小劑量艾司西酞普蘭對老年缺血性卒中繼發(fā)血管性認知功能障礙患者的療效

2020-12-01 05:01付彥黃勇軍張艷麗張正慧

神經(jīng)損傷與功能重建 2020年11期

付彥，黃勇軍，張艷麗，張正慧

研究顯示，缺血性卒中發(fā)病率逐年增高[1]。繼發(fā)性血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是缺血性卒中較常見并發(fā)癥之一，如治療不及時，可發(fā)展為血管性癡呆[2]。老年缺血性卒中患者繼發(fā)VCI后，不僅認知功能受損，還常伴發(fā)卒中后抑郁[3]，影響預(yù)后。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）不僅具備良好的抗抑郁效果，亦有神經(jīng)保護作用，可促進卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。艾司西酞普蘭是新型SSRIs 藥物，耐受性良好且副作用低，可有效提升患者用藥依從性，已廣泛應(yīng)用于卒中后抑郁的治療，但對其治療卒中后繼發(fā)VCI老年患者的療效卻鮮有報道。本研究分析小劑量艾司西酞普蘭對老年缺血性卒中繼發(fā)VCI 患者認知功能及生活質(zhì)量恢復(fù)的促進效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年3 月至2019 年3 月收治的缺血性卒中繼發(fā)VCI老年患者80例，均符合《中國腦血管病防治指南》缺血性卒中診斷標準[5]，并經(jīng)頭部CT 和（或）MRI 檢查確診；符合美國國立神經(jīng)病與卒中研究院/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的VCI診斷標準[6]。納入標準：首次發(fā)病；缺血性卒中發(fā)病10 d至3月，生命體征平穩(wěn)；確診VCI，且蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分；知情同意。排除標準：昏迷、意識障礙；失語；精神疾??；老年性癡呆；血液系統(tǒng)疾??；繼發(fā)性出血；腦部器質(zhì)性病變；肢體殘疾或其他疾病引發(fā)運動功能障礙；NIHSS 評分＞20分，且發(fā)病前已伴嚴重神經(jīng)功能缺損。男51 例，女39 例；年齡61～79歲，平均年齡（69.58±4.07）歲；Hachinski 缺血指數(shù)（Hachinski ischemic scale，HIS）8～13 分，平均（9.75±1.02）分；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

9～14 分；合并高血壓61 例，糖尿病37 例，高血脂癥55 例，心房纖顫11 例；文化水平小學(xué)及以下23例，初中42 例，高中及以上15 例；吸煙29 例，飲酒16 例。采用單盲法將全部患者隨機分為2 組各40例：①對照組，男26 例，女14 例；平均（69.82±4.19）歲；HIS（9.85±1.05）分；病程（31.52±8.13）d；NIHSS（12.25±2.37）分；吸煙14 例，飲酒7 例；高血壓30例，心房纖顫5例，高脂血癥28例，糖尿病17例；小學(xué)及以下11 例，初中21 例，高中及以上7 例；②觀察組，男25 例，女15 例；平均（70.19±4.02）歲；HIS（9.68±1.09）分；病程（32.54±7.62）d；NIHSS（12.19±2.16）分；吸煙15例，飲酒9例；高血壓31例，心房纖顫6 例，高脂血癥27 例，糖尿病20 例；小學(xué)及以下12 例，初中21 例，高中及以上8 例。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準。

1.2 方法

2 組均給予阿司匹林（100 mg/d）、尼莫地平（30 mg/d）、吡拉西坦（0.8 g/d）治療；合并心房纖顫者依據(jù)AHA/ACC 指南對CHADS2 評分≥2 分者聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）抗凝治療，合并高血壓、高血脂者行降壓降血脂等對癥治療，持續(xù)治療3 月。同時給予康復(fù)訓(xùn)練：認知功能訓(xùn)練，訓(xùn)練注意力、計算力、記憶力、思維推導(dǎo)等內(nèi)容；運動功能訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移、步行、減重支持、平衡等訓(xùn)練；日常生活能力訓(xùn)練，個人衛(wèi)生、進食、穿衣、脫衣、洗漱等；持續(xù)訓(xùn)練3 月。觀察組加用小劑量艾司西酞普蘭（丹麥H.Lundbeck A/S生產(chǎn)，批準文號：H20150163，規(guī)格10 g/片），晨間10 mg/d，持續(xù)用藥3月。

1.3 評估指標

分別于治療前、治療3 月后對患者進行評估。①采用MoCA評估患者認知功能[7]，30分最高值，分值越低則表示認知功能障礙癥狀越嚴重。②采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價抑郁狀態(tài)[8]：7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為重度抑郁。③采用Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評價日常生活能力[9]：100分為正常自理，61～99 分為輕度障礙，41～60 分為中度障礙，≤40 分為重度障礙。④采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）評價生存質(zhì)量狀況[10]，分值越高則生存質(zhì)量越好。⑤記錄用藥不良反應(yīng)[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療中，2組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

2.1 2組治療前后MoCA評分比較

2 組治療前MoCA 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 月后MoCA 總分、語言、視空間、注意、命名、抽象、定向、延遲回憶評價均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組HAMD評分、BI指數(shù)比較

2 組治療前HAMD 評分、BI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3月后，對照組的HAMD評分與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的HAMD評分低于治療前，且低于對照組（P＜0.05）。治療后，2 組BI 指數(shù)明顯提升（P＜0.05），且觀察組BI指數(shù)升高幅度明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組WHOQOL-BREF評分比較

治療前2 組WHOQOL-BREF 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3月后2組WHOQOL-BREF的四項評分均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組治療前后MoCA評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 MoCA總分治療前21.25±1.72 21.08±1.63 0.454 0.651治療3月后24.97±1.91①26.24±1.82①3.036 0.003視空間治療前4.02±0.75 3.99±0.81 0.172 0.864治療3月后4.38±0.61①4.51±0.52①1.026 0.308命名治療前2.26±0.83 2.24±0.79 0.110 0.912治療3月后2.81±0.71①2.85±0.66①0.261 0.795注意治療前3.52±0.83 3.41±0.76 0.618 0.538治療3月后4.28±0.62①4.79±0.55①3.892 0.000組別對照組觀察組t值P值語言治療前1.69±0.78 1.73±0.75 0.234 0.816抽象治療前1.57±0.52 1.55±0.49 0.177 0.860治療3月后2.25±0.62①2.62±0.56①2.801 0.006治療3月后1.79±0.51①1.83±0.58①0.328 0.744延遲回憶治療前3.12±0.71 3.08±0.66 0.261 0.795治療3月后4.10±0.72①4.48±0.78①2.264 0.026定向治療前4.68±0.92 4.75±0.92 0.055 0.956治療3月后5.52±0.79①5.79±0.82①1.500 0.138

表2 2組HAMD評分、BI指數(shù)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 HAMD評分治療前9.02±1.08 9.34±2.35 0.069 0.945 BI指數(shù)治療3月后8.11±1.92 5.08±1.95①6.690 0.000治療前55.79±10.21 54.87±9.85 0.410 0.683治療3月后68.25±9.57①75.35±8.58①3.494 0.001

3 討論

缺血性卒中繼發(fā)VCI嚴重影響患者預(yù)后結(jié)局[12]。缺血性卒中繼發(fā)VCI 2 月內(nèi)是患者康復(fù)治療關(guān)鍵時段[13]，及時干預(yù)能促進患者認知功能恢復(fù)。早期給予SSRIs治療能緩解老年缺血性卒中后抑郁患者負面情緒，促進認知功能恢復(fù)[14,15]。還有研究指出，艾司西酞普蘭能促進缺血性卒中患者運動功能恢復(fù)[16]。本研究采取單中心、隨機對照研究，在常規(guī)及康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用小劑量艾司西酞普蘭治療缺血性卒中繼發(fā)VCI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小劑量艾司西酞普蘭持續(xù)用藥3 月后，缺血性卒中繼發(fā)VCI 患者MoCA 評分明顯改善、BI 指數(shù)顯著升高、HAMD 評分明顯下降，與常規(guī)康復(fù)治療方案相比亦有明顯差異。表明小劑量艾司西酞普蘭持續(xù)用藥能有效控制抑郁情緒、促進認知功能恢復(fù)、增強患者自我生活能力。且用藥期間未見嚴重不良反應(yīng)，表明小劑量艾司西酞普蘭用藥安全性良好。

SSRIs促進缺血性卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)機制尚未明晰，但多項體外實驗及動物研究認為，SSRIs促認知功能恢復(fù)可能與多方面機制共同參與有關(guān)[17,18]。艾司西酞普蘭屬強效選擇性SSRIs藥物，能對5-羥色胺的釋放形成良好的阻滯效應(yīng)，形成抗抑郁效果，“生理-心理”雙重反應(yīng)機制促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。周珊等[19]研究發(fā)現(xiàn)SSRIs介導(dǎo)5-HT1A受體，促神經(jīng)營養(yǎng)因子表達增高，增強大腦皮質(zhì)、海馬區(qū)神經(jīng)元增殖，提高神經(jīng)再塑性恢復(fù)。另外，SSRIs亦可對腦卒中炎性因子形成抑制效應(yīng)，降低機體炎癥因子對神經(jīng)元的進一步損傷，達到神經(jīng)保護效果。結(jié)合本研究結(jié)果推論可知，小劑量艾司西酞普蘭可基于情感支持抗抑郁，神經(jīng)元保護及促神經(jīng)功能再塑等多個層面改善缺血性卒中繼發(fā)VCI患者認知功能。但本研究受病例樣本限制，未對患者預(yù)后進行長期觀察，對于艾司西酞普蘭改善缺血性卒中繼發(fā)VCI及促進神經(jīng)功能再塑機制的相關(guān)研究尚需擴大樣本進一步研究。

近年來，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床治療提高了對患者生存質(zhì)量的重視。WHOQOL-BREF 量表中多項評價項目均與患者抑郁情緒相關(guān)[20]。當心理領(lǐng)域明顯改觀好轉(zhuǎn)，會促進患者自身生理功能恢復(fù)。本研究中觀察組WHOQOL-BREF 各評分明顯提升，表明負性情緒得到緩解控制，可極大地促進機體恢復(fù)，亦將提升患者自我效能及社會認可度。

綜上所述，老年缺血性卒中繼發(fā)VCI行小劑量艾司西酞普蘭用藥可促進認知功能恢復(fù)，提升患者日常生活能力。

表3 2組WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）