譚春艷

（酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院 重慶 409800）

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的血漿葡萄糖水平升高為特征的代謝性疾病[1]。研究表明，糖尿病人群的高血壓患病率是非糖尿病年齡匹配組的1.5 ～3 倍[2]。在英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）流行病學(xué)研究中，平均收縮壓每降低10mmHg，與糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低12%，與糖尿病相關(guān)的死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低15%，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低11%[3]。本文著重討論Ⅱ型糖尿病合并高血壓的血壓控制治療手段及部分不合理用藥情況。以期指導(dǎo)臨床合理選擇降壓藥物。

1.資料與方法

對(duì)在2018 年1 月—2019 年12 月在我院接受治療的高血壓合并Ⅱ型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行整理，對(duì)其中的高血壓合并Ⅱ型糖尿病臨床常見(jiàn)不合理用藥患者進(jìn)行回顧性分析。

2.結(jié)果與討論

2.1 高血壓合并糖尿病臨床常用藥物

所有類(lèi)型的降壓藥均可降低Ⅱ型糖尿病患者的血壓[4]，因此當(dāng)前的臨床治療中的藥物很多，主要有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑，噻嗪類(lèi)降壓藥，β 受體阻滯劑，二氫吡啶鈣通道阻滯劑等。

噻嗪類(lèi)降壓藥

噻嗪類(lèi)利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑聯(lián)合使用時(shí)，可提供額外的抗高血壓作用。已有研究證明，低劑量的噻嗪類(lèi)利尿劑可以改善心血管疾病的預(yù)后，補(bǔ)充其他藥物的作用機(jī)制，因此適合用作第二或第三種聯(lián)用藥物，也可以作為沒(méi)有任何心血管事件（如血脂異常）或蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)的患者的一線(xiàn)藥物[5]。

β 受體阻滯劑

當(dāng)糖尿病患者需要聯(lián)合治療以達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，β 受體阻滯劑適合作為輔助治療藥物。β 受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于基線(xiàn)脈搏大于每分鐘84 次的患者時(shí)，具有額外的抗高血壓作用[6]。

二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCB）

CCB 類(lèi)降壓藥應(yīng)保留給對(duì)首選藥物不耐受的患者或那些需要額外治療以達(dá)到目標(biāo)血壓的患者。尼群地平的Syst-Eur 試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)2 型糖尿病和單純收縮期高血壓的老年患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，消除了與糖尿病相關(guān)的心血管事件和中風(fēng)的額外風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 臨床不合理用藥類(lèi)型

2.2.1 用藥類(lèi)別不合理

二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCBs）可減少糖尿病和高血壓患者的心血管事件，但在某些心血管結(jié)局方面可能低于其他藥物。ALLHAT研究發(fā)現(xiàn)，氨氯地平治療的患者與利尿劑治療的患者相比，病死率沒(méi)有顯著差異；但是，氨氯地平與較高的心力衰竭率相關(guān)[7]（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)HR=1.39；95%可信區(qū)間，1.22 ～1.59）。

2.2.2 用藥劑量不合理

有研究表明噻嗪類(lèi)降壓藥可引起電解質(zhì)失衡，小劑量(＜25 mg/d)一般不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，劑量達(dá)到50 ～100mg/d 可引起電解質(zhì)紊亂。王燕英等報(bào)道3 例老年高血壓患者服用氫氯噻嗪導(dǎo)致低鈉血癥[8]。因此當(dāng)所用劑量難以達(dá)到降壓或其他臨床療效時(shí)，應(yīng)該更換或聯(lián)合其他藥物，盡量避免大劑量使用。

2.2.3 降壓目標(biāo)不合理

英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)都證明，安全使用降壓藥或其他控制措施將血壓維持在130/80mmHg 比較合理。但過(guò)度追求血壓較低水平會(huì)增加治療成本和副作用，治療中應(yīng)結(jié)合患者性別、年齡、病史等基礎(chǔ)特征設(shè)置合理的降壓目標(biāo)。

2.2.4 停藥不合理

長(zhǎng)期服藥使機(jī)體產(chǎn)生了一定的藥物依賴(lài)性。驟然停藥或者大幅度減少藥量則會(huì)產(chǎn)生停藥反應(yīng)，甚至?xí)觿〖膊〉陌l(fā)展甚至危及患者生命。因此對(duì)于需要停藥的患者，應(yīng)每周逐漸減量，可以有效的防止停藥反應(yīng)，避免引起心力衰竭等不良反應(yīng)[9]。

3.討論

積極采取綜合措施控制血壓達(dá)標(biāo)，控制心血管危險(xiǎn)因素，是預(yù)防高血壓合并糖尿病患者不良結(jié)局的最重要因素。ACEIs、噻嗪類(lèi)利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可能是治療糖尿病高血壓的首選一線(xiàn)藥物。盡管降壓治療的相關(guān)指南已經(jīng)非常全面，但仍然存在不同類(lèi)型的不合理用藥類(lèi)型，給糖尿病合并高血壓患者造成傷害或者死亡。隨著藥物種類(lèi)的越來(lái)越多，疾病越來(lái)越復(fù)雜，慢性病的治療越來(lái)越個(gè)體化、精準(zhǔn)化，合理的用藥應(yīng)當(dāng)基于過(guò)對(duì)患者一般資料、既往病史、癥狀特征、病情表現(xiàn)等情況的全面掌握。