段宏波,任輝,吳昊

(秦皇島市工人醫(yī)院骨科，河北 秦皇島066200)

移位型股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)是相對(duì)嚴(yán)重的骨折類型，多數(shù)患者骨折部位及周圍血管伴不同程度損傷，存在不同程度的血供不足的情況，是股骨頭壞死高風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[1]。有效且安全的手術(shù)方式對(duì)患者極為關(guān)鍵，既往主要的治療術(shù)式為平行加壓空心釘內(nèi)固定，但因多數(shù)患者為中老年人，其骨密度較青壯年低，給予平行加壓空心釘內(nèi)固定后易出現(xiàn)股骨頸短縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)股骨頭壞死甚至癱瘓，治療效果并不理想[2-3]。強(qiáng)斜低位空心釘被證實(shí)可以提高骨折固定后的穩(wěn)定性，其結(jié)合縫匠肌骨瓣治療能促進(jìn)患者骨折處血運(yùn)明顯改善，更利于骨折愈合[4-5]。但將兩者聯(lián)合用于移位型FNF治療是否能帶來相同的有效性與安全性尚未被證實(shí)，仍缺乏臨床依據(jù)。本研究主要探討強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療移位型FNF患者的療效及安全性，以指導(dǎo)臨床，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2019年2月秦皇島市工人醫(yī)院骨科收治的移位型FNF患者106例作為研究對(duì)象，根據(jù)骨折治療術(shù)式的不同分為對(duì)照組和研究組，每組53例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得秦皇島市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組移位型FNF患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為移位型FNF；③臨床分型為GardenⅢ型、Ⅳ型；④在本院確診、接受治療至出院；⑤均意識(shí)清醒；⑥均為新鮮骨折；⑦骨折至入院接受手術(shù)治療時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②合并靜脈曲張、糖尿病等患者；③經(jīng)診斷為病理性骨折的患者；④合并惡性腫瘤疾病的患者；⑤合并其他心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭或不全的患者；⑥合并凝血功能異常或障礙的患者；⑦伴精神意識(shí)不清、心理疾患等無法順利配合研究或隨訪的患者。

1.3手術(shù)方法 患者在入院后均給予骨折部位保護(hù)、常規(guī)抗炎消腫等常規(guī)處理。對(duì)照組采用平行加壓空心釘內(nèi)固定治療?；颊呓o予全身麻醉后，首先實(shí)施閉合復(fù)位，X線透視，透視結(jié)果滿意后取3枚合適的加壓空心釘內(nèi)固定，若無法獲得滿意的閉合復(fù)位則為患者實(shí)施小切口輔助復(fù)位，在FNF處根據(jù)患者骨折情況做小切口，逐漸深入并確保骨折端顯露，采用合適手段輔助復(fù)位，復(fù)位滿意后采用空心釘實(shí)施固定。

研究組采用強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療。①患者給予骨科牽引床固定。全身麻醉后于髖部外側(cè)取約10 cm的S切口，在縫匠肌與股直肌間間隙將縫匠肌分離，評(píng)估患者具體情況，根據(jù)其情況鑿取骨瓣，骨瓣需帶血管蒂，確認(rèn)骨瓣的血運(yùn)良好后，保護(hù)血管并有效游離，保證保留足夠長度的肌蒂。②將前關(guān)節(jié)囊切開保證骨折端很好的顯露，斷端清理后牽引復(fù)位，在C型臂X線的透視下仔細(xì)觀察復(fù)位情況，直到復(fù)位滿意。③縱向切開髖部外側(cè)約5 cm，使用導(dǎo)向器將空心釘導(dǎo)針植入，前下方放置1枚，1枚置于后上方，保證兩針之間平行，在小轉(zhuǎn)子底部平面下方1～2 cm處放置最后1枚，將空心釘呈F形正位強(qiáng)斜低位置入股骨。④首先擰緊兩枚平行空心釘，后將下方強(qiáng)斜低位空心釘擰入。⑤骨折端開窗，跨過骨折端，使用克氏針分別在骨窗與骨瓣長軸兩端鉆孔，骨窗與骨瓣兩孔間使用可吸收線穿入，將骨瓣植入后壓實(shí)，拉緊可吸收線并打結(jié)。⑥沖洗干凈后置入引流管，對(duì)切口實(shí)施縫合包扎?；颊咝g(shù)后均使用抗生素抗感染預(yù)防性治療。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h疼痛情況，其中疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)價(jià)，由護(hù)理人員在一張空白紙上畫出，分別標(biāo)記0～10，代表0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。②髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要有疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能等，總分為100分，分值越高提示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。③不良事件發(fā)生率與死亡率：隨訪6個(gè)月，術(shù)后不良事件發(fā)生情況包括股骨頸縮短、固定物松動(dòng)、再次手術(shù)、股骨頭壞死。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較 兩組切口長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組、術(shù)中失血量多于對(duì)照組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組移位型FNF患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，兩組術(shù)后1、3、6的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分呈升高趨勢(shì)，且研究組高于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組移位型FNF患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 (分，

2.3兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率與死亡率比較 研究組術(shù)后發(fā)生股骨頸縮短3例、固定物松動(dòng)2例、再次手術(shù)1例、股骨頭壞死1例，不良事件發(fā)生率為13.21%(7/53)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生股骨頸縮短6例、固定物松動(dòng)6例、再次手術(shù)2例、股骨頭壞死2例，不良事件發(fā)生率為30.19%(16/53)，研究組術(shù)后不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.498，P=0.034)。研究組與對(duì)照組死亡率分別為0與3.77%(2/53)，兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.510,P=0.475)。

3 討 論

股骨頸具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，在骨折后極易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等情況，尤其對(duì)于老年患者，術(shù)后不良事件發(fā)生率更高。FNF既往的主要治療手段為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，尤其是移位型骨折患者，處理難度大，仍需要采取其他有效的手術(shù)方法以提高治療效果[7]。

Garden分型主要反映骨折處受暴力程度大小，主要用于評(píng)價(jià)骨折后周圍組織損傷程度[8]。本研究中納入的GardenⅢ、Ⅳ型FNF患者骨折嚴(yán)重程度高，多伴不同程度的骨折移位與血供損傷，此時(shí)若單純給予患者常規(guī)的切開復(fù)位手術(shù)治療無法獲得理想效果，甚至可能因特殊的股骨供血及切開復(fù)位再次損傷骨折部位，導(dǎo)致患者術(shù)后伴血供不足，增加術(shù)后延遲愈合、缺血性壞死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。研究認(rèn)為，骨折發(fā)生后良好的復(fù)位是保證患者術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能理想恢復(fù)的主要因素[11]。目前，臨床上多為骨折患者采用平行加壓空心釘內(nèi)固定治療，以幫助骨折復(fù)位，該方法雖能有效復(fù)位骨折部位，但術(shù)后仍有較高的不良事件發(fā)生率[12-13]。尹夢(mèng)帆[14]提出了生物學(xué)優(yōu)勢(shì)更理想的強(qiáng)斜低位固定技術(shù)，該技術(shù)可以確保骨折固定的穩(wěn)定性，并減少術(shù)后股骨頸縮短的發(fā)生。夏希和劉智[15]比較了強(qiáng)斜低位空心釘與其他固定方式在老年FNF患者中的使用價(jià)值，結(jié)果顯示，前者帶來的效果更佳。但單一的內(nèi)固定效果仍受局限，還需結(jié)合其他治療。在臨床上，因縫匠肌骨瓣血運(yùn)豐富穩(wěn)定，不會(huì)受到血栓形成、血管痙攣等因素影響導(dǎo)致血運(yùn)中斷；同時(shí)將縫匠肌骨瓣移植至股骨頸，能為股骨頭提供穩(wěn)定且良好的血供，刺激成骨，促進(jìn)骨折愈合[16-17]。故可考慮將強(qiáng)斜低位空心釘與縫匠肌骨瓣治療聯(lián)合用于骨折程度嚴(yán)重的移位型FNF的治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組切口長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組相比，研究組患者手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多、術(shù)后24 h VAS評(píng)分低(P<0.01)，提示強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療的手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中失血量增加，但手術(shù)切口長度未增加，且術(shù)后患者疼痛感更輕微，協(xié)同手術(shù)較常規(guī)的內(nèi)固定治療更具微創(chuàng)性，這可能與使用強(qiáng)斜低位空心釘不改變切口長度有關(guān)，術(shù)中雖空心釘入位改變?cè)谝欢ǔ潭壬涎娱L了切口長度和手術(shù)時(shí)間，但并未增加其他有創(chuàng)性操作，手術(shù)的微創(chuàng)性并未被影響，加之強(qiáng)斜低位空心釘?shù)牧W(xué)效應(yīng)好，故使用后并不會(huì)帶來明顯疼痛感。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示移位型FNF采用強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，術(shù)后不良事件發(fā)生減少，更為安全有效。究其原因可能與強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療的優(yōu)勢(shì)有關(guān)：相比常規(guī)空心釘，強(qiáng)斜低位空心釘?shù)牧W(xué)性能更好，因其結(jié)構(gòu)特殊，兩枚平行空心釘依靠股骨距與股骨干外側(cè)肌肉可獲得足夠的支撐力，減少股骨頸所受負(fù)荷，斜位將螺釘插入可以傳導(dǎo)外側(cè)應(yīng)力至骨干，進(jìn)而促股骨頸縮短情況改善；而縫匠肌轉(zhuǎn)位難度低，在轉(zhuǎn)位期間不會(huì)對(duì)主要血管神經(jīng)造成損傷，故兩者聯(lián)合獲得的效果更佳[18-20]。但術(shù)中仍需要注意，對(duì)于移位FNF復(fù)位時(shí)需盡可能避免反復(fù)牽拉，以減少對(duì)血運(yùn)的損害；避免空心釘反復(fù)穿刺；關(guān)節(jié)面與空心釘尖端之間距離應(yīng)在0.5～1.0 cm，以避免因空心釘過短導(dǎo)致的把持力不足的發(fā)生；避免縫匠肌骨瓣肌蒂的翻轉(zhuǎn)；在縫匠肌骨瓣嵌入后應(yīng)及時(shí)固定，避免脫出。另外，在臨床手術(shù)開展時(shí)還需注意安全性問題，本研究中研究組術(shù)中失血量多于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，可能與縫匠肌骨瓣的截取、嵌入、固定時(shí)間較長有關(guān)，縫匠肌的分離可能是出血量增加的原因，提示在分離縫匠肌時(shí)應(yīng)避免反復(fù)牽拉與分離，盡可能減少術(shù)中失血量，確保手術(shù)的安全性。

綜上所述，強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療移位型FNF較常規(guī)加壓空心釘內(nèi)固定治療的手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量多，但切口長度無明顯變化，手術(shù)仍具有微創(chuàng)性，且患者術(shù)后疼痛感更輕、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好、不良事件發(fā)生率也有所降低。