徐利

瓣膜性心臟病是常見的心臟病之一。是二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣受到風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死以及感染或創(chuàng)傷等七個(gè)方面出現(xiàn)病變，造成心臟瓣膜隨心內(nèi)壓和動(dòng)脈壓的周期性變化而活動(dòng)。瓣膜性心臟病由于其中功能不全或狹窄，導(dǎo)致心臟排出的血液在肺脈循環(huán)及冠脈循環(huán)等運(yùn)行中引起異?，F(xiàn)象，造成心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜的病變。

風(fēng)濕熱膜導(dǎo)致的瓣膜性心臟病最為常見，是急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后溢流的慢性心臟病變。以二尖瓣為主，主動(dòng)脈瓣為次的慢性風(fēng)濕性心臟病，可以累及數(shù)個(gè)瓣數(shù)，由單瓣膜發(fā)展為多瓣膜病變。一般來說風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病患中，發(fā)病年齡在20歲以上，就醫(yī)年齡在30歲左右，呈現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀的時(shí)間與有風(fēng)濕熱病史有10年以上的距離，造成臨床診治進(jìn)程緩慢。二尖瓣狹窄的治療方法：首先，施行外科手術(shù)。擴(kuò)大狹窄的瓣口，解除或減輕血流在心房進(jìn)入心室的阻礙。其次，預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)作。需要適當(dāng)?shù)脑黾踊顒?dòng)，保持心律在活動(dòng)后不超過正常的15%。最后，預(yù)防感冒和治療風(fēng)濕病。防止感冒和風(fēng)濕熱的活動(dòng)引起風(fēng)濕性二尖瓣心臟病的復(fù)發(fā)。

瓣膜黏液變形是風(fēng)濕熱引起的瓣膜病變以狹窄為特點(diǎn)。瓣葉前后交角粘連鈣化，瓣葉與瓣下結(jié)構(gòu)粘連，形成僵硬的漏斗狀的改變，它與瓣膜退行性改變統(tǒng)認(rèn)為是心瓣膜的黏液變形引起瓣膜收縮期脫垂入心房，舒張期吹入心室，伴隨或不伴隨瓣膜關(guān)閉不全的退行性非炎癥的瓣膜性心臟病。發(fā)病率隨年齡的增長而上升，尤其是75歲以上的老年人。瓣膜黏液變形性和瓣膜退行性心臟病多屬于原發(fā)性改變，可能具有常染色體顯性遺傳，需要多隨訪。對(duì)無癥狀者進(jìn)行病情說明，增強(qiáng)防范意識(shí);對(duì)有雜音者在進(jìn)行特定的診療操作，如拔牙、膀胱鏡等，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染;對(duì)有癥狀無心衰者可使用β-受體阻滯藥，一般使用普萘洛爾;對(duì)有抑郁和乏力者建議替換使用阿替洛爾;對(duì)伴有明顯的瓣膜反流和頑固性心衰者且經(jīng)內(nèi)科治療無效，推薦瓣膜置換手術(shù)。以上治療需注意的是長期使用β-受體阻滯藥會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)痙攣，因此需要β-受體阻滯藥與α-受體阻滯藥合用或使用鈣拮抗藥緩解癥狀的發(fā)生，進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)對(duì)老年人需要慎重考慮。

先天性畸形瓣膜性心臟病是可發(fā)生在瓣膜上，也可發(fā)生在瓣上或瓣下，以主動(dòng)脈瓣狹窄為主，稱為主動(dòng)脈口狹窄。主要是在瓣膜交界處容易粘連，瓣口狹小，瓣葉常為2葉、單葉或3葉、4葉畸形，且瓣葉常纖維化、增厚，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。有些患者伴有智力障礙。主動(dòng)脈瓣上狹窄較少見，先天性二尖瓣病變也較少，一般表現(xiàn)為瓣葉交界粘連、腱索過長或過短、乳頭肌融合等造成二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的現(xiàn)象。在治療時(shí)對(duì)于癥狀不明顯、各種心臟檢查無明顯改變的輕度者，進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定期隨訪，在病情進(jìn)展迅速時(shí)再進(jìn)行手術(shù);對(duì)于出現(xiàn)心絞痛、暈厥、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎的重度患者，經(jīng)內(nèi)科治療無效時(shí)應(yīng)盡早施行手術(shù)，避免猝死的發(fā)生。

由于缺血性的二尖瓣反流降低手術(shù)或經(jīng)皮靴運(yùn)重建手術(shù)后的生存率，為了加強(qiáng)缺血性二尖瓣反流和射血分?jǐn)?shù)低的患者生存率，因此對(duì)患者進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)是幫助提高生存率的重要治療手段。但此方式需要極其復(fù)雜的術(shù)后治療和護(hù)理措施，因此需要對(duì)這一治療手段進(jìn)行觀察研究，具有一定的局限性。

當(dāng)局部或全身的細(xì)菌和霉菌感染沒有有效的控制時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，并累及心臟瓣膜形成感染性心臟瓣膜病，雖有多種抗生素，但體內(nèi)耐藥菌增多，會(huì)導(dǎo)致感染性心臟瓣膜病更嚴(yán)峻。當(dāng)在施行手術(shù)時(shí)，未對(duì)肝、腎或全身狀況做好相應(yīng)的檢查、未阻止出現(xiàn)因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的敗血癥的感染者、未控制在風(fēng)濕活動(dòng)仍存在未滿3個(gè)月等情況下進(jìn)行手術(shù)，那么手術(shù)創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性疾病都會(huì)引起瓣膜性心臟病。因此，需要對(duì)感染心內(nèi)膜炎的患者及早采取預(yù)防措施，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和創(chuàng)傷性疾病的患者給予相應(yīng)的內(nèi)科輔助治療，減少感染性心臟瓣膜病和降低瓣膜性心臟病的創(chuàng)傷。

（作者單位：五通橋區(qū)人民醫(yī)院）