段金濤 鄧成俊 李娟

【摘要】 目的 對(duì)1例臨床診斷為新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（NICCD）合并自身免疫性溶血的患兒及家系進(jìn)行SLC25A13基因突變分析， 以達(dá)到早確診早治療的目的。方法 結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)及靶向捕獲二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)結(jié)果總結(jié)患兒的遺傳特點(diǎn)進(jìn)行確診。結(jié)果 患兒表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染等癥狀， 伴血乳酸、甲胎蛋白等明顯升高， 臨床診斷為NICCD?；驒z測(cè)結(jié)果提示患兒SLC25A13基因5號(hào)外顯子及5號(hào)內(nèi)含子存在長片段純合變異， 父母均為攜帶者。結(jié)論 NICCD合并自身免疫性溶血病患臨床上較為罕見， 本文報(bào)告了該疾病致病基因新的突變形式， 為日后疾病的及時(shí)診療提供案例參考。

【關(guān)鍵詞】 希特林蛋白缺陷病;SLC25A13;肝內(nèi)膽汁淤積癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.077

【Abstract】 Objective ? SLC25A13 gene mutation analysis was performed on a child and family with a clinical diagnosis of neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency （NICCD） combined with autoimmune hemolysis to achieve the purpose of early diagnosis and early treatment. Methods ? Combined with the clinical characteristics of the children and the results of Next generation sequencing （NGS） detection， the genetic characteristics of the patients were summarized for diagnosis. Results ? The children presented with symptoms such as skin and sclera yellow staining， accompanied by a significant increase in blood lactic acid and alpha-fetoprotein， and was clinically diagnosed as NICCD. The results of genetic testing indicated that there were long homozygous mutations in exon 5 and intron 5 of SLC25A13 gene， and both parents were carriers. Conclusion ? NICCD combined with autoimmune hemolytic disease is clinically rare. This article reports a new mutation form of the disease-causing gene， which provides a case reference for timely diagnosis and treatment of the disease in the future.

【Key words】 Citrin deficiency; SLC25A13; Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency

希特林蛋白缺陷病（citrin deficiency， CD）是一種由于SLC25A13基因缺陷導(dǎo)致希特林蛋白表達(dá)異常的功能缺陷性疾病， 為常染色體單基因隱性遺傳疾病[1]。致病基因位于染色體7q21.3， 含18個(gè)外顯子和17個(gè)內(nèi)含子， 由675個(gè)氨基酸組成， 全長約200 kb， 主要在肝細(xì)胞內(nèi)表達(dá)。目前已報(bào)道CD具有3種年齡依賴性臨床表型：希特林缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency， NICCD）、成人發(fā)病瓜氨酸血Ⅱ型（adult-onset type Ⅱ citrullinemia， CTLN2）、希特林缺陷導(dǎo)致的生長發(fā)育落后和血脂異常（failure to thrive anddyslipidemia caused by citrin eficiency， FTTDCD）[2]。其中NICCD是目前CD兒科主要的臨床表型， 本研究對(duì)1例合并自身免疫性溶血的NICCD患兒進(jìn)行分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)， 報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒女， 2月6天， 彝族， 因“皮膚黃染1月余， 加重4 d”入院?；純荷?周出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染， 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后予藍(lán)光箱等治療效果不佳， 4 d前家長發(fā)現(xiàn)患兒黃疸較前加重就診。近1周無發(fā)熱， 無嗜睡、抽搐， 無咳嗽、嘔吐， 否認(rèn)白陶土樣大便。查體：皮膚、鞏膜黃染， 無皮疹及瘀斑、淤點(diǎn)， 腹膨隆， 肝右肋下3 cm， 劍突下1.5 cm可及， 脾未及腫大。輔助檢查：血型AB型， RhD陽性。血常規(guī)檢測(cè)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 13.97×109/L， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×1012/L， 血紅蛋白 77.00 g/L， 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比5.36%， 紅細(xì)胞形態(tài)：成熟紅細(xì)胞輕度大小不等， 中心淺染區(qū)擴(kuò)大。Coombs試驗(yàn)：直接抗人球蛋白試驗(yàn)：+;間接抗人球蛋白試驗(yàn)：+;抗IgG：陽性;抗C3：陰性。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 67 U/L， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 122 U/L， 總膽紅素 209.3 μmol/L， 間接膽紅素 74.5 μmol/L， 直接膽紅素 134.8 μmol/L， 總膽汁酸 166.7 μmol/L， 總蛋白49.9 g/L， 白蛋白27.9 g/L。

血?dú)夥治觯簆H 7.445， 堿剩余（BE） -8.1 mmol/L， 乳酸濃度3.2 mmol/L。甲胎蛋白 60500 ng/ml。空腹血糖2.2 mmol/L。血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)為瓜氨酸102.64 mmol/L、甲硫氨酸119.66 mmol/L、酪氨酸 66.04 mmol/L、瓜氨酸/苯丙氨酸比值2.96、甲硫氨酸/苯丙氨酸比值3.45， 谷氨酸/瓜氨酸比值0.91。結(jié)合患兒血乳酸、甲胎蛋白等明顯升高， 有低蛋白、低血糖等表現(xiàn)， 臨床診斷為NICCD， 予無乳糖和富含中鏈甘油三酯的配方奶粉喂養(yǎng)2周， 復(fù)查血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)瓜氨酸、甲硫氨酸、酪氨酸等均降至正常范圍， 3個(gè)月后檢查肝功能、膽紅素基本正常。臨床診治過程中， 經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 遵循家屬意見并簽署知情同意書后， 采集患兒及父母外周血2 ml， 送北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行全外顯子檢測(cè)， 重點(diǎn)關(guān)注希特林蛋白缺陷病， 并根據(jù)拷貝數(shù)變異（CNV）預(yù)測(cè)結(jié)果， 進(jìn)一步完善SLC25A13基因檢測(cè)， 結(jié)果提示SLC25A13基因Exon5的全部或部分可能存在變異（見圖1）， 后采用Sanger法測(cè)序及瓊脂糖凝膠電泳， 證明患兒SLC25A13基因5號(hào)外顯子及5號(hào)內(nèi)含子（chr7：95837835-95838153位置）存在長片段純合插入變異（見圖2， 圖3）， 其父母為長片段變異的攜帶者（雜合變異， 見圖2）。

2 討論

Citrin蛋白是一種由SLC25A13基因編碼的線粒體內(nèi)鈣結(jié)合蛋白， 其功能是將線粒體內(nèi)的天冬氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)至胞質(zhì)內(nèi)， 參與尿素、蛋白及核苷酸的合成， 將還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）轉(zhuǎn)變?yōu)闊燉０废汆堰识塑账幔∟AD+）， 而NADH/NAD+比值是維持部分細(xì)胞生化代謝途徑的重要因素[3， 4]。Citrin功能缺陷可導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)NADH堆積， 蛋白質(zhì)與核酸合成受到抑制， 引起一系列生化代謝紊亂。

NICCD臨床相對(duì)少見， 其發(fā)病率為1/34000～1/17000，?男女比例無明顯差異， 多數(shù)新生兒期起病[3-5]， 主要的臨床表現(xiàn)為黃疸、肝大、脂肪肝、生長發(fā)育遲緩等;生化檢查可見肝酶異常、膽汁淤積、低蛋白血癥及低血糖， 部分患兒存在凝血功能異常， 血氨、甲胎蛋白、乳酸升高或血脂異常[3， 6]。目前缺乏公認(rèn)的臨床或生化診斷標(biāo)準(zhǔn)， 基因分析存在2個(gè)SLC25A13等位基因純合或復(fù)合雜合突變可確診。

本例患兒以皮膚黃染加重就診， 入院經(jīng)血液、生化檢查發(fā)現(xiàn)存在“自身免疫性溶血”， 對(duì)癥治療后溶血停止， 但患兒同時(shí)伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、總膽汁酸、甲胎蛋白、血乳酸等升高， 白蛋白和空腹血糖降低， 自身免疫性溶血不能完全解釋患兒臨床表現(xiàn)， 結(jié)合血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)結(jié)果及予無乳糖和富含中鏈甘油三酯的配方奶喂養(yǎng)后病情明顯好轉(zhuǎn)， 臨床診斷NICCD， 進(jìn)一步完善SLC25A13基因檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)5號(hào)外顯子及5號(hào)內(nèi)含子存在長片段純合插入變異， 其父母為變異攜帶者， 符合常染色體隱性遺傳方式， 確診患者為NICCD合并自身免疫性溶血， 這在臨床比較罕見， 既往相關(guān)文獻(xiàn)未見報(bào)道[4， 5， 7， 8]。

目前， 全世界已發(fā)現(xiàn)100余種SLC25A13基因突變， 我國以c.851-854del4（58.1%）、c.1638-1660dup23（8.85%）、IVS6+5G>A（8.41%）和IVSl6ins3kb（7.52%） 4種突變最為常見， 占80%以上[9， 10]， 但隨著新的檢測(cè)方法在臨床的應(yīng)用， 新的突變位點(diǎn)不斷報(bào)道[11]， 同時(shí)， 部分確診的患兒也發(fā)現(xiàn)存在一些之前未被發(fā)現(xiàn)的特殊臨床表現(xiàn)[12， 13]。本研究檢出的突變位點(diǎn)既往在人類基因突變數(shù)據(jù)庫（HGMD）、EnSembl數(shù)據(jù)庫、千人基因組數(shù)據(jù)庫中均未見報(bào)道， 對(duì)于完善我國SLC25A13基因突變數(shù)據(jù)庫具有重要意義， 但目前尚不能肯定新突變與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性， 還需通過動(dòng)物模型或蛋白功能表達(dá)等研究進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)， 在臨床工作中， 當(dāng)臨床醫(yī)師在遇到無法用一種疾病解釋病情時(shí)， 需要醫(yī)生仔細(xì)結(jié)合病史、查體及輔助檢查， 及時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查， 避免漏診、誤診， 也能夠?yàn)榛純号R床早期遺傳咨詢及明確病因提供參考。

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[收稿日期：2020-06-24]