(dá)73.46%，骨科為63.04%，心血管外科為56.08%。打不掉的高價(jià)，從2018年開始有了轉(zhuǎn)折。那年3月，國(guó)家醫(yī)保局成立，它將人社部的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)和國(guó)家發(fā)改委的藥品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)“四權(quán)合一”。這意味著，花錢的人能參與定價(jià)。

成立8個(gè)月后，“超級(jí)買家”開始出手，在藥品領(lǐng)域推行帶量采購(gòu)，成效穩(wěn)固后，2019年年中開始推行耗材帶量采購(gòu)。

帶量采購(gòu)的核心，是中標(biāo)者可以以量換價(jià)、“贏者通吃”，這會(huì)讓廠商們相互搏殺，直到殺出底價(jià)。

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“帶血”廝殺

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冠脈支架，因?yàn)閱蝺r(jià)高、用量大，成了國(guó)家耗材帶量采購(gòu)第一個(gè)“動(dòng)刀”的地方。集中采購(gòu)文件規(guī)定，冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架系統(tǒng)，材質(zhì)可以是鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物，首年意向采購(gòu)107萬(wàn)個(gè)。本次集采共有11家企業(yè)參與投標(biāo)，帶來(lái)在境內(nèi)注冊(cè)上市的26個(gè)冠脈支架產(chǎn)品。

根據(jù)此前公布的規(guī)則，符合資格的企業(yè)公開投標(biāo)，在市場(chǎng)競(jìng)價(jià)機(jī)制下排名前十的為中選產(chǎn)品。擬中選資格為：產(chǎn)品價(jià)格小于最低報(bào)價(jià)的1.8倍，或大于最低價(jià)的1.8倍卻低于2580元。2580元，是在2019年地區(qū)聯(lián)盟的集采招標(biāo)中，由樂(lè)普醫(yī)療在江蘇省報(bào)出的最低價(jià)。

對(duì)有志于競(jìng)標(biāo)的耗材廠商而言，最低價(jià)尤其重要，考驗(yàn)每家廠商的競(jìng)標(biāo)決心和承受能力。

在11月5日公布的冠脈支架中標(biāo)名單中，藍(lán)帆醫(yī)療（002382.SZ）旗下的山東吉威報(bào)出支架產(chǎn)品的最低價(jià)469元，中標(biāo)價(jià)的中位數(shù)為750元，10個(gè)產(chǎn)品均低于千元，10款產(chǎn)品價(jià)格的平均降幅達(dá)93%。

彭立透露，吉威中標(biāo)后，心臟介入器械將采用直銷模式，徹底砍掉中間渠道環(huán)節(jié)，給出的報(bào)價(jià)只能滿足企業(yè)自己的經(jīng)營(yíng)需求。

吉威醫(yī)療是一家專注于研發(fā)、生產(chǎn)、銷售心臟介入治療器械的公司，與微創(chuàng)、樂(lè)普并稱國(guó)產(chǎn)冠脈支架“三巨頭”。母公司藍(lán)帆醫(yī)療是全球規(guī)模最大的PVC手套生產(chǎn)廠商。

據(jù)藍(lán)帆醫(yī)療2020年上半年財(cái)報(bào)，其營(yíng)收構(gòu)成中，心臟介入器械（包括自產(chǎn)和代理）占比為22.33%，毛利率達(dá)77.91%;健康防護(hù)手套占比為69.13%，毛利率48.55%。

半年報(bào)中，藍(lán)帆醫(yī)療這樣解釋競(jìng)標(biāo)國(guó)家集采的原因：集采模式以價(jià)換量，有利于中標(biāo)企業(yè)迅速增加醫(yī)院覆蓋數(shù)量，提升銷量，提升中標(biāo)企業(yè)盈利能力。若未在某些地區(qū)中標(biāo)，在當(dāng)年采購(gòu)期內(nèi)，公司產(chǎn)品在該市場(chǎng)面臨產(chǎn)品銷量下降的情形，若帶量采購(gòu)在冠脈支架領(lǐng)域大面積推廣，醫(yī)院終端產(chǎn)品價(jià)格的下行壓力將會(huì)影響公司出廠價(jià)格，對(duì)經(jīng)營(yíng)帶來(lái)成本壓力。

根據(jù)《2019年醫(yī)療器械藍(lán)皮書》，國(guó)產(chǎn)支架廠商樂(lè)普、微創(chuàng)、吉威的市場(chǎng)份額已達(dá)70%，基本實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代。一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)國(guó)產(chǎn)支架的價(jià)格在1.2萬(wàn)元左右，進(jìn)口支架的價(jià)格則在1.7萬(wàn)元。

相較國(guó)產(chǎn)廠商，外資耗材廠商由于前期的研發(fā)投入和關(guān)稅成本，降價(jià)壓力更大。然而，這次投標(biāo)名單中，不乏外資身影。外資巨頭中，美敦力、波士頓科學(xué)、雅培都帶著產(chǎn)品參與了競(jìng)標(biāo)。

提到外資廠商參與競(jìng)標(biāo)的原因，彭立透露，一方面是希望通過(guò)國(guó)家集采提高公立醫(yī)院市場(chǎng)銷量，另一方面是參考藥品集采的經(jīng)驗(yàn)，在其他廠商產(chǎn)能不足時(shí)，有機(jī)會(huì)遞補(bǔ)。

醫(yī)療器械營(yíng)銷專家王強(qiáng)向記者分析，根據(jù)藥品帶量采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)，知名外資企業(yè)中標(biāo)者的降價(jià)幅度超過(guò)銷量增長(zhǎng)幅度，參加帶量采購(gòu)?fù)翘澅镜?，不如專注做醫(yī)院自主采購(gòu)市場(chǎng)。

信達(dá)證券醫(yī)藥首席分析師楊松告訴記者，（競(jìng)標(biāo)）價(jià)格是企業(yè)結(jié)合自身產(chǎn)品情況，如產(chǎn)能、銷量、產(chǎn)品線布局等做出綜合考量。未來(lái)，企業(yè)要專注產(chǎn)品的研發(fā)創(chuàng)新，否則將面臨巨大挑戰(zhàn)，難以在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝。

但楊松也表示，冠脈支架這一品類比較成熟，囿于材料、技術(shù)等客觀技術(shù)無(wú)明顯突破，“即使是在利潤(rùn)豐厚時(shí)，也沒(méi)看到創(chuàng)新”。

記者聯(lián)系首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院和中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)，對(duì)方均婉拒采訪要求。吉威、樂(lè)普、微創(chuàng)等國(guó)內(nèi)耗材企業(yè)，則均未回應(yīng)。

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拆掉利益鏈

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創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南對(duì)記者表示，醫(yī)保解決的是基本醫(yī)療服務(wù)的需要。帶量采購(gòu)的真正用意，一是保障合理、有效率地使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，擠出醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格中因流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的虛高水分;二是打擊醫(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的腐敗、回扣等不規(guī)范行為。

在過(guò)去很多年中，像冠脈支架這樣的高值耗材改革是“難啃的骨頭”，原因在于醫(yī)療行業(yè)的行政管理、業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)與耗材廠商之間有千絲萬(wàn)縷的利益往來(lái)。

上海一位從業(yè)十余年的心外科醫(yī)生告訴記者，以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷模式較易產(chǎn)生尋租空間。

一個(gè)耗材產(chǎn)品的購(gòu)買路線是這樣的，首先要進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，然后經(jīng)過(guò)科室主任申請(qǐng)，行政部門耗材科或者保障科、醫(yī)保辦等部門審批，分管院長(zhǎng)乃至院長(zhǎng)審批，通過(guò)后才能進(jìn)入醫(yī)院，臨床方可使用，臨床科室的帶組主任有權(quán)決定“用誰(shuí)不用誰(shuí)”。

廠商在跟醫(yī)院采購(gòu)科室談判時(shí)，需要給出明確的折扣，“八折、七五折，還是六折？”比如廠商給醫(yī)院七折，一個(gè)億的產(chǎn)品，醫(yī)院可以留下3000萬(wàn)利潤(rùn)，用以彌補(bǔ)醫(yī)院里其他不盈利的科室。

支架，曾經(jīng)是醫(yī)生的盈利項(xiàng)目。這位醫(yī)生解釋，正常情況下，支架最多不超過(guò)兩個(gè)，需要放第三個(gè)支架時(shí)，需要醫(yī)生提出申請(qǐng)并寫明原因。“以前由于利益驅(qū)使，又缺乏監(jiān)管，大家能放支架就放支架?！?/p>

從這次國(guó)內(nèi)外廠商不約而同給的降價(jià)幅度來(lái)看，砍掉的90%價(jià)格正來(lái)自以上流通和市場(chǎng)推廣環(huán)節(jié)。彭立拆解了冠脈支架的各環(huán)節(jié)利潤(rùn)點(diǎn)，在這90%中，醫(yī)生拿小頭，代理經(jīng)銷商拿大頭。他解釋，通常會(huì)給醫(yī)生掛網(wǎng)價(jià)的兩成，大概是兩三千元。剩余部分給中間層層代理經(jīng)銷商，每一層經(jīng)銷商都要在拿貨價(jià)上加碼，經(jīng)銷商會(huì)對(duì)比廠商給出的商業(yè)政策，選擇最優(yōu)惠的折扣拿貨。但彭立表示，經(jīng)銷商爭(zhēng)取代理資格，更多是沖著拿到經(jīng)銷授權(quán)書來(lái)?yè)健八洝?。因?yàn)?，比起老老?shí)實(shí)賣公司的正版產(chǎn)品，“水貨”的利潤(rùn)空間更高。

在中國(guó)裁判文書網(wǎng)，關(guān)于“支架回扣”近3年內(nèi)有6個(gè)案例。其中，吉林省安圖縣一則判決書清楚介紹了耗材銷售給醫(yī)生回扣的過(guò)程：醫(yī)生向科室主任提出使用該產(chǎn)品的理由，科室主任向醫(yī)院提出申請(qǐng)，最后由院方同意該產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院。判決書中多方證詞提到，該醫(yī)生獲得銷售額回扣的15%。

國(guó)家集采后，耗材廠商亮出了產(chǎn)品的“地板價(jià)”，原先能給代理商和醫(yī)生的利潤(rùn)蕩然無(wú)存。彭立判斷，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，來(lái)自耗材廠商的灰色收入勢(shì)必減少，而他身邊的代理商朋友，一聽到集采價(jià)格，也紛紛表示要退出。

降價(jià)后是否會(huì)出現(xiàn)支架質(zhì)量下降的情況？記者詢問(wèn)了不少醫(yī)生和廠商銷售，他們的說(shuō)法都是耗材生產(chǎn)得遵照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，集采方案也明確要求廠商保障產(chǎn)品質(zhì)量。

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醫(yī)生勞動(dòng)誰(shuí)來(lái)補(bǔ)？

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實(shí)際上，以往耗材廠商給醫(yī)生的“回扣”，在一些業(yè)內(nèi)人看來(lái)，是對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的一種“補(bǔ)償”。

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科的一名主任醫(yī)生告訴記者，長(zhǎng)久以來(lái)，大家誤解支架暴利，是因?yàn)楹鲆暢杀緝r(jià)值之外的醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值。跟藥品不同，支架的效果依賴于醫(yī)生的手術(shù)能力，不要只看到耗材價(jià)格降低，就認(rèn)為一臺(tái)手術(shù)只值幾百塊錢。

這位醫(yī)生透露，心內(nèi)科醫(yī)生在一臺(tái)介入手術(shù)中需要穿著厚重的鉛衣去為病人打開血管，冒著輻射的風(fēng)險(xiǎn)，一站幾個(gè)小時(shí)。有時(shí)，碰上復(fù)雜病變，醫(yī)生要比往常付出更大的精力?！暗筋^來(lái)，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值還不如一位修腳匠人。”

從單臺(tái)手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)大約在1500元，一臺(tái)手術(shù)大致有5個(gè)人共同完成。這相當(dāng)于，一臺(tái)CPI手術(shù)，分到每個(gè)人頭上只有幾百元。

上海的一名心外科醫(yī)生相信，耗材集采后，短期內(nèi)醫(yī)生對(duì)開展心臟介入手術(shù)的動(dòng)力可能有所下降。在治療血管堵塞時(shí)，患者可以選擇放支架或搭橋。幾天前，這位心外科醫(yī)生在一場(chǎng)心血管論壇上聽到，有專家表示，集采后，心臟外科的搭橋手術(shù)會(huì)增加。

記者跟多名醫(yī)生聊到這一話題，幾位醫(yī)生認(rèn)同“羊毛出在羊身上”這個(gè)說(shuō)法。

醫(yī)生做手術(shù)的動(dòng)力下降，但患者需求卻沒(méi)有發(fā)生變化。其中一名醫(yī)生表示，少了耗材的補(bǔ)償，想請(qǐng)醫(yī)生做手術(shù)，補(bǔ)貼醫(yī)生的費(fèi)用自然就轉(zhuǎn)嫁給了患者。

提升醫(yī)生勞動(dòng)服務(wù)定價(jià)是老生常談，醫(yī)生們認(rèn)為受制于醫(yī)療體制、財(cái)政預(yù)算和法律等多方面的因素，“對(duì)比公務(wù)員，醫(yī)生的收入也還可以。從政府的角度來(lái)看，醫(yī)生的薪水已經(jīng)不少了。”

蔡江南認(rèn)為，醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值難以提高和醫(yī)生的就業(yè)體制有關(guān)。公立醫(yī)院難以為醫(yī)生提供市場(chǎng)化服務(wù)報(bào)酬。將來(lái)全職在公立醫(yī)院任職的比重可能會(huì)下降，大量醫(yī)生會(huì)采取公立醫(yī)院雇員的身份來(lái)就業(yè)，醫(yī)生可能在體制外就業(yè)的部分得到補(bǔ)償。

彭立畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，身邊有好幾個(gè)同學(xué)最近剛拿下心內(nèi)科主刀的資格證，耗材帶量采購(gòu)下來(lái)后，朋友們都表示想轉(zhuǎn)行了。彭立也在思考自己轉(zhuǎn)行的方向，如果被“優(yōu)化”，他會(huì)考慮去診斷、醫(yī)美設(shè)備等領(lǐng)域。

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