詹鳳書 張麗雅 李紅霞

【摘要】 目的 探討開腹、陰式與腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)在子宮肌瘤患者術(shù)后感染控制中的效果。方法 250例子宮肌瘤患者， 按照手術(shù)方法不同分為開腹組（84例）、陰式組（83例）和腹腔鏡組（83例）。開腹組行開腹手術(shù)治療， 陰式組行陰式手法治療， 腹腔鏡組行腹腔鏡手術(shù)治療。觀察三組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后感染率。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間（62.23±10.21）min、肛門排氣時間（22.45±4.21）h、術(shù)后住院時間（5.12±1.02）d均短于開腹組的（98.15±12.42）min、（32.21±3.45）h、（9.41±1.23）d和陰式組的（81.15±10.42）min、（26.34±4.21）h、（7.23±1.45）d， 術(shù)中出血量（65.12±7.32）少于開腹組的（142.21±12.21）和陰式組的（75.23±10.23）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)后感染率4.82%低于開腹組的16.67%和陰式組的14.46%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡術(shù)可縮短手術(shù)時間、減少出血量， 術(shù)后恢復(fù)較快， 感染率低， 是子宮肌瘤患者較為安全的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 開腹;陰式;腹腔鏡;子宮肌瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.035

子宮肌瘤是婦科中常見的一種良性腫瘤， 中年女性是主要發(fā)病群體， 其中40～50歲婦女的發(fā)病率可達(dá)25%。以往臨床處理子宮肌瘤主要采取開腹術(shù)， 但傷口大、易粘連、術(shù)后發(fā)病率高， 逐漸不被患者接受而減少[1]。隨著人們健康意識的提高， 要求手術(shù)保持子宮完整、保留生育能力、無明顯瘢痕的患者越來越多， 最大限度上保留患者子宮生理功能為了避免創(chuàng)傷、保留生殖器官的完整， 維持女性的正常生殖功能[2]。子宮肌瘤開腹術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向經(jīng)陰道或腹腔鏡下手術(shù)， 對患者的創(chuàng)傷較小， 易于恢復(fù)?；诖?， 本研究將開腹、陰式與腹腔鏡術(shù)3種剔除術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤患者中， 旨在探討其臨床價值， 結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019 年11 月收治的250例子宮肌瘤患者， 根據(jù)手術(shù)方法的不同分為開腹組（84例）、陰式組（83例）和腹腔鏡組（83例）。開腹組年齡35～45歲， 平均年齡（37.36±3.20）歲;肌瘤部位：漿膜下45例， 肌壁間39 例;肌瘤個數(shù)：單發(fā)50例， 多發(fā)34例。陰式組年齡35～46歲， 平均年齡（37.31±3.32）歲;肌瘤部位：漿膜下50 例， 肌壁間33 例;肌瘤個數(shù)：單發(fā)60例， 多發(fā)23例。腹腔鏡組年齡35～47歲， 平均年齡（38.12±3.14）歲;肌瘤部位：漿膜下52 例， 肌壁間31 例， 肌瘤個數(shù)：單發(fā)65例， 多發(fā)18例。三組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①藥物治療無效， 均需行手術(shù)治療;②均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;③所有患者的肌瘤位置均位于宮體漿膜下或肌壁間， 肌壁間肌瘤個數(shù)≤3個、最大直徑≤10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證;②合并盆腔、子宮內(nèi)膜重度粘連;③排除嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥;④無法完成隨訪者。

1. 2 方法 所有患者在術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)檢查（血尿常規(guī)、X 線、心電圖、凝血功能、血生化等）。

1. 2. 1 開腹組 對患者實施復(fù)合麻醉， 其中在患者的腹部中間位置進(jìn)行直切口， 將子宮暴露后進(jìn)行切除， 隨后清除宮腔內(nèi)殘余的血流， 并對其止血。以8字形利用1號可吸收縫合線對肌瘤殘腔創(chuàng)面、腹壁切口進(jìn)行縫合。

1. 2. 2 陰式組 患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉， 取膀胱截石位， 將宮頸、陰道置于充分暴露狀態(tài)， 導(dǎo)尿， 消毒， 鋪消毒巾， 選擇手術(shù)切口， 對于子宮前壁的肌瘤選擇切開前穹窿， 然后將膀胱宮頸黏膜分離， 打開腹膜返折后進(jìn)入腹腔。而對于位于子宮后壁的肌瘤， 則選擇將陰道后穹窿切開， 分離直腸宮頸筋膜， 將腹膜直腸返折打開后進(jìn)入腹腔。進(jìn)入腹腔后， 術(shù)者先探查子宮大小、數(shù)目及肌瘤位置等。然后在子宮肌瘤周圍的宮體部注射稀釋好的垂體后葉素， 應(yīng)用宮頸爪鉗經(jīng)陰道切口的肌瘤鉗夾住， 電刀將肌瘤的包膜切開， 剝離肌瘤， 對于體積較大的肌瘤或肌瘤數(shù)量較多可分解后取出， 同樣方法全部切除肌瘤后縫合子宮切口， 探查雙側(cè)附件， 如無異常在子宮創(chuàng)面涂抹生物蛋白膠， 放置引流管后縫合腹膜及陰道壁。

1. 2. 3 腹腔鏡組 患者需要常規(guī)消毒， 鋪濕巾， 取膀胱截石位， 采用全身麻醉。放置舉宮器從而更好暴露子宮肌瘤位置， 選擇四孔法進(jìn)行切口穿刺， 在患者臍部下緣10 mm左右做縱行切口， 進(jìn)行氣腹針穿刺并制造氣腹， 放置腹腔鏡， 通過腹腔鏡探查與指引下， 進(jìn)行第二穿刺孔， 并依次進(jìn)行其它穿刺孔， 探測腹腔內(nèi)部肝膽腸管情況， 同時檢查腹腔內(nèi)有無發(fā)生粘連。根據(jù)肌瘤位置與情況選擇手術(shù)類型， 若為肌壁間肌瘤剔除術(shù)， 則通過切開肌瘤將最明顯部位突顯， 進(jìn)行子宮肌層穿刺， 采用單極電凝從肌瘤表面假包膜切開直至肌瘤體， 大齒鉗鉗夾肌瘤體， 將假包膜分離， 剔除肌瘤;如果采用漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)， 若為瘤蒂較細(xì)的漿膜下肌瘤， 則可直接采用電凝將肌瘤體切斷并摘除， 若是瘤蒂粗的漿膜下肌瘤， 則應(yīng)先切開肌瘤體表面假包膜， 將肌瘤體提拉出來切除， 電凝止血， 隨訪半年。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)、術(shù)后感染發(fā)生情況。手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.1統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者手術(shù)指標(biāo)水平比較 腹腔鏡組手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組和陰式組， 術(shù)中出血量少于開腹組和陰式組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 三組術(shù)后感染發(fā)生情況比較 開腹組術(shù)后出現(xiàn)14例感染， 感染率為16.67%（14/84）;陰式組術(shù)后出現(xiàn)12例感染， 感染率為14.46%（12/83）;腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)4例感染， 感染率為4.82%（4/83）。腹腔鏡組術(shù)后感染率低于開腹組和陰式組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.093、4.427， P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤在女性中的發(fā)生率較高， 當(dāng)子宮的血液供應(yīng)較差時， 可以出現(xiàn)變性， 威脅女性的生殖健康[3]。臨床常規(guī)應(yīng)用開腹剔除術(shù)， 由于操作簡單， 醫(yī)生的技術(shù)也相對成熟， 可較快較為徹底的清除肌瘤， 但所用的時間較長， 同時患者的創(chuàng)傷較大， 延遲了術(shù)后的恢復(fù)， 增加了不必要的疼痛。為此探求合理的治療方式對患者的治療較為關(guān)鍵。

子宮肌瘤剔除術(shù)指的是醫(yī)生通過手術(shù)將子宮上的肌瘤清除， 同時保留子宮的一種方式， 手術(shù)可分為陰式手術(shù)、腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[4]。陰式手術(shù)是從患者的腹部延伸到子宮， 不需要大切口， 對腹腔的影響較低， 患者留下的創(chuàng)傷小， 無手術(shù)瘢痕[5]?？赏ㄟ^手觸及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查過程中未發(fā)現(xiàn)的效肌瘤， 減少外科器械對組織造成的熱損傷。腹腔鏡術(shù)可不傷害子宮并保留生殖功能， 因需要形成氣腹， 可對盆腔粘連部及肌瘤附近腫塊有效清除， 患者切口小， 術(shù)后恢復(fù)較快。

本研究對患者的術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行比較， 腹腔鏡組手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組和陰式組， 術(shù)中出血量少于開腹組和陰式組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明腹腔鏡術(shù)可縮短手術(shù)時間、減少出血量、縮短住院時間。分析其可能原因：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)， 在臍部下緣進(jìn)行切口， 通過氣腹針穿刺制造氣腹， 有效檢查腹腔內(nèi)膽道及肝腸的情況， 患者的局部創(chuàng)傷較小， 可通過單極電凝將肌瘤切開通過手術(shù)齒鉗將肌瘤取出， 清除周圍的細(xì)小瘤體， 患者因切口小， 住院時間較短[6]。其次腹腔鏡手術(shù)在可視下操作， 術(shù)式簡單對肌壁間的小肌瘤進(jìn)行觸摸探查， 腹腔刺激小， 進(jìn)而縮短手術(shù)時間， 減少出血量， 恢復(fù)比較快[7]。

本研究對三組不同手術(shù)方式后感染率進(jìn)行比較， 腹腔鏡組術(shù)后感染率低于開腹組和陰式組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。， 表明腹腔鏡術(shù)治療可降低術(shù)后感染率。分析其可能原因：女性生理構(gòu)造中， 陰道空間較為狹窄， 若患者出現(xiàn)盆腔粘連、惡性腫瘤等時不適合行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)[8]。腹腔鏡肌瘤剔除對患者的腹腔干擾較小醫(yī)生的手術(shù)視野較好， 腹壁切口小， 對腹腔干擾較小， 從而降低術(shù)后感染發(fā)生率。

綜上所述， 子宮肌瘤患者行腹腔鏡術(shù)可有效縮短手術(shù)時間及住院時間， 減少出血量， 降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

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[收稿日期：2020-08-19]