唐杰東

【摘要】 目的 研究甲狀腺再次手術中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術（IONM）的應用價值。方法 62例需進行甲狀腺再次手術的患者， 隨機分為研究組與對照組， 各31例。兩組患者均進行甲狀腺切除術， 對照組進行傳統(tǒng)喉返神經(jīng)探查術， 研究組進行術中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術。比較兩組喉返神經(jīng)（RLN）識別時間、術中出血量、手術時間、術后引流量及術后暫時性RLN損傷率、術后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率。結果 研究組RLN識別時間（9.36±2.48）min、手術時間（82.41±13.19）min均短于對照組的（15.24±3.37 ）、（112.31±14.55）min， 術中出血量（28.33±6.58）ml、術后引流量（14.89±1.68）ml均少于對照組的（38.24±8.32）、（16.37±1.57 ）ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后暫時性RLN損傷率、術后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 在甲狀腺再次手術中運用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術有利于節(jié)約手術時間， 提升手術效率， 并且一定程度上降低RLN損傷以及聲帶麻痹的發(fā)生率， 可在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 喉返神經(jīng)監(jiān)測技術;甲狀腺再次手術;術后損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.045

近年來， 甲狀腺疾病作為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病目前發(fā)生率日益增高。目前， 經(jīng)臨床驗證， 甲狀腺疾病主要通過手術治療， 具有較好的效果， 但部分患者存在復發(fā)情況， 需再次進行手術處理。其中手術的重點和難點是做好術中RLN的保護， 其一旦發(fā)生損傷會引起術后聲音嘶啞、呼吸困難等后遺癥。再次手術的患者可出現(xiàn)組織瘢痕粘連， 造成RLN難以識別， 即使精細化解剖也易造成其損傷， 因此， 發(fā)生RLN損傷導致聲音嘶啞的發(fā)生率要高于初次甲狀腺手術。目前認為術中主動顯露RLN可有效避免其損傷 [1]。喉返神經(jīng)監(jiān)測技術作為輔助手術的工具其可有效手術成功率。本研究針對此技術的應用做了詳細的分析總結， 具體研究報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月本院收治的62例需進行甲狀腺再次手術的患者， 隨機分為研究組與對照組， 各31例。研究組患者年齡23～76歲， 平均年齡（51.55±13.14）歲;男3例， 女28例;結節(jié)性甲狀腺腫18例， 甲狀腺惡性腫瘤11例， 甲狀腺功能亢進癥1例， 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1例;前次手術時間間隔1～35年。對照組年齡28～69歲， 平均年齡（50.45±11.28）歲;男1例， 女30例;結節(jié)性甲狀腺腫19例， 甲狀腺惡性腫瘤9例， 甲狀腺功能亢進癥1例， 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2例;前次手術時間間隔1～40年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①所有患者癥狀符合《甲狀腺功能亢進癥和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》[2]標準。曾有甲狀腺手術史（包括各種甲狀腺結節(jié)或甲狀腺功能亢進癥手術史）， 現(xiàn)因為有手術適應證而需要再次手術的患者;②體力狀況分級（ZPS）0～2級， 卡式（KPS）評分≥60分;③患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 ①重要器官功能不全， 凝血功能明顯異常， 不能耐受手術者;②既往手術留下聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥未得到恢復者;③術前行電子喉鏡檢查證實已出現(xiàn)聲帶麻痹;④研究者認為應排除在本研究之外的其他任何情況。

1. 3 方法 兩組患者均進行甲狀腺切除術， 在術前均進行詳細的檢查并完成麻醉。對照組進行傳統(tǒng)喉返神經(jīng)探查術， 常規(guī)顯露甲狀腺， 作頸前切口， 逐步分離、縫合、結扎甲狀腺附近動靜脈。于分離下極后的氣管食管溝內(nèi)進行RLN探查， 緩慢分離灰白色束狀組織至甲狀軟骨下RLN入喉處， 全程充分暴露RLN并做好保護。若未發(fā)現(xiàn)RLN， 則向內(nèi)上對甲狀腺下極進行牽拉， 于側葉中下部背側面作進一步查找， 找到后做好相應防護。隨后根據(jù)病情做相應切除， 縫合頸白線， 普里靈線縫合切口， 術畢。

研究組進行術中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術。在常規(guī)手術基礎上加用肌電圖監(jiān)測儀（XomedMedtronics， NIM-ResponseTM）， 頸前切口顯露甲狀腺后密切關注肌電圖的變化， 尤其是RLN走行區(qū)附近及手術操作部分。當肌電圖電壓>40 μV時， 尤其是在甲狀腺包膜深面氣管與食管交界溝內(nèi)， 需注意仔細尋找RLN， 若發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)類似的條索樣結構需使用刺激探針電刺激， 若肌電圖無反應時則可排除RLN， 若肌電圖電壓>100 μV則確認有RLN存在。若組織存在解剖結構錯亂、嚴重瘢痕粘連、癌腫浸潤等情況， 可干擾對RLN存在的探查， 需打開同側頸動脈鞘， 以便于清晰解剖RLN走行， 并通過電極刺激以驗證其完整性。

1. 4 觀察指標及判定標準 ? ①圍手術期指標：RLN識別時間、術中出血量、手術時間、術后引流量;②術后損傷情況：包括術后暫時性RLN損傷、術后永久性RLN損傷、聲帶麻痹。RLN損傷的判定標準：術前聲帶發(fā)音正常， 而術后聲音出現(xiàn)嘶啞， 喉鏡檢查提示聲帶麻痹。術后隨訪， 6個月內(nèi)聲音恢復正常則為暫時性損傷， 反之為永久性損傷。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s） ?表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組圍手術期指標比較 研究組RLN識別時間、手術時間均短于對照組， 術中出血量、術后引流量均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術后損傷情況比較 研究組術后暫時性RLN損傷率、術后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺手術患者因為各種原因需要進行再次手術， 如患者按照良性結節(jié)行手術治療， 但常規(guī)病理顯示為惡性， 需要再次手術切除惡性腫瘤;還有部分患者是因為惡性腫瘤手術， 術后出現(xiàn)復發(fā)后需進行二次手術切除[3]。再次手術可能由于既往手術的誤導， 視野不清晰， 組織存在解剖結構錯亂及瘢痕粘連的情況， 使分離難度增加等， 更易造成RLN損傷。RLN是支配喉內(nèi)諸肌的主要運動神經(jīng)， 若單側發(fā)生損傷， 術后患者可能會出現(xiàn)聲音嘶啞， 若雙側發(fā)生損傷， 術后患者則可能出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息等嚴重后果[4]。對于RLN損傷而引起的聲帶麻痹， 盡管現(xiàn)在已有很多效果確切的修復及功能鍛煉手段， 但多數(shù)患者功能無法完全恢復， 所以術中保護RLN顯得尤為重要[5]。

大量國內(nèi)外研究表明， 在甲狀腺術中主動顯露RLN有利于降低RLN損傷的發(fā)生率， 同時精確掌握RLN的解剖和手術技巧是關鍵， 且隨著醫(yī)學儀器技術的發(fā)展， 神經(jīng)監(jiān)測技術在甲狀腺手術中的應用日漸增加[6]。在手術過程中， 喉返神經(jīng)監(jiān)測技術可以識別RLN前探測同側迷走神經(jīng)肌電信號（V1）、于氣管食管溝內(nèi)定位RLN走行區(qū)， 顯露RLN并進行探測（R1）， 全程顯露RLN后探測顯露神經(jīng)最近端（R2）， 止血后再次探測同側迷走神經(jīng)肌電信號（V2）[7]， 其連續(xù)可實時反映肌電變化， 故當RLN即將或已經(jīng)發(fā)生牽拉損傷時， 表現(xiàn)為潛伏期的延長早于振幅下降， 此時將可能導致?lián)p傷的外力及時消除， 利于遏止神經(jīng)損傷的發(fā)生和加重。喉返神經(jīng)監(jiān)測技術有助于減少醫(yī)源性RLN損傷的發(fā)生， 具有臨床積極意義[8]。

本次研究結果顯示， 研究組RLN識別時間、手術時間均短于對照組， 術中出血量、術后引流量均少于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后暫時性RLN損傷率、術后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此提示， 甲狀腺再次手術中盡管瘢痕粘連、解剖結構破壞引起RLN難以辨認， 但應用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術利于尋找和準確辨認RLN， 可有效提升手術有效性， 減少RLN損傷的發(fā)生。

綜上所述， 在甲狀腺再次手術中， 運用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術有利于節(jié)約手術時間， 提升手術效率， 并且一定程度上降低RLN損傷以及聲帶麻痹的發(fā)生率， 可在臨床推廣應用。但是由于手術本身的復雜性， 其存在的風險較高， 臨床應科學合理制定手術方案， 以盡可能的提高手術質(zhì)量。

參考文獻

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[收稿日期：2020-06-08]