辛增桃 田朦 靳林昊 黃茵 張剛

[摘要]目的：探討自體納米脂肪聯(lián)合PRP對增生性瘢痕的臨床療效。方法：2018年1月-2019年1月，選取在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科12例患者20處增生性瘢痕，將納米脂肪與PRP按照4：1的比例混合，均勻注射于瘢痕組織內(nèi)，效果不明顯者3個月后行第2次注射，術(shù)后半年～1年隨訪觀察注射部位瘢痕變化情況。結(jié)果：12例患者20處增生性瘢痕經(jīng)過1～2次注射，6個月后瘢痕較術(shù)前比較明顯軟化、變平、色澤減輕，局部瘙癢程度減輕，療效穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：納米脂肪聯(lián)合PRP對增生性瘢痕有良好的治療效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，感染風(fēng)險小，效果持久穩(wěn)定，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕;納米脂肪;脂肪移植;富血小板血漿;注射治療

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0069-03

Therapeutic Effect of Nanofat Combined with PRP Injection in the Treatment of Hypertrophic Scar

XIN Zeng-tao，TIAN Meng，JIN Lin-Hao，HUANG Yin，ZHANG Gang

（Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of autologous nanofat and platelet-rich plasma （PRP） in the treatment of hypertrophic scar. Methods? Twenty hypertrophic scars from twelve patients were selected from the plastic surgery department of affiliated hospital of Guangdong Medical University during January 2018 and January 2019. The nanofat and PRP were mixed in the ratio of 4：1 and evenly injected into the scar tissue. One more injection will be applied if patients do not have any obvious effect after 3 months. A follow-up observation at the change of injected scar will be pursued within half to 1 year of the surgery. Results? 6 months after 1 or 2 injections， compared to pre-operation， all those scars have been significantly softened and flattened. Also the colour of the scars has been bleached out and local itching has been alleviated. The curative effect is stable without recurrence. Conclusion? Nanofat together with PRP have a good therapeutic effect on hypertrophic scar， with less postoperative complications，low risk of infection， long-lasting and stable effect. It is a worthy of clinical promotion.

Key words： hypertrophic scar; nanofat; fat transplantation; platelet rich plasma（PRP）; injection therapy

增生性瘢痕多由外科手術(shù)、燒燙傷、外傷、感染、異物及機(jī)體局部代謝失調(diào)等引起[1]。皮膚受損后造成的成纖維細(xì)胞過度增生、膠原蛋白合成與分解失衡、膠原蛋白不規(guī)則堆積導(dǎo)致真皮纖維化，最終形成增生性瘢痕[1]。目前常用的瘢痕治療方法包括：手術(shù)療法、物理治療、激光療法、藥物治療、壓迫療法、放射療法、基因療法等[2]，然而這些治療方式均有其限制因素。因此，為尋求一種對患者損傷小且效果較理想的治療方法是學(xué)者們共同追求的目標(biāo)。隨著自體脂肪移植及脂肪干細(xì)胞（Adipose derived stem or stromal cells，ADSCs）在再生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用逐漸增加，其在促進(jìn)膠原合成、增加真皮厚度、改善缺損部位微循環(huán)等方面的重要作用[3]，讓更多研究者關(guān)注其對瘢痕的治療作用，為瘢痕修復(fù)提供了一個新的視角、新的方向。就此，筆者醫(yī)院采用自體納米脂肪聯(lián)合自體富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）治療增生性瘢痕，均取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2018年1月-2019年1月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科門診及住院治療的12例患者20處增生性瘢痕;瘢痕均損傷累及真皮層。其中男性5例，女性7例;年齡14～36歲，平均年齡26歲;致病原因：外傷7例，燒傷4例，燙傷1例;瘢痕部位：顏面部8例，四肢2例，軀干部2例;瘢痕面積：瘢痕面積5～20cm2;病程3個月～2年。排除瘢痕疙瘩或不穩(wěn)定瘢痕（破潰、感染等），并存在功能障礙需手術(shù)治療者;曾接受過激光、磨削等物理治療者，或行維A酸乳膏、激素注射等化學(xué)治療者;家族中存在瘢痕體質(zhì)傾向者;妊娠或哺乳期以及內(nèi)科疾病活動期的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，向患者及家屬交待自體納米脂肪聯(lián)合PRP注射治療瘢痕的適應(yīng)證、治療流程、持續(xù)時間、可能不良反應(yīng)以及治療后產(chǎn)生不良結(jié)局的可能，并簽署手術(shù)治療同意書。術(shù)前標(biāo)記瘢痕脂肪填充范圍，抽脂部位為腹部或大腿，并畫線標(biāo)記抽脂范圍。

1.2.2 自體納米脂肪制備：患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌單。于腹部行腫脹麻醉（腫脹液配比：0.9%氯化鈉注射液500ml+2%利多卡因20ml+腎上腺素0.5mg），用直徑為3mm的吸脂針連接20ml螺紋注射器手工抽取脂肪，抽取區(qū)域呈扇形分布，均勻抽取，禁忌在同一部位反復(fù)抽吸，避免術(shù)后形成局部凹陷，同時動作輕柔。加入生理鹽水后靜置沉淀并用長針挑除纖維條索及灰白色脂肪粒，去除下層水分，保留純化的脂肪顆粒備用。

采用Nanofat套裝制備納米脂肪：將上述顆粒脂肪通過雙通單孔2.0mm切割器來回切割30次。置換孔徑1.6mm進(jìn)行來回切割30次，進(jìn)一步將脂肪顆粒轉(zhuǎn)化成更小微滴分子。置換孔徑1.2mm脂肪切割器來回切割30次，更進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成微小滴分子，最后經(jīng)過孔徑0.8mm脂肪切割器來回切割30次，將微滴分子制備成乳糜狀即Nanofat。根據(jù)需要選擇過濾網(wǎng)（0.5mm或80μm），過濾后的Nanofat，可直接用于注射也可離心處理后再注射。納米脂肪制備需避免空氣進(jìn)入注射器，來回切割脂肪，切忌用力過猛，避免造成切割器損壞及脂肪噴出，當(dāng)來回切割受阻時需清除堵塞在濾網(wǎng)內(nèi)的纖維組織。

1.2.3 PRP制備：用負(fù)壓采血器（內(nèi)含抗凝劑）采取自體外周靜脈血36ml，放置離心機(jī)中以1 000r/min，離心15min，全血分三層，上層是血清，下層是紅細(xì)胞，兩層交界處可見一層很薄的淺黃色層，即PRP層;用注射器取將血清及PRP層移植到試管中以3 000r/min，離心15min，上層為PPP，下層為PRP，按需求用10ml注射器抽取適量PRP備用。

1.2.4 納米脂肪聯(lián)合PRP注射：術(shù)區(qū)予以局部浸潤麻醉，麻醉起效后PRP用葡萄糖酸鈣注射液激活，將制備好的納米脂肪及激活的PRP按照4：1混勻（見圖1），通過三通轉(zhuǎn)換至1ml注射器（即0.8ml納米脂肪加0.2ml PRP）。用國產(chǎn)4號半針頭連接1ml注射器，采用邊退針邊注射的方式均勻注入瘢痕組織內(nèi)，每次注射量為0.5ml/cm2，按照瘢痕面積大小而異，一次注射10～40ml。檢查注射部位無明顯出血，無局部血運(yùn)障礙后，吸脂區(qū)切口用6-0尼龍線縫合，加壓包扎，瘢痕注射眼孔無需縫合，復(fù)方多黏菌素涂抹針眼，適當(dāng)壓力包扎。對于效果欠佳者，術(shù)后3個月行第2次治療。

2? 結(jié)果

本組12例患者20處瘢痕，經(jīng)過1～2次注射后，10例患者非常滿意（83.33%），2例患者一般滿意（16.67%），0例患者不滿意（0.00%）。術(shù)后隨訪6個月以上，患者瘢痕較術(shù)前比較明顯軟化，變平，色澤減輕，局部瘙癢程度減輕，療效穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)，且無感染、硬結(jié)、血腫等并發(fā)癥。其中2例患者注射后出現(xiàn)局部瘢痕組織表皮少許變黑壞死，局部皮膚瘀斑，經(jīng)換藥、外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子后均愈合，未見明顯色素沉著。

3? 典型病例

3.1 病例1：男性，32歲，因沸水燙傷左足背半年來就診，查體可見左足背原燙傷區(qū)域瘢痕增生，瘢痕色紅伴有色素沉著，質(zhì)地較硬，突出于皮膚表面，予以納米脂肪10ml聯(lián)合用葡萄糖酸鈣注射液（0.25ml）激活的PRP 2.5ml注射治療，術(shù)后半年～1年復(fù)查，患者瘢痕紅色減退，色素沉著減輕，厚度減低，趨于平坦、軟化。見圖2。

3.2 病例2：女性，35歲，因外傷在外院行手術(shù)清創(chuàng)縫合后3個月就診，查體見右側(cè)鼻翼及鼻基底瘢痕增生明顯，瘢痕色紅伴瘙癢，質(zhì)地較硬，明顯突出于皮膚表面，伴鼻背局部凹陷，考慮術(shù)中未分層縫合造成。本次予以納米脂肪20ml聯(lián)合用葡萄糖酸鈣注射液（0.5ml）激活的PRP 5ml注射治療，考慮患者鼻背凹陷較明顯，影響美觀，根據(jù)患者需要術(shù)中將鼻背凹陷處一同行納米脂肪混合PRP注射，術(shù)后3個月隨診見瘢痕明顯變平坦、軟化，瘙癢癥狀消失。術(shù)后半年～1年隨訪見療效穩(wěn)定，瘢痕未見復(fù)發(fā)。見圖3。

4? 討論

脂肪組織具有易獲取、來源豐富、創(chuàng)傷小、無免疫反應(yīng)及異物反應(yīng)、良好的生物相容性、手術(shù)時間短、機(jī)械損傷小、成活率高、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢[4]，近年來做為軟組織填充物已廣泛應(yīng)用于臨床。2013年，Tonnard等[5]首次提出了納米脂肪的概念，是一種富集脂肪來源干細(xì)胞的乳糜狀脂肪組織，且研究表明，脂肪干細(xì)胞不僅具有多分化功能即能向脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等定向分化[6]，還可分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等進(jìn)而調(diào)節(jié)組織再生及修復(fù)[7]，其還具有抗氧化作用，可以抵抗在任何狀態(tài)下自由基形成的皮膚損傷[8]。近年來，應(yīng)用脂肪來源干細(xì)胞（ADSCs）治療和預(yù)防增生性瘢痕已成為一種很有前景的治療方法，但其制備需要膠原酶的消化，且操作復(fù)雜、費(fèi)用高，臨床適應(yīng)性不高。而納米脂肪制作簡單，成本低，臨床適應(yīng)性廣泛。

在增生性瘢痕中，成纖維細(xì)胞增生活躍，其膠原蛋白的含量較豐富，組織紊亂，且分布和走行不規(guī)則，可形成結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)[9-10]。實驗證實，增生瘢痕組織內(nèi)注射納米脂肪可以降低成纖維細(xì)胞的密度和數(shù)量，促進(jìn)膠原排列、形狀正常化，改善瘢痕膠原堆積等組織學(xué)特征[11]。納米脂肪對增生性瘢痕治療起效主要是脂肪干細(xì)胞起作用，主要通過以下兩個途徑：①合成分泌各種細(xì)胞因子（旁分泌作用）促進(jìn)傷口愈合及抑制瘢痕增生;②自身分化成多種細(xì)胞（定向分化作用）參與再生性愈合[12-14]。PRP中含有各種生長因子、趨化因子和細(xì)胞因子等促進(jìn)組織修復(fù)和再生的生物活性物質(zhì)[15]，與納米脂肪聯(lián)合注射治療增生性瘢痕時，可以從以下兩方面考慮其作用：一方面PRP可以促進(jìn)其脂肪干細(xì)胞的分化及旁分泌功能，使成纖維細(xì)胞再生和大量細(xì)胞基質(zhì)的分泌，調(diào)節(jié)Ⅰ、Ⅲ膠原蛋白比例，重建和修復(fù)皮膚結(jié)構(gòu)[16-17];另一方面，PRP聯(lián)合納米脂肪可協(xié)同作用促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使瘢痕組織內(nèi)血管增生，通過抗氧化作用抑制TGF-β1/Smad通路的激活，從而抑制瘢痕增生[13，18]。

本次治療過程中，在注射前將PRP用葡萄糖酸鈣注射液激活，因據(jù)文獻(xiàn)報道[19]，體外預(yù)激活PRP比體內(nèi)活化PRP能更有效地促進(jìn)生長因子（GFs）的最佳釋放，提高療效。對于納米脂肪的制作，通過4個不同孔徑的脂肪切割器進(jìn)行切割，更加充分地將成熟脂肪細(xì)胞破解，增加其細(xì)胞外基礎(chǔ)成分的釋放。最后經(jīng)過過濾網(wǎng)過濾，能將脂肪纖維條索組織去除，且脂肪干細(xì)胞可通過，又可避免注射時堵塞注射針頭，同時可減輕患者注射時的疼痛。

綜上所述，納米脂肪聯(lián)合PRP對增生性瘢痕有較理想的治療效果，制備過程簡單，感染風(fēng)險小，并且二者均為液體狀，臨床上操作方便，實用性廣泛;二者均是通過自身提取，不存在免疫排斥問題，并發(fā)癥少[20]，可避免顆粒脂肪注射進(jìn)入血管導(dǎo)致患者失明、休克、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生;但PRP與納米脂肪混合的最佳配比及其對增生性瘢痕的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

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[收稿日期]2019-10-10

本文引用格式：辛增桃，田朦，靳林昊，等.納米脂肪聯(lián)合PRP注射治療增生性瘢痕[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（10）：69-72.