莫利容 曾 婷 曾秀梅

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西南寧 530021）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和液體潴留[1]。據(jù)文獻報道[2]，20%～70%的CHF 患者會并發(fā)營養(yǎng)不良，主要的發(fā)病機制為食欲減退導致攝入減少、炎癥反應導致機體的高代謝狀態(tài)、神經(jīng)激素激活和胰島素抵抗、腸道水腫引起的吸收障礙等，加重CHF 的進程，不利于預后。2018 年5 月，美國營養(yǎng)與飲食學會發(fā)布的CHF 管理指南中明確指出營養(yǎng)管理的重要性，國內(nèi)尚無明確的心衰營養(yǎng)管理指南或共識，但有較多的相關(guān)研究。本文總結(jié)CHF 患者的營養(yǎng)管理主要包括營養(yǎng)篩查和評估、營養(yǎng)素管理、能量需求、液體攝入管理、營養(yǎng)支持等內(nèi)容。本文主要從上述管理內(nèi)容進行綜述。

1 營養(yǎng)管理

營養(yǎng)管理是指運用科學的理論、技術(shù)及社會性措施，研究和解決個人及人群的營養(yǎng)問題，主要包括對醫(yī)護人員、對患者的管理：①對患者的護理：讓患者了解到營養(yǎng)的重要性；教會患者自我管理和建立自己的團隊；②醫(yī)護人員的管理：提高營養(yǎng)管理從業(yè)人員的質(zhì)量；建立臨床途徑。

2 臨床研究

2.1 營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)不良診斷的第一步，建議采用營養(yǎng)風險篩查（NRS）2002 在心衰患者入院后24 h 內(nèi)進行營養(yǎng)篩查，總分≥3 分提示陽性，應進行進一步的營養(yǎng)評估。目前常用的營養(yǎng)評估量表為微型營養(yǎng)評價量表（MNA），適用于老年患者，對CHF 患者預后的預測作用最佳。但MNA 中的小腿圍、體重下降趨勢、體質(zhì)指數(shù)等指標受到CHF 患者液體潴留的影響，準確性受到限制。林紅[3]等在MNA 基礎(chǔ)上針對心衰患者體液潴留的疾病特點制定特異性MNA（MNA-HF），最終確定15 個最佳條目，總分0～29 分，對252 例CHF 患者進行評估，能夠提高對CHF 患者營養(yǎng)狀態(tài)評價的準確性及對不良臨床結(jié)局的預測性。

2.2 營養(yǎng)素管理

CHF 患者營養(yǎng)素的管理主要包括蛋白質(zhì)、脂肪酸、鈉、鉀、微量元素（鐵）。臨床建議蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5g/（kg·d）；減少不飽和脂肪酸的攝入，并增加ω-3 脂肪酸的攝入；對于急性發(fā)作并伴有容量負荷（前負荷）者應控制每日的鈉攝入量小于2g；長期使用利尿劑患者應注意口服補鉀；對于口服補鐵無效的患者可進行靜脈補鐵；若患者無明顯的微量元素缺乏，則不必額外增加微量元素的攝入。江淑芬等研究中指出，鐵是人體必需的微量元素之一，有26%的CHF 患者存在鐵缺乏癥，鐵缺乏導致心肌前負荷增加，促使心室的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，在CHF 的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。

2.3 能量攝入

代謝車是一種較為精確的人體能量消化測定方法，目前主要通過測定能量消耗、二氧化碳生產(chǎn)量、尿氮排出量明確機體三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝與平衡情況，為臨床醫(yī)師提供科學有效、配比適當?shù)臓I養(yǎng)支持方案，可在一定程度上提高患者的免疫功能。但過度的能量攝入不僅不利于患者盡快恢復，而且增加代謝負擔，造成心肺負荷加重，而營養(yǎng)不良會促使患者的免疫功能下降，增加感染的風險。因此，嚴格控制每日的能量攝入對于促進患者恢復及改善預后具有重要意義。

2.4 液體攝入管理

既往研究指出，對于有癥狀的CHF 患者適當限制鈉和液體的攝入能改善有癥狀的呼吸困難和水腫，降低B 型利鈉肽的水平?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》中建議嚴重CHF 患者液體限制在1.5～2.0L/d，對于輕中癥狀的CHF 患者過度限制液體攝入并無益處。徐境蘋[4]等指出CHF 患者的液體攝入應遵循個體化原則，需要考慮患者體重、高溫及潮濕的天氣以及患者有無水腫、腹瀉等情況。李偉科等在脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測下進行心衰合并休克患者的精確液體管理，結(jié)果顯示該組患者24 h 液體達標率、第3 d B 型鈉尿肽下降幅度大于常規(guī)液體管理組，說明精確液體管理能夠早期實現(xiàn)液體復蘇目標，促進患者心功能的恢復。

2.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持治療是臨床上干預營養(yǎng)不良患者的重要舉措，不僅提供機體代謝所需的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，保證器官組織的正常運行；同時糾正機體的代謝平衡紊亂，促使患者的免疫功能恢復。

3 小結(jié)

營養(yǎng)不良是CHF 患者常見的并發(fā)癥，不僅降低患者的生存質(zhì)量，對CHF 的發(fā)生、發(fā)展、預后均產(chǎn)生影響。因此，對CHF 患者應進行嚴格的營養(yǎng)管理，在保證滿足患者機體正常代謝的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的心功能及免疫功能，促進患者康復。目前我國尚無標準的CHF 患者營養(yǎng)管理方法，但已有眾多研究表示營養(yǎng)管理對CHF 患者的重要性。營養(yǎng)篩查和評估是開展營養(yǎng)管理的前提，準確的營養(yǎng)評估對于幫助患者更好地攝取營養(yǎng)具有重要作用。在營養(yǎng)管理的實施中，需要醫(yī)護人員、患者、家屬多方面協(xié)作，并且需要從患者營養(yǎng)狀態(tài)、病情程度、一般情況等多方面進行綜合考慮，從而選擇合適的營養(yǎng)支持方法及合適的能量。