楊文婷

患者男性，55歲，因胃腸功能紊亂入院?；颊呒韧w健，無(wú)家族遺傳性疾病。電子結(jié)腸鏡示距肛門(mén)口60 cm橫結(jié)腸肝曲見(jiàn)一枚5 mm息肉(圖1)，予鉗除送病理檢查?；啬c末端、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜光滑，血管網(wǎng)清晰，未見(jiàn)異常分泌物及糜爛、新生物。臨床診斷：橫結(jié)腸息肉。

圖1 橫結(jié)腸見(jiàn)一息肉樣隆起，廣基，表面光滑(箭頭) 圖2 黏膜固有層擴(kuò)大、腺體數(shù)量減少，增生的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞簇狀分布 圖3 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體積大，圓形或錐形，胞質(zhì)豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂象不易見(jiàn) 圖4 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中NF呈(+)，周邊神經(jīng)纖維呈(+)，EliVision法

病理檢查眼觀(guān)：直徑0.2 cm灰白色組織1粒，質(zhì)中，全取。鏡檢：黏膜固有層內(nèi)可見(jiàn)增生的巢、片狀神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及梭形的神經(jīng)纖維細(xì)胞，隱窩排列紊亂，且固有層擴(kuò)大、腺體數(shù)量減少，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞體積大，圓形或錐形，胞質(zhì)豐富、淡染，核偏位，核仁明顯，核分裂不易見(jiàn)(圖2、3)。免疫表型：CgA(節(jié)細(xì)胞微弱+)，Syn(節(jié)細(xì)胞+)，S-100、NF(節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維+)(圖4)，CD56、vimentin(神經(jīng)纖維+)，CK(-)，Ki-67增殖指數(shù)<1%。

病理診斷：(橫結(jié)腸)孤立性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。

討論節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種由相對(duì)成熟的節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的良性腫瘤，屬神經(jīng)外胚層腫瘤，好發(fā)于后縱隔和腹膜后，少數(shù)發(fā)生于腎上腺[1]，極少數(shù)發(fā)生于頭頸、皮膚[2]、膀胱、前列腺、睪丸、食管等，發(fā)生于胃腸道者罕見(jiàn)，可伴發(fā)Cowden綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。

Shekita等[1]將發(fā)生于胃腸道的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤分為三類(lèi)：息肉樣節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)、彌漫性節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)。三者臨床及大體表現(xiàn)均有不同程度的差異。(1)PG：常為單個(gè)無(wú)蒂或有蒂息肉，偶可多發(fā)，直徑<2 cm，大體類(lèi)似于增生性息肉、幼年性息肉或腺瘤，通常發(fā)生于結(jié)直腸，以左半結(jié)腸和直腸多見(jiàn)，少數(shù)發(fā)生于闌尾；多無(wú)臨床癥狀，一般在腸鏡、手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)，偶可有腹痛、腹瀉、便秘、便血、潰瘍[3]、腸梗阻[3]、闌尾炎[1]、消瘦等癥狀，這些與腫瘤大小、部位、累及程度相關(guān)；病變大多局限于黏膜層，也可達(dá)黏膜下層；與多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤-ⅡB(multiple endocrine neoplasiatype-ⅡB,MEN-ⅡB)型、Recklinghausen病等遺傳綜合征無(wú)關(guān)[4]，但也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道患者可有Cowden病、結(jié)節(jié)性硬化癥、家族性腸息肉病及幼年性息肉[1]。(2)GP：多個(gè)無(wú)蒂或有蒂息肉(>20枚)，直徑0.1～2.2 cm不等，部分外形絲狀觀(guān)，廣泛分布于末端回腸至直腸，結(jié)節(jié)常位于黏膜或黏膜下層，類(lèi)似家族性腸息肉??；可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血及腸易激癥狀，少數(shù)患者肢端或臉部見(jiàn)多發(fā)性脂肪瘤或皮贅，以及腸系膜脂肪過(guò)多癥[1]；鏡下表現(xiàn)有時(shí)與PG易混淆；與家族性腸息肉病有關(guān)，也可能與PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征相關(guān)(包括Cowden病和Bannayan-Ruvalcaba-Riley綜合征)。(3)DG：腸壁內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀或彌漫狀分布，分界不清，直徑大小不等，最大徑可達(dá)17 cm，可表現(xiàn)為透壁性的腸壁增厚，常累及肌間神經(jīng)叢，可導(dǎo)致腸腔狹窄[5]；患者年齡較年輕，平均年齡35歲，臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，以便血為主，可出現(xiàn)腸梗阻，并常伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?、?neurofibro-matosis type Ⅰ, NFⅠ)型、MEN-ⅡB型及幼年性息肉[6]。上述三種類(lèi)型的胃腸道節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可通過(guò)常規(guī)HE染色進(jìn)行診斷，鏡下見(jiàn)腫瘤由成熟的施萬(wàn)細(xì)胞、神經(jīng)纖維和小巢或散在分布的成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞構(gòu)成，節(jié)細(xì)胞體積大，圓形或錐形，胞質(zhì)豐富、淡染，核偏位，核仁明顯。免疫組化標(biāo)記神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中Syn、NF、NSE、S-100均陽(yáng)性，梭形細(xì)胞中S-100、NF、vimentin均陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)低。

胃腸道節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤需與以下腫瘤鑒別。(1)神經(jīng)纖維瘤：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤中有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，而神經(jīng)纖維瘤中無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，當(dāng)HE切片上神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較少時(shí)，可采用免疫組化染色NSE、NF或Syn尋找節(jié)細(xì)胞協(xié)助診斷。(2)節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤：好發(fā)于十二指腸而非結(jié)腸，病變內(nèi)有上皮樣細(xì)胞，且免疫組化標(biāo)記CK陽(yáng)性。(3)胃腸道間質(zhì)瘤：免疫組化標(biāo)記CD117、CD34及DOG1均陽(yáng)性，NSE、NF或Syn均陰性。

臨床上孤立性的PG行單純息肉切除即可，預(yù)后好且不復(fù)發(fā)[3,7]。但DG常常伴發(fā)NFⅠ、MEN-ⅡB型及幼年性息肉，MEN-ⅡB型是一種多系統(tǒng)疾病，可為散發(fā)性，或?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳，患者常會(huì)發(fā)生多中心性的甲狀腺髓樣癌、C細(xì)胞增生、甲狀旁腺增生、雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤和黏膜神經(jīng)瘤、腸道DG及肌肉骨骼異常等，預(yù)后較差。對(duì)于DG患者應(yīng)密切隨診，若導(dǎo)致腸腔狹窄則需手術(shù)切除治療[8]。GP患者的預(yù)后則介于PG與DG之間。