梁蔚繁

（廣西百色市人民醫(yī)院呼吸及危重癥科 廣西 百色 533000）

根據(jù)國外資料報道在未給予血栓預防措施的內(nèi)外科住院患者中靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病率為10%～40%，有10%的院內(nèi)死亡為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）所致，所有入院患者中有1%死于PE，醫(yī)療糾紛中占10%[1-2]。所以說VTE 既是嚴重威脅住院患者生命健康的常見疾病，也是醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。但同時，這類疾病也被認定是“最有可能預防的一種致死性疾病”目前國內(nèi)外研究和應用較為廣泛的個體化VTE風險評估量表有Caprini 量表、Padua 量表、Rogers 量表、Autar 量表、JFK 醫(yī)學中心血栓評估量表等，其中前3 個量表得到了美國胸科醫(yī)師學會2012 年發(fā)布的第9 版《抗栓治療及預防血栓形成指南》（ACCP-9）的推薦，分別用于不同人群的VTE 風險預測評估。其中以Caprini 量表歷史最為悠久，且其適用于內(nèi)外科患者，納入風險因素全面，驗證研究眾多，該量表是通過對患者既往高危病史、年齡、個人史、手術史及相關實驗室等綜合評分，判斷患者是否為高危人群。本文將就關Caprini 量表聯(lián)合D-二聚體早期評估PE 風險的研究新進展進行了綜述。

1.四川大學華西醫(yī)院以易群教授為首的肺血管疾病研究團隊在國內(nèi)最早針對Caprini 量表在中國人群的有效性和實用性進行了一系列卓有成效的研究，經(jīng)比較，證實了Caprini量表在區(qū)分VTE 高?；颊叩膬?yōu)越性（78.4%的VTE 確診患者被評為高?；驑O高危，而Kucher 量表為8.9%，Padua 量表為23.3%）。中華醫(yī)學會骨科學分會2009 年制定了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[3]，推薦根據(jù)手術時間，患者年齡及有無合并其他危險因素來評估骨科手術后發(fā)生VTE的風險。而2016 年中華醫(yī)學會骨科學分會對上述指南進行了更新[4]，推薦應用Caprini 血栓風險評估模型來評估骨科手術后發(fā)生VTE 的風險。

2.國內(nèi)有多位研究者也對各種VTE 風險評估模型在評估中國患者VTE 風險中的有效性進行了探討。如張曉勤等對Caprini 模型在評估重癥住院患者VTE 風險中的有效性進行了研究，發(fā)現(xiàn)其能較好的評估重癥患者VTE 發(fā)病風險[5]。張云鳳等[6-7]在慢性阻塞性肺疾病患者中也得到了類似結果。在外科患者中，有研究者驗證了Caprini 模型在評估膝關節(jié)鏡手術患者術后發(fā)生VTE 風險的有效性。劉曉涵[8]經(jīng)大樣本的病例對照研究發(fā)現(xiàn)Caprini 模型在篩選內(nèi)科高危VTE 患者中有較好的敏感性[8]。因此Caprini 量表在多個量表中準確性及靈敏度更高，更具有優(yōu)越性，同時可應用于多個學科。Caprini 量表普遍適用于基層單位，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但其未進行全國性的推廣。2008 年及2014 年的《ESC 急性PE 診斷治療指南》均指出：血清D-二聚體的檢測對靜脈血栓的診斷有很高的敏感性。推薦其用于低中度可疑靜脈血栓的患者，若D-二聚體檢測陰性，則可排除PE 或深靜脈血栓[9,10]。經(jīng)實驗研究血清D-二聚體可能是APE（急性肺栓塞）早期識別和療效最有價值的指標[11]。同時也有多位學者進行研究肯定了D-二聚體對PE 的應用價值[12]。D-二聚體已被普遍用于深靜脈血栓的篩查，其在PE、心肌梗死、外傷、手術、腫瘤、炎癥、穿刺損傷等情況時均可升高，但D-二聚體陰性基本可排除PE 等血栓性疾病，為排他性檢查項目，是基層醫(yī)院常規(guī)檢查項目，我院已常規(guī)開展。

3.此外，我國在2006 年國家“十五”攻關PE 規(guī)范診治方法的項目證實了PE 為我國的多發(fā)病，PE 的診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學方法（CTPA）確診，綜合利用血漿D-二聚體、超聲心動圖、下肢靜脈B 超等協(xié)助診斷，但在基層醫(yī)院，因醫(yī)院條件不足，且患者經(jīng)濟困難等因素，往往未能行CTPA，且醫(yī)務人員對該病認識不足，漏診誤診較多，故很多患者失去診斷及治療的機會。同時電子病歷系統(tǒng)已覆蓋太多醫(yī)院，由系統(tǒng)檢索患者相關危險因素進行評分將大大減少臨床醫(yī)師的工作量并提高評分準確性，同時可根據(jù)危險級別，電子病歷系統(tǒng)推送風險告知，能提高預防意識及高?；颊叩念A防比例，減少VTE 的發(fā)生率。

4.小結

經(jīng)國內(nèi)外多家醫(yī)療機構研究證實Caprini 量表及D-二聚體在早期識別P E 的重要性，但目前尙缺乏聯(lián)合以上兩個因素并針對多民族聚居地區(qū)的P E 病人進行的相關流行病學研究資料，應用Caprini 量表聯(lián)合D-二聚體進行早期評估，在基層醫(yī)院尋找有效的診斷方法提高對疑似P E 患者的診斷率，減少患者治療負擔，提高患者的生存率。