李曉蓉 龐學文

(天津市結(jié)核病控制中心研究室，天津市 300041，電子郵箱：lxiaorong360@126.com)

近年來，學校結(jié)核病聚集性疫情時有發(fā)生，學生作為一個特殊的群體，具有學習壓力大、接觸密集等特點，一旦出現(xiàn)結(jié)核病病例，如果不能及時妥善處理，容易造成結(jié)核病暴發(fā)流行。雖然近幾年天津市學校結(jié)核病防控工作取得了良好成效，但學校肺結(jié)核患者占全人口肺結(jié)核的比例仍高于全國水平[1]，疫情形勢仍然嚴峻。2017年3～5月，天津市某區(qū)某職業(yè)技術(shù)學校陸續(xù)確診18例活動性肺結(jié)核患者。為了有效控制疫情蔓延，天津市結(jié)核病控制中心協(xié)助該轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心在開展個案流行病學調(diào)查的基礎(chǔ)上，先后與校方聯(lián)合開展了多次密切接觸者篩查，現(xiàn)將疫情處置情況和進展報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年3月10日到5月16日，天津市某職業(yè)技術(shù)學校確診的18例肺結(jié)核病患者。對這些患者進行個案調(diào)查，并對密切接觸者進行篩查及現(xiàn)場流行病學調(diào)查。密切接觸者指與新登記的肺結(jié)核患者(包括初治和復(fù)治)有直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學等[2]。

1.2 方法

1.2.1 流行病學及個案調(diào)查：依據(jù)《學校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2010〕133號)(以下簡稱《規(guī)范》)[3]的要求，由學校所在轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科防治專業(yè)人員對該校進行現(xiàn)場查看及訪談?wù){(diào)查，內(nèi)容包括學校概況、《規(guī)范》的落實情況、學校在發(fā)生結(jié)核病散發(fā)病例后的處置情況。同時，由工作人員采用自行設(shè)計的《學校結(jié)核病患者個案調(diào)查表》對散發(fā)病例進行一對一的流行病學調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病及就醫(yī)情況、檢查治療過程和接觸史，以確定密切接觸者范圍和人群。

1.2.2 接觸者篩查方法：根據(jù)個案調(diào)查結(jié)果，確定接觸者范圍。對密切接觸者進行篩查時，篩查方法包括結(jié)核菌素試驗和胸部影像學檢查。對于結(jié)核菌素和胸片有異常的可疑者，留痰做涂片和培養(yǎng)，并立即轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進一步確診。(1)胸部X線檢查：拍攝正位 X 線胸片，有可疑結(jié)核陰影者同時拍攝側(cè)位片。(2)結(jié)核菌素試驗：于受試者左前臂下段掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1 mL結(jié)核菌素，72 h后觀察結(jié)果，測量硬結(jié)的橫徑及縱徑并取平均值作為硬結(jié)平均直徑，注射部位皮膚硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性(-)，5～9 mm為一般陽性(+)，10～19 mm為中度陽性(++)，≥20 mm為強陽性(+++)；硬結(jié)平均直徑大于或者小于20 mm，局部發(fā)生水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項為強陽性(++++)[4]。結(jié)核病診斷參照中華醫(yī)學會結(jié)核病分會2001年制定的結(jié)核病相關(guān)診斷標準[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 學?；厩闆r 該校共有在校學生1 459人，其中1年級16個班共637人，2年級19個班共707人，3年級2個班共115人。共有3棟教學樓，以一條主走廊連接，呈“E”型分布，雖然不相互獨立，但是通風條件良好。宿舍樓為6層獨立建筑，均為6～8人間，每層配備3個公共洗漱間和2個衛(wèi)生間，宿舍環(huán)境整潔，通風良好。

2.2 首診病例 張某，男，17歲，機電專業(yè)一年級6班學生(住306宿舍)，于2017年2月26日出現(xiàn)胸部疼痛、發(fā)熱，3月8日就診于現(xiàn)住址轄區(qū)某醫(yī)院，并于當日轉(zhuǎn)診到市級結(jié)核病定點醫(yī)院住院治療，3月10日確診為結(jié)核性胸膜炎，未痰檢。

2.3 首發(fā)病例 韓某某，男，17歲，機電專業(yè)一年3班學生(住303宿舍)，于2017年1月5日出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，3月3日離校，3月5日在綜合醫(yī)院就診，診斷為疑似肺結(jié)核，轉(zhuǎn)診至該校所屬轄區(qū)結(jié)核病定點醫(yī)院就診、住院，3月27日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂片陽性，肺部有空洞。

2.4 該校學生肺結(jié)核檢出情況 2017年3月10日至5月16日，通過因癥就診和結(jié)核病篩查，該校在校生中共確診18例結(jié)核病患者，罹患率為1.23%(18/1 459)。教職工均未發(fā)病。對患者進行個案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，確診的患者大多無明顯的結(jié)核病可疑癥狀。

2.5 肺結(jié)核病病例確診時間分布 18例確診為肺結(jié)核的患者中，有4例患者于2017年3月10日至4月6日因癥狀就診確診，其余14例患者于2017年4月6日至5月16日由該校所屬轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科與學校聯(lián)合開展的密切接觸者篩查中被發(fā)現(xiàn)。

2.6 肺結(jié)核病病例的空間分布

2.6.1 學生肺結(jié)核病例的班級分布：肺結(jié)核患者集中分布在機電專業(yè)，其中機電專業(yè)一年級3班9例[罹患率為21.95%(9/41)]，一年級4班和一年級6班各2例，另有5個班級(一年級5班、一年級11班、一年級13班、二年級5班和二年級7班)各1例。一年級3班、4班和5班處于E中二樓，結(jié)核菌素試驗強陽性率分別為41.46%(17/41)、32.56%(14/43)、27.03%(10/37)，均高于其他班級，呈現(xiàn)一定的聚集性。見圖1。

圖1 肺結(jié)核病例的班級分布圖

2.6.2 學生肺結(jié)核病例的宿舍分布：18例患者中有15例為住校生，病例較多的幾個宿舍集中在右邊宿舍樓道兩側(cè)，其中305宿舍4例(罹患率為66.67%，4/6)，303宿舍2例(罹患率為28.57%，2/7)，306宿舍2例(罹患率為33.33%，2/6)，307宿舍2例(罹患率為28.57%，2/7)，其余5個宿舍各1例；303、305、306、307宿舍的結(jié)核菌素強陽性率分別為57.14%(4/7)、83.33%(5/6)、50.00%(3/6)、85.71%(6/7)，均高于其他宿舍。有病例的宿舍，強陽性率高；無病例的宿舍，強陽性率低，呈現(xiàn)一定的聚集性。見圖2。

圖2 肺結(jié)核病例的宿舍分布

2.7 肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 18例確診患者均為男生，15～18歲，以涂陰肺結(jié)核為主(13例)，2例為結(jié)核性胸膜炎，1例為血型播散型肺結(jié)核，1例為涂陽肺結(jié)核，1例涂陰培陽肺結(jié)核。對涂陽和培養(yǎng)陽性患者進行菌株基因分型鑒定，結(jié)果均為北京基因型現(xiàn)代株，具有同源性。

2.8 采取的主要措施

2.8.1 學生密切接觸者篩查：發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例后，共進行了4次密切接觸者篩查。第1次：3月10日張某(機電專業(yè)一年級6班)確診為結(jié)核性胸膜炎，校方聯(lián)合區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科于3月17日對該病例所在班級的49名師生進行首次篩查(49名師生接受結(jié)核菌素檢查，47名師生接受胸部X線檢查)，共發(fā)現(xiàn)2例(4.25%)胸片異常，7例[14.29%(7/49)]結(jié)核菌素強陽性，后均排除肺結(jié)核。第2次：3月27日韓某某(機電專業(yè)一年級3班)確診為涂陽肺結(jié)核伴空洞，校方聯(lián)合區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科組織韓某某同班及同宿舍共60人進行篩查(結(jié)核菌素和胸部X線)，發(fā)現(xiàn)10例(16.67%)胸片異常，23例(38.33%)結(jié)核菌素強陽性，后經(jīng)確診為涂陰肺結(jié)核6例，均未檢出結(jié)核分枝桿菌。第3次：4月1日對機電專業(yè)一年級3班教學樓及病例所在宿舍樓同樓層學生及同教學樓的教師共396人進行篩查(胸部X線)，發(fā)現(xiàn)20例(5.05%)胸片異常，結(jié)核菌素強陽性145例(36.62%)，后經(jīng)確診為涂陰肺結(jié)核8例，均未檢出結(jié)核分枝桿菌。第4次：由于4月3日王某某(因癥就診)確診為血型播散性肺結(jié)核，4月6日確診3例肺結(jié)核(1例為因癥就診，2例為第2次篩查發(fā)現(xiàn)的患者)，校方在聽取市結(jié)核病控制中心和區(qū)結(jié)防所的建議后決定對全校未篩查的師生及相關(guān)人群共1 058人采用胸部X線進行結(jié)核病普查，發(fā)現(xiàn)6例(0.57%)胸片異常，后期全部排除。截止到5月16日，累計篩查1 563人，經(jīng)過前期檢查和排除后共發(fā)現(xiàn)并報告14例(0.90%)(第1次和第4次沒有確診病例，第2次確診6例，第3次確診8例)臨床確診的結(jié)核病患者。

2.8.2 嚴格控制傳染源：學校所屬轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科均及時將篩查過程中發(fā)現(xiàn)的確診/疑似結(jié)核病例通知學校，按照《規(guī)范》的要求與校方配合，第一時間隔離篩查中發(fā)現(xiàn)的確診/疑似病例。密切追蹤疑似病例，盡快確診，按工作規(guī)范做好確診病例的治療管理及隔離，并嚴格執(zhí)行休復(fù)學標準。

2.8.3 高危人群預(yù)防性抗結(jié)核治療及后期監(jiān)測：根據(jù)《規(guī)范》要求，對結(jié)核菌素強陽性且排除活動性病變的師生，建議在知情同意的前提下規(guī)范進行預(yù)防性服藥，并由校醫(yī)和學校所屬轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科定期督導其復(fù)查肝功能等，密切關(guān)注不良反應(yīng)。對于拒絕接受預(yù)防性服藥者，學校要做好癥狀監(jiān)測，督促其定期到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查。

2.8.4 環(huán)境處置、健康教育及疫情監(jiān)測：疫情發(fā)生后，學校所屬轄區(qū)疾控中心為學校提供消毒藥并指導使用，對學校教室、宿舍、圖書館和食堂等人群聚集的地方進行消毒，加強開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通。市結(jié)核病控制中心對全校師生開展講座，以展板、發(fā)放結(jié)核病核心知識宣傳手冊等方式普及結(jié)核病相關(guān)知識，消除師生恐慌心理、提高其自我防病意識，并繼續(xù)加強校醫(yī)務(wù)室結(jié)核病疫情監(jiān)測工作，落實缺勤登記和晨檢制度，提高報病及時性。

3 討 論

學生是一個特殊而復(fù)雜的群體，居住密集且流動性大，該群體的結(jié)核病發(fā)病風險遠超社會同齡人，甚至有暴發(fā)流行的可能[6]。近年來，全國各地均有學校結(jié)核病疫情暴發(fā)，嚴重影響學生的身心健康。本研究中，在校學生中疫情的總發(fā)病率為1.23%，且全部為男生，明顯高于2017年天津市專報系統(tǒng)中的同齡人群(0.04%)(數(shù)據(jù)來自中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)結(jié)核病信息管理系統(tǒng))?，F(xiàn)場流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該校未按要求落實學生的入學體檢工作，無癥狀的患者較多，分布集中，相互接觸比較密切。有研究表明，肺結(jié)核患者初期無癥狀或者癥狀不典型是就診延誤最重要的原因[7-8]。2010年全國結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，有結(jié)核病可疑癥狀的患者中，有76%自覺癥狀輕或者當作感冒自行服用感冒藥而未就診，導致就診延誤[9]，這增加了疫情進一步擴散的風險。

結(jié)核病密切接觸者是結(jié)核病的高危人群，與普通人群相比具有更高的感染率和發(fā)病率[10-11]。因此，密切接觸者篩查是學校發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的重要方式[12-13]。本次事件中，77.78%(14/18)的病例是通過密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的；這些后續(xù)病例中，有7例與首診或首發(fā)病例同班，有7例與首診或首發(fā)病例同宿舍樓層。學校所屬轄區(qū)疾控中心結(jié)核科在對患者進行個案調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，這些患者均無明顯的結(jié)核病可疑癥狀。因此，要重點關(guān)注這類群體的主動篩查。

延誤診斷是導致結(jié)核病流行最重要的原因之一[14]，由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)導致的診斷延誤對學校結(jié)核病疫情擴散的影響不容忽視。本事件中，王某某因扁桃體炎伴咳嗽、咳痰、低熱等癥狀就診于當?shù)匦l(wèi)生院，采用抗生素治療半個月未見好轉(zhuǎn)，直至得知同班同學韓某某確診為肺結(jié)核后才就診于綜合醫(yī)院，存在醫(yī)療機構(gòu)的診斷延誤。于德憲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，一起軍校聚集性疫情發(fā)生的主要原因在于首診病例被誤診為肺炎長達4個月。另外，?？漆t(yī)院在明確診斷后未能及時、準確地掌握并網(wǎng)報患者信息，也是導致此事件進一步發(fā)展的重要因素[15]。因此，要加強對醫(yī)務(wù)工作者的培訓，提高肺結(jié)核的診斷水平，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

2010年全國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，公眾結(jié)核病防治知識總知曉率僅為57.0%[9]。2010年浙江省學生群體結(jié)核病核心知識總知曉率為40.33%，在所有人群中最低[16]。本次事件中，現(xiàn)場流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)師生對結(jié)核病核心知識了解不足，知曉率低，與上述研究結(jié)果相似。有研究表明，由于學生對結(jié)核病可疑癥狀認識不足，學校肺結(jié)核就診延誤時有發(fā)生，就診延誤率可高達42.51%[1]。而采取多種宣傳方式進行干預(yù)，可有效提高學生結(jié)核病核心知識知曉率、正性態(tài)度及正性行為[17-18]。因此，結(jié)防機構(gòu)與學校要聯(lián)合采取多種多樣的宣傳方式，加強學校結(jié)核病核心知識的宣傳，提高學校師生結(jié)核病的核心知識知曉率，防止學校結(jié)核病疫情的發(fā)生。

綜上所述，建立長效機制、落實防控措施是防范學校結(jié)核病疫情發(fā)生的重要屏障。因此，建議將結(jié)核病篩查納入學校新生入學體檢[19]，建立學生的健康體檢檔案，繼續(xù)加強校醫(yī)務(wù)室結(jié)核病監(jiān)測工作，落實缺勤登記和晨檢制度[20]，提高報病及時性。加強結(jié)核病等重點傳染病防治知識的宣傳，不斷創(chuàng)新健康宣教的模式，根據(jù)不同年齡階段學生的特點，制作生動活潑、易于理解和掌握的宣傳材料，提高學生對結(jié)核病的認識，減少恐慌。同時，及時隔離確診及疑似病例，并嚴格掌握復(fù)學標準；確診病例要按照《規(guī)范》進行治療和管理[21]；對結(jié)核菌素強陽性且排除活動性病變的師生，建議在知情同意的前提下進行預(yù)防性服藥[22-23]。此外，應(yīng)加強對綜合醫(yī)院呼吸科、放射科等相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓，提高其肺結(jié)核的診斷水平，強化對學校結(jié)核病患者的報疫轉(zhuǎn)診意識，提高疫情報告質(zhì)量[24]。