中央財經(jīng)大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院 丁雪瑩 盧 真

一、引言

黨的十九大報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這表明，新時代人民對美好生活的需求正由“量”轉(zhuǎn)“質(zhì)”，而“質(zhì)”很大程度上取決于資源的合理配置。醫(yī)療資源作為公共資源,是改善民生的重要內(nèi)容，其合理配置直接影響著人民生活的“質(zhì)”。近十年來，經(jīng)過不斷地改革與發(fā)展，我國醫(yī)療資源配置不均等狀況逐步得到改善。然而，2019年12月末暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，以傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的迅猛之勢，嚴(yán)重威脅著人民的生命安全，打破了我國原有的醫(yī)療資源配置狀態(tài)，沖擊了我國醫(yī)療資源均等化建設(shè)的初步成效。因此，如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中保證醫(yī)療資源應(yīng)急配置的有序、有效與平衡，守住我國基本公共服務(wù)均等化建設(shè)的初步成果，成為值得深入思考的問題。而對醫(yī)療資源應(yīng)急配置原則的探討是解決該問題的有效思路之一。

公平與效率原則是我國公共資源配置遵循的最基本原則，是建立基本公共服務(wù)均等化的公共財政體制的重要引導(dǎo)和支持，也是衡量社會治理水平的重要指標(biāo)，更是最終建設(shè)和諧社會的基礎(chǔ)。毋庸置疑，醫(yī)療資源的配置實踐也要以公平與效率原則為基礎(chǔ)。因此，本文通過反思2020年湖北省新冠肺炎疫情時期“醫(yī)護(hù)人員”和“床位”兩大基本醫(yī)療資源的配置實踐，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療資源應(yīng)急配置的公平與效率原則、優(yōu)先級原則及動態(tài)調(diào)整原則進(jìn)行分析探討。最后，本文從原則應(yīng)用視角，就優(yōu)化我國醫(yī)療資源應(yīng)急配置實踐給出建議。

二、理論基礎(chǔ)

公平與效率原則是公共資源配置的基礎(chǔ)性原則，公平和效率是公共資源合理配置的重要內(nèi)涵。而突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)速度之快、波及范圍之廣、負(fù)面影響之大的特殊性，使得在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中遵循公平與效率原則變得更復(fù)雜，也更具挑戰(zhàn)性。在醫(yī)療資源應(yīng)急配置實踐中，考慮到疫情的嚴(yán)重性、緊迫性、突發(fā)性等特點，優(yōu)先向某些地區(qū)配置醫(yī)療資源，是在危急關(guān)頭生命至上的價值認(rèn)同下，謀求資源應(yīng)急配置公平與效率的特殊舉措。此外，依據(jù)突發(fā)衛(wèi)生事件的演變進(jìn)程跟蹤調(diào)整資源配置方案，使得醫(yī)療資源始終配置在最需要的地方，則是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對全過程貫徹公平與效率原則的重要舉措。因此，優(yōu)先級原則和動態(tài)調(diào)整原則在醫(yī)療資源應(yīng)急配置實踐中的應(yīng)用，有助于我們更好的遵循公平與效率原則。

(一)公平與效率原則

公平性原則起初是作為道德判斷的基礎(chǔ)性原則，而后逐漸滲入各個領(lǐng)域并實現(xiàn)廣泛應(yīng)用。如今，人們對公平性原則的內(nèi)涵理解廣泛，對起點、過程和結(jié)果的公平都有不同程度和視角的解讀。在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，公平性原則主要與社會資源配置相聯(lián)系，是評價資源配置結(jié)果的基本標(biāo)準(zhǔn)。效率性原則在宏觀層面是指資源在社會各部門的有效配置，多立足于經(jīng)濟(jì)學(xué)思維，用某一事項的投入產(chǎn)出比作為基本衡量，即生產(chǎn)經(jīng)營的效益；在微觀層面則是指各經(jīng)濟(jì)主體生產(chǎn)經(jīng)營效能發(fā)揮的充分性程度，即生產(chǎn)經(jīng)營的效率。隨著效率性原則應(yīng)用得更加廣泛，其內(nèi)涵也愈加泛化。在社會資源配置中，效率性原則包括了經(jīng)濟(jì)效益、時間效率、社會效益等內(nèi)容。

從政府參與資源配置的職能視角，公共資源配置可分為公共權(quán)力資源配置和社會化服務(wù)資源配置。醫(yī)療資源的配置屬于后者，其配置應(yīng)以社會整體效益最大化為目標(biāo)。一般情況下，醫(yī)療資源配置的公平性原則主要體現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)用物資、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等在地域、城鄉(xiāng)和不同社會群體之間的均等化配置；醫(yī)療資源配置中的效率性原則體現(xiàn)為醫(yī)療資源的配置能及時滿足各地人民的就醫(yī)需求，最終實現(xiàn)社會整體救治效益的最大化。

(二)優(yōu)先級原則

優(yōu)先級配置原則是以資源的稀缺性為前提產(chǎn)生的。在經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下，優(yōu)先級原則可視為解決需求無限而供給有限的供需矛盾的一種思路。我國多將優(yōu)先級原則應(yīng)用在突發(fā)公共事件下的資源應(yīng)急配置中，即以需求的緊急程度為主要依據(jù)進(jìn)行資源配置，有緊急需求的地域和人群將被優(yōu)先考慮。

以2020年新冠肺炎疫情為例，在抗疫過程中醫(yī)療資源配置的優(yōu)先級原則主要體現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員、施工人員等人力資源和防疫物資的分配向疫情重災(zāi)區(qū)傾斜，N95口罩、防護(hù)服等關(guān)鍵防疫物資的分配又向重災(zāi)區(qū)抗疫一線的工作者傾斜。事實上，在疫情暴發(fā)之時的醫(yī)療資源應(yīng)急配置中，優(yōu)先級原則將先于公平與效率原則被遵循，這在危難時刻生命至上的價值認(rèn)同和以平等為內(nèi)涵的人道主義救助的層面上講，是有助于實現(xiàn)資源應(yīng)急配置的公平與效率的。

(三)動態(tài)調(diào)整原則

動態(tài)調(diào)整原則隸屬于管理學(xué)范疇，指當(dāng)人員或崗位要求發(fā)生改變時，要及時對組織的成員配置進(jìn)行調(diào)整以保證適合的人始終位于合適的崗位上。該原則的指導(dǎo)思想即為通過快速的人員調(diào)動決策使組織結(jié)構(gòu)更具彈性，更有效地應(yīng)對環(huán)境變化。

一般而言，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的演變過程是階段性明顯的、連續(xù)變化的動態(tài)過程，通常包括潛伏階段、初步暴發(fā)階段、全面暴發(fā)階段、穩(wěn)定階段和衰退階段。醫(yī)療資源特別是醫(yī)護(hù)人員資源在這一變化過程中的有效配置同樣應(yīng)遵循動態(tài)調(diào)整原則。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急配置下的動態(tài)調(diào)整原則體現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員配置的規(guī)模和結(jié)構(gòu)隨著疫情發(fā)展階段的演進(jìn)而在不同地區(qū)、不同類患病人群之間及時調(diào)整，力求在高效完成疫情防控與救治工作的同時，將公平與效率原則貫穿疫情應(yīng)對的始終。

三、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)療資源作為公共資源的重要組成部分，對其配置機制的研究多是立足于公共資源配置基本理論與原則的基礎(chǔ)上展開的更為具體的探討。而公平與效率原則作為公共資源配置的最基本原則，其必然也是醫(yī)療資源配置機制研究所必須重視的內(nèi)容。在公平與效率原則的理論層面，學(xué)界對于社會公共資源配置的公平與效率原則的探討多聚焦于兩者的關(guān)系。李松齡和欒曉平(2003)立足于認(rèn)識論和方法論的差異，以經(jīng)濟(jì)體制為切入點，比較分析不同經(jīng)濟(jì)學(xué)派公平和效率原則的內(nèi)涵。他們發(fā)現(xiàn)古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派、新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派、自由主義學(xué)派、貨幣主義學(xué)派、供給學(xué)派和理性預(yù)期學(xué)派認(rèn)同起點公平，而凱恩斯主義、馬克思主義和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派堅持結(jié)果公平。他們還明確指出，我國應(yīng)堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的公平效率觀。丁春福和陳彥超(2018)立足于黨的十九大后我國發(fā)展進(jìn)入新時代的宏觀背景，就社會資源配置中公平與效率原則的一般化內(nèi)涵、二者對立統(tǒng)一關(guān)系給予概括，并從社會主義的內(nèi)在要求、新時代的目標(biāo)和歷史任務(wù)、社會主要矛盾的變化等方面論述新時代資源配置遵從“公平優(yōu)先、兼顧效率”的必要性。然而，雷明全和劉智勇(2019)著眼于我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)這一關(guān)鍵轉(zhuǎn)變，以日本為例分析重公平、輕效率的嚴(yán)重后果，重申我國繼續(xù)堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”原則的重要性，并指出新常態(tài)下資源配置兼顧公平和效率的著力點在于企業(yè)及勞動者。

在公平與效率原則的應(yīng)用層面，學(xué)者們多聚焦于社會資源日常配置中公平與效率問題的討論。其中，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平與效率問題關(guān)注度較高，研究較為豐富。謝金亮和方鵬騫(2013)以我國2010年31個省份的醫(yī)療衛(wèi)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，用基尼系數(shù)測度配置的公平性并構(gòu)建數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis,DEA)的C2R模型測度醫(yī)療資源使用效率，研究發(fā)現(xiàn)我國省際醫(yī)療資源配置相對公平但利用效率有顯著差異。Zhang等(2015)利用集中度指數(shù)(concentration index,CI)和基尼系數(shù)分析我國衛(wèi)生資源和服務(wù)配置的公平性，并用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法評價衛(wèi)生資源和服務(wù)的利用效率，發(fā)現(xiàn)僅少數(shù)省份在衛(wèi)生資源和服務(wù)利用上實現(xiàn)了公平和效率的基本平衡。李蕾等(2017)利用我國2015年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)對城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用、床位數(shù)等醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行對比分析，闡述我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀并指出我國存在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不公平及使用效率低的問題。魏亞卿等(2019)以甘肅省衛(wèi)生資源配置情況為基礎(chǔ)，采用衛(wèi)生資源聚集度評價法(health resource agglomeration degree,HRAD)和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法從量化角度分析該省衛(wèi)生資源配置的公平與效率，最終得出甘肅省衛(wèi)生資源配置公平性較弱、效率較低的結(jié)論。

此外，隨著地震、雪災(zāi)等區(qū)域性自然災(zāi)害的時有發(fā)生，突發(fā)公共事件中社會資源應(yīng)急配置的公平與效率問題也日漸引起學(xué)者們的關(guān)注。史波等(2008)以我國南方罕見的冰雪災(zāi)害為研究對象，通過對公共危機下應(yīng)急資源屬性的界定來強調(diào)應(yīng)急資源配置中公平與效率原則的重要性，并指出效率性是資源應(yīng)急配置的生命，公平性是資源應(yīng)急配置的本質(zhì)要求。Cao和Huang(2012)通過建立離散事件模擬模型來檢驗先到先得原則(first come-first served)、隨機原則(random)、最嚴(yán)重優(yōu)先原則(most serious first)和最不嚴(yán)重優(yōu)先原則(least serious first)四大醫(yī)療資源應(yīng)急配置原則的效率性。結(jié)果表明，雖然最不嚴(yán)重優(yōu)先原則效率最高，但綜合考慮救治效率和倫理問題時，隨機原則是突發(fā)自然災(zāi)害時醫(yī)療資源應(yīng)急配置下最能兼顧公平與效率的原則。孟楚晗(2013)以北京市2012年“721”大雨事件為例，研究了北京市在公路、地鐵等交通設(shè)施以及行政管理機構(gòu)等公共資源配置中區(qū)域性不均等的現(xiàn)狀，并從生產(chǎn)力與生產(chǎn)關(guān)系、市場配置與政府配置視角就北京市相關(guān)公共資源應(yīng)急配置更好地遵循公平與效率原則給出建議。

綜上所述，我國對于社會資源配置公平與效率原則理論及應(yīng)用的探討相對充實，但缺乏對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源應(yīng)急配置公平與效率原則問題的研究。醫(yī)療資源應(yīng)急配置中，公平與效率原則的內(nèi)涵及應(yīng)用與常規(guī)資源配置中該原則的內(nèi)涵及應(yīng)用存在顯著差異，對這一問題的清晰認(rèn)知有助于在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源應(yīng)急配置的有序、有效與平衡。

四、新冠肺炎疫情下醫(yī)療資源應(yīng)急配置的公平與效率分析

(一)新冠疫情下基本醫(yī)療資源應(yīng)急配置的地域公平

1. 省際醫(yī)護(hù)人員資源調(diào)配的公平性。湖北省地處我國中部地區(qū)，省會武漢是長江流域重要的交通樞紐之一，區(qū)位優(yōu)勢使其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較高。然而，就公共衛(wèi)生體系的建設(shè)而言，湖北尚處于基礎(chǔ)階段，并非醫(yī)療資源配置占優(yōu)地區(qū)。新冠肺炎疫情在湖北的大面積暴發(fā)造成湖北醫(yī)療資源極度緊張的局面，舉國上下支援湖北成為抗疫時期全國各地的重要任務(wù)。

如圖1所示，截至2020年2月13日，廣東、遼寧、江蘇、浙江和山東支援湖北醫(yī)護(hù)人員總量位居前列，援鄂醫(yī)護(hù)人數(shù)均超過1000人。其中，廣東不僅是行動最快、最先馳援湖北的省份，也是支援人數(shù)最多的省份。遼寧約72%的援鄂醫(yī)護(hù)人員來自沈陽和大連這兩個醫(yī)師護(hù)理資源較優(yōu)的城市，這意味著遼寧以本省最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)資源傾省相助。

圖1 援鄂醫(yī)護(hù)人員數(shù)量統(tǒng)計排名前五的省份 資料來源：南都大數(shù)據(jù)研究院依據(jù)各地方政府網(wǎng)站與媒體報道數(shù)據(jù)統(tǒng)計，時間區(qū)間為2020年1月24日至2020年2月12日。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件下需求激增的主要是臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者。因此，本文選擇各個省份職業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的數(shù)量指標(biāo)作為醫(yī)護(hù)人員配置水平和疫情之下醫(yī)護(hù)人員調(diào)動規(guī)模的衡量指標(biāo)。前者指《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》為“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”或“職業(yè)助理醫(yī)師”的實際從事醫(yī)療、預(yù)防保健工作的人員；后者指具有注冊護(hù)士證書且實際從事護(hù)理工作的人員。二者均不包含從事管理工作的非一線醫(yī)護(hù)人員。如表1所示，縱觀上述省份非疫情時期醫(yī)護(hù)人員配置概況，除遼寧外，援鄂醫(yī)護(hù)人員總數(shù)排名前列的省份，職業(yè)醫(yī)師絕對規(guī)模均遠(yuǎn)大于湖北。每千人醫(yī)師數(shù)除廣東稍低于湖北以外，其余四省也均不同程度高于湖北。湖北雖然在每千人護(hù)士數(shù)位于六省前列，但注冊護(hù)士絕對規(guī)模位于六省靠后。援鄂人數(shù)最多的廣東無論是每千人醫(yī)師數(shù)還是護(hù)士數(shù)均為六省最少。

表1 2018年六省份醫(yī)護(hù)人員配置數(shù)量對比 單位：人

綜上所述，在本次新冠肺炎疫情暴發(fā)之時，非疫情重災(zāi)區(qū)優(yōu)先且以較大規(guī)模的醫(yī)護(hù)人員資源重點支援疫情重災(zāi)區(qū)湖北，這符合醫(yī)療資源應(yīng)急配置的優(yōu)先級原則，一定程度上促進(jìn)了疫情暴發(fā)的特殊時期資源配置的公平性。然而，當(dāng)從每千人醫(yī)師數(shù)和護(hù)士數(shù)考量各個省份醫(yī)護(hù)人員配備能力及調(diào)配情況，本次醫(yī)護(hù)人員省際應(yīng)急調(diào)配還存在以下問題：(1)廣東千人醫(yī)師數(shù)和千人護(hù)士數(shù)在六省中均排名最后，但援鄂人數(shù)最多；遼寧醫(yī)護(hù)人員調(diào)配總量顯著超過山東、浙江這兩個每千人醫(yī)師數(shù)和每千人護(hù)士數(shù)明顯占優(yōu)勢的省份?？梢?，調(diào)配過程中兩省份均未充分考慮本省醫(yī)療資源配置深層結(jié)構(gòu)的情況。(2)遼寧援鄂醫(yī)護(hù)人員集中來源于沈陽和大連，區(qū)域分配不合理無疑會加劇兩個城市醫(yī)療衛(wèi)生工作的壓力。因此，醫(yī)療資源應(yīng)急配置在考慮援助性醫(yī)護(hù)人員資源災(zāi)區(qū)投向的優(yōu)先次序之外，還應(yīng)根據(jù)各省份不同類型醫(yī)護(hù)力量的配比、各省份援助醫(yī)護(hù)力量的地區(qū)來源等現(xiàn)實情況，更全面的考量提供援助省份的支援次序及支援規(guī)模。在充分發(fā)揮舉國體制優(yōu)勢的同時，保障各省份量力而行，避免因提供支援而給各省份自身醫(yī)療服務(wù)帶來不必要的消極影響。只有這樣，我們才能在資源應(yīng)急配置中通過對優(yōu)先級原則的遵循，實現(xiàn)援助性醫(yī)護(hù)人員在來源和投向兩個方面上的公平。

2. 湖北省內(nèi)(城鄉(xiāng))醫(yī)護(hù)人員資源配置的公平性。湖北作為2020年新冠肺炎疫情的重災(zāi)區(qū)，其17個市(州)中，武漢、襄陽、孝感、隨州、黃岡、鄂州、黃石等13個地區(qū)成為疫情高風(fēng)險地區(qū)，武漢最為嚴(yán)重。因此，本次新冠肺炎抗疫實踐不僅挑戰(zhàn)著我國醫(yī)療資源省際配置能力，也考驗著湖北對有限醫(yī)療資源在省內(nèi)疫情感染程度不同的市(州)之間進(jìn)行合理配置的能力。

如表2所示，湖北省內(nèi)每千人床位數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)地區(qū)間差距懸殊，最大差距達(dá)5.6倍，多數(shù)地區(qū)間每千人職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)差距較小但仍然可觀。湖北省內(nèi)常態(tài)下醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差距仍然存在。以最近一年湖北各市(州)基本醫(yī)療資源配置情況作為應(yīng)對疫情的能力測度，各地區(qū)自身應(yīng)對能力的強弱顯而易見。較為突出的是荊州要以全省最低的每千人口床位數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)應(yīng)對全省排名前列的累計確診病例，若無合理支援，這無疑會給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體系帶來較大的負(fù)面沖擊，不利于湖北省后疫情時代繼續(xù)推進(jìn)地區(qū)間醫(yī)療資源均等化配置的建設(shè)。因此，援鄂醫(yī)護(hù)人員在湖北省內(nèi)的合理配置在考慮以確診病例數(shù)為直觀測度的疫情嚴(yán)重性的同時，也不可忽視各地區(qū)醫(yī)療救治水平的現(xiàn)狀。這不僅有利于疫情防控工作在各個地區(qū)的協(xié)調(diào)推進(jìn)，也有利于疫情災(zāi)區(qū)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下守好醫(yī)療資源均等化配置建設(shè)已經(jīng)取得的成效。

表2 湖北省內(nèi)(城鄉(xiāng))基本醫(yī)療資源配置統(tǒng)計

3.援鄂醫(yī)護(hù)人員資源在湖北省內(nèi)配置的公平性。在本次新冠肺炎疫情應(yīng)對中，我國對于湖北除武漢以外的其他地區(qū)采取對口支援方式，如表3所示。不難看出，我國較為充分地調(diào)動了全國千人醫(yī)師數(shù)排名TOP12的省份積極參與抗疫援助，依照資源配置的優(yōu)先級原則和公平性原則，多數(shù)省際援助力量優(yōu)先、集中調(diào)配給除武漢外累計確診人數(shù)排名前列的地區(qū)。

表3 省際對口援助湖北地區(qū)情況

續(xù)表

然而，截至2020年2月17日，湖北武漢已確診重癥新冠肺炎患者8024人左右，是全省重癥患者最多的地區(qū)。(1)湖北省衛(wèi)生健康委員會實時統(tǒng)計。但僅武漢投入的重癥救治專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員就達(dá)1.1萬名，而當(dāng)時我國援鄂各類醫(yī)護(hù)人員總數(shù)才共計3萬余人。(2)2020年2月17日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅答記者問。這使得疫情嚴(yán)重性僅次于武漢但每千人醫(yī)師數(shù)卻遠(yuǎn)低于武漢的孝感等地區(qū)在抗疫過程中倍感壓力。因此，在湖北省內(nèi)醫(yī)護(hù)人員(本地+省際援助)應(yīng)急調(diào)配過程中，不僅要從醫(yī)護(hù)人員的配置規(guī)模視角對累計確診病例數(shù)較高的地區(qū)進(jìn)行優(yōu)先配置，而且要更全面的從醫(yī)護(hù)人員調(diào)配結(jié)構(gòu)的視角，根據(jù)輕重癥患者的區(qū)域分布，進(jìn)行重癥救治專業(yè)人員等核心醫(yī)護(hù)力量的地區(qū)間合理配置。只有這樣，我們才能在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中實現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員規(guī)模和結(jié)構(gòu)配置的雙重公平。

(二)新冠疫情下基本醫(yī)療資源應(yīng)急配置的群體公平

新冠肺炎疫情的暴發(fā)加劇了我國醫(yī)療資源緊缺的程度，擾亂了我國各地區(qū)醫(yī)療救治的正常秩序。因此，在應(yīng)急配置下，保障不同患病群體依然同等享有基本醫(yī)療救治權(quán)利比以往任何時候都更具挑戰(zhàn)性。如前所述，在本次援鄂抗疫過程中，廣東等五個省份援鄂醫(yī)護(hù)人員數(shù)量位居前列。轉(zhuǎn)觀援鄂背后各省份自身醫(yī)療救治工作的情況，不難發(fā)現(xiàn)應(yīng)急機制下醫(yī)護(hù)人員在不同患病群體之間配置的不公平現(xiàn)象。

表4列示了2018年湖北和援鄂醫(yī)護(hù)總量排名前五位的省份在疫情暴發(fā)前醫(yī)院床位利用率和醫(yī)師日均診療人數(shù)，旨在反映六個省份疫情暴發(fā)前的醫(yī)療救治需求水平。首先，除遼寧外其余各省份的床位利用率均顯著高于80%，湖北位于六省之首，高達(dá)92.7%。六省醫(yī)師日均診療人數(shù)基本在5.5人以上，高者達(dá)8人。綜合可見，這六個省份常態(tài)下醫(yī)療救治需求本就較大。疫情的暴發(fā)加劇了各省份床位、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的緊缺程度，為醫(yī)療資源在新冠肺炎患者和普通患者之間的不公平配置埋下隱患。

表4 2018年六省份床位利用率和醫(yī)師日均診療人數(shù)

此外，醫(yī)學(xué)界網(wǎng)對來自我國28個省、市等不同級別地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員就疫情期間我國各地醫(yī)療救治工作的開展情況進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果如圖2所示，疫情期間我國門診縮減30%及以上的醫(yī)院占比高達(dá)82%?？梢?，疫情期間，多地未能充分考慮本地相關(guān)科室正常就診需求，不遺余力派遣本就不夠充裕的優(yōu)秀的重癥專業(yè)醫(yī)師、呼吸道疾病專家等核心醫(yī)護(hù)力量馳援疫情重災(zāi)區(qū)，最終導(dǎo)致專家門診不能正常出診，部分手術(shù)無法如期進(jìn)行，非新冠肺炎類疾病診療的正常工作秩序被打亂。

圖2 疫情期間所在科室門診量情況 資料來源：醫(yī)學(xué)界，《50%的醫(yī)護(hù)只拿基本工資，疫情對醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)影響驚人！》，新浪網(wǎng)，2020年4月2日。

事實上，疫情之下我們不僅要考慮醫(yī)護(hù)人員在疫情重災(zāi)區(qū)與非重災(zāi)區(qū)新冠肺炎患者救治工作中的分配，也要考慮其在新冠肺炎患者與常規(guī)疾病患者的救治工作中的協(xié)調(diào)。應(yīng)對疫情的同時確保各地區(qū)基本醫(yī)療工作正常開展，維護(hù)不同群體特殊時期同享醫(yī)療救治的權(quán)利，守護(hù)好我國已經(jīng)取得的醫(yī)療資源均等化配置建設(shè)成果。

(三)新冠疫情下醫(yī)療床位資源應(yīng)急配置的時效性

2020年1月23日，疫情的嚴(yán)重性突破預(yù)期，離漢通道關(guān)閉。如圖3所示，自2020年1月23日開始，湖北累計確診病例大幅增加且在2月11日、12日出現(xiàn)激增。此外，湖北全省累計確診病例數(shù)走勢和武漢確診病例總量變化趨勢基本同步，可以說武漢疫情防控與救治成效對于全省抗擊新冠肺炎戰(zhàn)役至關(guān)重要。

圖3 湖北及武漢新冠肺炎累計確診病例統(tǒng)計資料來源：湖北省衛(wèi)健委實時統(tǒng)計數(shù)據(jù)，時間區(qū)間為2020年1月23日至2月17日。

然而，武漢2019年末醫(yī)療床位總計9.94萬張，其近年來的床位利用率均顯著高于90%。(3)《武漢市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》(2016～2019年)。顯然，非疫情時期武漢市醫(yī)療床位就已基本處于滿額使用狀態(tài)。疫情沖擊下，住院需求大規(guī)模增加，醫(yī)療床位必然出現(xiàn)嚴(yán)重的供求失衡。一方面，過度擠占了一部分常規(guī)疾病患者住院診療的機會，形成新冠肺炎患者與普通患者之間的床位競爭。另一方面，使得部分新冠肺炎患者無法入院隔離而是在醫(yī)院和住所之間來回往復(fù)，無形中擴(kuò)大了病毒傳播范圍，最終加劇新冠患者醫(yī)療救治床位供求失衡的矛盾。2020年2月初，湖北武漢多所方艙醫(yī)院陸續(xù)落成，截至2020年2月21日，實現(xiàn)醫(yī)療床位擴(kuò)容13348張。(4)《2月25日武漢市儲備的方艙醫(yī)院床位將達(dá)到3萬張》，經(jīng)濟(jì)日報—中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，2020年2月21日。隨后，武漢火神山和雷神山兩所“戰(zhàn)地醫(yī)院”的建立實現(xiàn)醫(yī)療床位擴(kuò)容約2600張。(5)《火神山雷神山醫(yī)院加減法》，中共中央紀(jì)律檢查委員會、中華人民共和國監(jiān)察委員會網(wǎng)站，2020年4月16日。這為武漢傳染源的控制提供了有力保障，也為更多新冠肺炎患者同等享受醫(yī)療救治服務(wù)提供了空間，在更大程度上滿足了新冠肺炎患者對于救治床位的需求。

方艙醫(yī)院、火神山和雷神山醫(yī)院的建設(shè)周期之短、投入使用之快、床位擴(kuò)容數(shù)量之多是毋庸置疑的，這為疫情高峰期的防控和救治提供了更多的機會，也充分體現(xiàn)了我國在疫情應(yīng)對過程中，依照疫情發(fā)展態(tài)勢對災(zāi)區(qū)醫(yī)療資源配置調(diào)整的思變意識是符合資源配置動態(tài)調(diào)整原則的。但是，由圖3可知，床位擴(kuò)容后，累積確診病例數(shù)的增長趨勢并未有所緩和，甚至出現(xiàn)激增期。究其原因，對床位擴(kuò)容最佳時機的準(zhǔn)確把握或成為重要影響因素?？梢姡趹?yīng)急配置中遵循動態(tài)調(diào)整原則時，不僅要注意隨疫情發(fā)展階段的不同對資源配置進(jìn)行調(diào)整以實現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化，還應(yīng)注意到資源配置動態(tài)調(diào)整的時效性。即相對于疫情發(fā)展而言，著手進(jìn)行醫(yī)療床位增量配置的關(guān)鍵是最佳時點選擇問題。實際上，這也正是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源配置效率性的特殊之處。在疫情應(yīng)對全過程中，只有既保持對醫(yī)療資源配置進(jìn)行疫情態(tài)勢匹配性調(diào)整的長線思維，又具有醫(yī)療資源增量配置的時效性意識，我們才能通過在抗疫過程中對動態(tài)調(diào)整原則的遵循，使得醫(yī)療資源始終配置在最需要的地方，以謀求效益最大化，最終實現(xiàn)特殊時期醫(yī)療資源在不同類型患者之間配置的群體公平。

(四)新冠疫情下我國醫(yī)療體系整體救治效率

不可否認(rèn)，在諸如新冠肺炎的傳染性突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對中，醫(yī)護(hù)人員向疫情重災(zāi)區(qū)優(yōu)先配置是符合國家疫情防控需要和最大限度降低疫情損失要求的舉措。然而，醫(yī)療資源有限性的客觀現(xiàn)實不容忽視，應(yīng)急機制下醫(yī)療資源向災(zāi)區(qū)的優(yōu)先、傾斜配置不當(dāng)，則會導(dǎo)致非新冠肺炎患者的救治效率與新冠肺炎患者的救治效率之間形成反向博弈。如何在滿足疫情防控與救治特殊需要的同時盡可能降低應(yīng)急調(diào)配對我國常規(guī)醫(yī)療救治效率的影響，是我們在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中更好的遵循公平與效率原則的又一重要著眼點。因此，更加清晰地認(rèn)識醫(yī)療資源配置效率的整體性和全局性特點，逐步優(yōu)化應(yīng)急配置中優(yōu)先級原則和動態(tài)調(diào)整原則的應(yīng)用實踐，促進(jìn)特殊時期基本醫(yī)療資源在重點與非重點地區(qū)間、不同人群間配置的合理化，是穩(wěn)住我國特殊時期醫(yī)療救治整體效率基本面的關(guān)鍵。

五、研究結(jié)論與建議

(一)結(jié)論

由上述分析可見，相比醫(yī)療資源常態(tài)配置的公平與效率，突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療資源應(yīng)急配置的公平與效率有其特殊之處。醫(yī)療資源應(yīng)急配置中公平與效率原則的內(nèi)涵較以往更廣泛，而對該原則在突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療資源應(yīng)急配置實踐中的落實，也要通過優(yōu)先級原則、動態(tài)調(diào)整原則來實現(xiàn)。現(xiàn)將本文關(guān)于醫(yī)療資源應(yīng)急配置公平與效率原則問題的研究結(jié)論總結(jié)如下。

1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中，醫(yī)療資源配置公平與效率原則的基礎(chǔ)性地位不容動搖。但醫(yī)療資源應(yīng)急配置中的公平性原則不僅強調(diào)援助性醫(yī)療資源投向分布的公平，也同樣應(yīng)強調(diào)援助性醫(yī)療資源的來源在各省份之間、省內(nèi)地區(qū)之間的公平分布；不僅注重災(zāi)區(qū)間醫(yī)療資源調(diào)配規(guī)模的公平，也應(yīng)重視災(zāi)區(qū)之間醫(yī)護(hù)人員調(diào)配結(jié)構(gòu)的公平，同時還不可忽視醫(yī)療資源在不同類型患病群體之間配置的公平。而醫(yī)療資源應(yīng)急配置的效率性原則，除關(guān)注以投入產(chǎn)出比測度的結(jié)果效益外，還應(yīng)具有兩層時效性的含義，即醫(yī)療資源增量配置達(dá)到可使用狀態(tài)的周期長短以及醫(yī)療資源配置增加的時點對于疫情防控的及時性、必要性。

2.遵循優(yōu)先級原則是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)的特殊時期，生命至上價值認(rèn)同下謀求醫(yī)療救治公平與效率的關(guān)鍵。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，醫(yī)療資源應(yīng)急配置中首要遵循優(yōu)先級原則，不僅不是對公平與效率原則的違背，反而恰恰是危難時刻我們?nèi)匀粓猿稚降?、救治效率至上，對?zāi)區(qū)人民實施人道主義救援的最好印證。因此，充分認(rèn)識醫(yī)療資源應(yīng)急配置優(yōu)先級原則的更廣泛內(nèi)涵，在思考援助性醫(yī)療資源投向地區(qū)間優(yōu)先次序的同時，重視援助過程中各地區(qū)調(diào)動的優(yōu)先次序等，將有助于我們更全面的實現(xiàn)醫(yī)療資源應(yīng)急配置的公平和效率。

3.遵循動態(tài)調(diào)整原則是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對全過程中貫徹公平與效率原則的重要內(nèi)容。突發(fā)公共衛(wèi)生事件并非暴發(fā)之后便一成不變，而是階段性明顯的、連續(xù)變化的動態(tài)過程。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療資源應(yīng)急配置公平與效率的實現(xiàn)也應(yīng)具有動態(tài)性考量，要讓有限的醫(yī)療資源始終配置在最需要的地方。而動態(tài)調(diào)整原則恰恰是這一思變思維在資源應(yīng)急配置實踐中的基本遵循。在應(yīng)用過程中對該原則資源配置調(diào)整的全程性和調(diào)整舉措的時效性進(jìn)行良好把握，將有利于我們在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的全過程更好地實現(xiàn)資源應(yīng)急配置的公平與效率。

(二)建議

我國本次抗擊新冠肺炎疫情決策之果斷、工作部署之全面、醫(yī)療物資調(diào)用之迅速、疫情防控效果之顯著受到國際社會的廣泛認(rèn)可，不僅使得我國疫情得到有效控制，也為世界疫情防控提供了中國方案。習(xí)近平總書記在2020年2月14日下午主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議并發(fā)表重要講話時也特別強調(diào)，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系。因此，綜合上述對本次我國新冠肺炎疫情防控與救治實踐的回顧與分析，立足于醫(yī)療資源應(yīng)急配置原則應(yīng)用視角，就進(jìn)一步優(yōu)化我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對實踐給出以下建議。

1.充分認(rèn)識醫(yī)療資源應(yīng)急配置中公平與效率原則內(nèi)涵與遵循方式的特殊性。公平與效率原則作為我國公共資源配置的基礎(chǔ)性原則，其在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中的含義更廣泛。首先，我們要充分認(rèn)識到醫(yī)療資源應(yīng)急配置中的公平性應(yīng)該是對醫(yī)療資源來源端和使用端的雙向考量，也應(yīng)該是對醫(yī)護(hù)人員在調(diào)動規(guī)模和調(diào)動結(jié)構(gòu)上的雙層次要求。其次，我們還要明確，醫(yī)療資源應(yīng)急配置中的效率性既包括救治效率也包括增量配置的時效性。此外，鑒于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊性，在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中遵循公平與效率原則的方式也不同以往，要綜合優(yōu)先級原則、動態(tài)調(diào)整原則在特殊時期的適用性，形成三原則實踐應(yīng)用的相輔相成。

2.注重從援助性醫(yī)療資源投向與來源兩個方面完善優(yōu)先級原則的應(yīng)用。在醫(yī)療資源應(yīng)急配置的實踐中，我們在考慮援助性醫(yī)療資源災(zāi)區(qū)投向優(yōu)先次序的基礎(chǔ)之上，還應(yīng)該全面考量各地區(qū)提供援助的優(yōu)先次序問題。例如，可通過建立各省份突發(fā)公共衛(wèi)生事件順序調(diào)動機制，醫(yī)療資源配置占優(yōu)勢和常態(tài)利用率相對較低的地區(qū)排在第一援助批次，以此類推。只有這樣，我們才能既充分發(fā)揮“一方有難，八方支援”的中國特色社會主義舉國體制的優(yōu)勢，又減弱了因提供援助而給各省份帶來的醫(yī)療工作壓力，保障特殊時期全國整體醫(yī)療救治的公平與效率。

3.明確動態(tài)調(diào)整原則的雙重含義：跟蹤調(diào)整的全程性和增量配置的時效性。本次“抗疫”中，中國政府依據(jù)疫情發(fā)展態(tài)勢，就醫(yī)療資源配置進(jìn)行全過程動態(tài)調(diào)整所取得的成效有目共睹，這也是我們順利度過疫情防控攻堅期的關(guān)鍵支撐。但在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)更加重視醫(yī)療資源應(yīng)急增量配置的時效性，即關(guān)注醫(yī)療資源應(yīng)急增量配置的時點選擇問題?？蓪⒈敬巍翱挂摺睂嵺`中我們所使用的醫(yī)療資源增量配置方式的需求預(yù)測、實施背景、著手時點、實施條件、建設(shè)經(jīng)驗等進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)整，形成突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療資源增量配置的方案存檔，進(jìn)而為我們在日后醫(yī)療資源應(yīng)急配置中進(jìn)行高效增量配置提供參考。

社會公共資源配置中的公平和效率是老生常談的話題，但當(dāng)置于特殊的社會實踐背景，該話題又是常談常新。本文通過對我國在本次新冠肺炎疫情應(yīng)對中醫(yī)療資源應(yīng)急配置實踐的回顧與反思，創(chuàng)造性地探討了公平與效率原則在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中的特殊內(nèi)涵，并從不同資源配置原則融合使用的視角，嘗試給出在醫(yī)療資源應(yīng)急配置中更好地遵循公平與效率原則的建議。旨在為優(yōu)化我國醫(yī)療資源應(yīng)急配置中原則應(yīng)用的實踐獻(xiàn)計獻(xiàn)策，并為逐步建立起對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件中醫(yī)療資源應(yīng)急配置具有普遍指導(dǎo)意義的原則體系提供思路。