崔安明

【摘要】 目的 探討肝癌供血?jiǎng)用}CT血管造影（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）表現(xiàn)在經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療中的價(jià)值。方法 60例行TACE治療的原發(fā)性肝癌（HCC）患者， 根據(jù)檢查方法不同分為單獨(dú)DSA組和CTA與DSA聯(lián)合組， 每組30例。單獨(dú)DSA組采用單獨(dú)DSA檢測(cè)， CTA與DSA聯(lián)合組采用CTA與DSA聯(lián)合檢測(cè)， 兩組均根據(jù)檢測(cè)結(jié)果行TACE治療。觀察分析肝癌多層螺旋CT血管造影（MSCTA）表現(xiàn)和肝癌供血?jiǎng)用}DSA表現(xiàn)， 比較兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況及TACE治療中輻射時(shí)間和輻射劑量。結(jié)果 CTA與DSA聯(lián)合組患者的血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血栓形成、栓塞劑返流、插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、插管失敗、患者術(shù)中不適發(fā)生率均低于單獨(dú)DSA組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CTA與DSA聯(lián)合組患者平均輻射劑量（698.0±103.7）mGy少于單獨(dú)DSA組的（967.0±140.7）mGy， 平均輻射時(shí)間（51.0±10.4）min短于單獨(dú)DSA組的（73.0±7.4）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CTA及DSA聯(lián)合表現(xiàn)， 能夠充分評(píng)估肝癌供血?jiǎng)用}走向、角度及變異， 在TACE治療中有針對(duì)性選擇導(dǎo)管、操作方式， 能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生， 減少輻射時(shí)間及輻射劑量。

【關(guān)鍵詞】 肝癌;螺旋CT血管成像;數(shù)字減影血管造影;經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.028

原發(fā)性肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤， 在我國(guó)主要因慢性乙型病毒性肝炎發(fā)展而來(lái)， 多數(shù)患者由于治療條件、手段受限， 其生存質(zhì)量不高， 生存時(shí)間不長(zhǎng)。肝癌的確診需要影像學(xué)支持， 而CTA及DSA檢查是重要的檢查方法[1]。目前， TACE是臨床治療肝癌的常見(jiàn)手段， 尤其是中晚期肝癌的首選治療方法[2]， 延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。但是肝癌供血?jiǎng)用}常常發(fā)生變異， 肝外動(dòng)脈供血多見(jiàn)[3]， 導(dǎo)致TACE治療中容易出現(xiàn)治療不徹底或失敗， 并增加醫(yī)護(hù)人員及患者的輻射劑量。而CTA及DSA能夠充分顯示供血?jiǎng)用}走向、變異， 為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確的術(shù)前信息， 做好充分準(zhǔn)備， 來(lái)減少TACE治療中的并發(fā)癥、輻射時(shí)間， 獲得理想效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2018年1月～2019年12月收治的60例行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者， 其中男36例， 女24例， 年齡48～76歲， 均有慢性乙型肝炎多年， 有不同程度上腹部疼痛、壓痛、納差、乏力， 病程時(shí)間4.5～18.0個(gè)月。甲胎蛋白升高， 其中28例甲胎蛋白>3000 ng/ml;肝功能Child-Pugh A級(jí)26例， B級(jí)34例。根據(jù)檢查方法不同分為單獨(dú)DSA組和CTA與DSA聯(lián)合組， 每組30例。

1. 2 方法

1. 2. 1 主要儀器與材料 聯(lián)影64排螺旋CT機(jī)、GE323i血管造影機(jī)、高壓注射器及相關(guān)配套設(shè)施。

1. 2. 2 檢查方法 單獨(dú)DSA組采用單獨(dú)DSA檢測(cè)， 根據(jù)DSA造影明確病灶范圍及性質(zhì)， 并找到對(duì)應(yīng)供血?jiǎng)用}， 仔細(xì)分析血管走向， 選擇最佳路徑， 進(jìn)行超選擇插管行TACE治療。CTA與DSA聯(lián)合組采用CTA與DSA聯(lián)合檢測(cè)：先用64層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行診斷， 并行血管三維重建， 找到肝癌所有供血?jiǎng)用};再行DSA造影， 進(jìn)一步明確病灶范圍及性質(zhì)， 并找到對(duì)應(yīng)供血?jiǎng)用}， 結(jié)合CTA、DSA表現(xiàn)， 仔細(xì)分析血管走向， 選擇最佳路徑， 進(jìn)行超選擇插管行TACE治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察分析肝癌MSCTA表現(xiàn)和肝癌供血?jiǎng)用}DSA表現(xiàn)， 比較兩組患者不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況及TACE治療中輻射時(shí)間和輻射劑量。不良反應(yīng)/并發(fā)癥包括血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血栓形成、栓塞劑返流、插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、插管失敗、患者術(shù)中不適， 術(shù)中不適感主要為疼痛、惡心、發(fā)熱等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 肝癌MSCTA表現(xiàn) 經(jīng)右肘靜脈留置針， 連接雙筒高壓注射器， 吸入碘佛醇80～100 ml左右， 設(shè)置1～3 ml/s，?流量5～15 ml， 壓力300 MPa， 隔室操作曝光至實(shí)質(zhì)期顯影。通過(guò)容積重建（VR）及最大密度投影（MIP）成像技術(shù)顯示：腹腔干-肝總動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈-左右肝動(dòng)脈53例;腹腔干-肝總動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈-右肝動(dòng)脈， 肝左動(dòng)脈來(lái)源于胃左動(dòng)脈4例;腹腔干-肝總動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈-左肝動(dòng)脈， 肝右動(dòng)脈來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈3例。本次研究中， 肝癌供血?jiǎng)用}最少1支， 最多5支， 肝內(nèi)動(dòng)脈供血：Ⅰ段動(dòng)脈供血10例， Ⅱ、Ⅲ段動(dòng)脈供血各22例， Ⅳ段動(dòng)脈供血27例， Ⅴ段動(dòng)脈供36例， Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段動(dòng)脈供血各25例;肝外動(dòng)脈供血：右膈下動(dòng)脈供血12例， 胃十二指腸動(dòng)脈供血8例， 右腎上腺動(dòng)脈供血2例。通過(guò)后處理發(fā)現(xiàn)， VR能夠直接清晰顯示腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈及其1、2級(jí)分支， 并且能夠通過(guò)不同程度旋轉(zhuǎn)來(lái)顯示血管走行路徑， 管腔大小， 有無(wú)變異， 同時(shí)避免了血管之間的重疊假象， 但對(duì)肝動(dòng)脈3、4級(jí)分支及腫塊顯示欠佳;而MIP能夠進(jìn)一步顯示肝動(dòng)脈3、4級(jí)分支及與腫塊之間的關(guān)系， 并且在矢狀位、冠狀位更能最大程度清晰顯示， 但仍有少部分細(xì)小血管顯示不良。

2. 2 肝癌供血?jiǎng)用}DSA表現(xiàn) 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功， 置入5F血管鞘， 用5F RH導(dǎo)管插至腹腔干/肝動(dòng)脈， 連接高壓注射器， 吸入碘佛醇60 ml左右， 設(shè)置1～3 ml/s， 流量5～15 ml， 壓力300 MPa， 隔室操作持續(xù)曝光至實(shí)質(zhì)期顯影。造影可見(jiàn)肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈顯影良好， 段動(dòng)脈及其分支清晰顯示， 并見(jiàn)腫塊染色， 呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化[4]。病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀顯影， 其數(shù)目比CT增強(qiáng)顯示更明顯、更多。其中肝內(nèi)動(dòng)脈供血病例數(shù)與CTA顯示病例數(shù)相同， 肝外動(dòng)脈供血病例數(shù)增多：右膈下動(dòng)脈供血16例， 右膈上動(dòng)脈供血1例， 胃十二指腸動(dòng)脈供血10例， 右腎上腺動(dòng)脈供血5例。

2. 3 兩組不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況比較 CTA與DSA聯(lián)合組患者的血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血栓形成、栓塞劑返流、插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、插管失敗、患者術(shù)中不適發(fā)生率均低于單獨(dú)DSA組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 4 兩組患者TACE治療中輻射時(shí)間及輻射劑量比較 單獨(dú)DSA組患者輻射劑量565～1389 mGy;輻射時(shí)間52～95 min。CTA與DSA聯(lián)合組患者輻射劑量387～1006 mGy;輻射時(shí)間36～82 min。CTA與DSA聯(lián)合組患者平均輻射劑量少于單獨(dú)DSA組， 平均輻射時(shí)間短于單獨(dú)DSA組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)， 由于人們生活水平提高及生活方式改變， 原發(fā)性肝癌患者數(shù)量上升， 到醫(yī)院進(jìn)行檢查、治療人數(shù)增多。多層螺旋CT（MSCT）增強(qiáng)及DSA為肝癌重要的檢查方法， 而TACE是目前公認(rèn)的除手術(shù)外治療肝癌的最常用方法之一[5]。但肝癌供血?jiǎng)用}常常發(fā)生變異， 肝外動(dòng)脈供血多見(jiàn)， 導(dǎo)致TACE治療中容易出現(xiàn)治療不徹底或失敗， 并增加醫(yī)護(hù)人員及患者的輻射劑量。這就需要手術(shù)操作人員在行肝癌TACE術(shù)前， 通過(guò)MSCTA及DSA表現(xiàn)來(lái)詳細(xì)了解肝動(dòng)脈解剖和變異、腫塊分布位置、腫瘤供血?jiǎng)用}數(shù)量及路徑走向、有無(wú)動(dòng)靜脈瘺及門(mén)脈癌栓等， 對(duì)介入手術(shù)中導(dǎo)管的選擇和超選擇插管、制定介入治療方案、減少介入并發(fā)癥、減少輻射劑量進(jìn)行充分評(píng)估， 才能保障TACE治療順利成功。

MSCT增強(qiáng)檢查對(duì)肝癌的診斷和鑒別診斷具有重要作用， 而CTA對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}能夠直觀顯示出來(lái)。本研究發(fā)現(xiàn)， 后處理VR成像， 對(duì)肝動(dòng)脈1級(jí)、2級(jí)分支能夠100%顯示， 并且能夠任意角度旋轉(zhuǎn)， 避免了過(guò)多組織結(jié)構(gòu)的重疊、遮蓋， 這樣就能把肝動(dòng)脈走向、角度清晰顯示， 對(duì)TACE治療插管具有很好的指導(dǎo)作用;VR成像對(duì)3級(jí)、4級(jí)分支顯示欠佳， 部分血管斷斷續(xù)續(xù)， 與腫塊之間關(guān)系顯示欠清， 通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬窗位有一定改善， 但顯示不直觀。而MIP成像對(duì)3級(jí)以上肝動(dòng)脈顯示優(yōu)于VR， 可以起到較好地評(píng)估供血?jiǎng)用}以及腫瘤血管的目的， 但沒(méi)有VR立體感強(qiáng)。因此， 介入手術(shù)前進(jìn)行MSCTA檢查， 能夠了解肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)或是否存在變異肝動(dòng)脈供血， 這能夠?yàn)槭中g(shù)方案的制定提供客觀的依據(jù)[6， 7];同時(shí)通過(guò)顯示肝動(dòng)脈迂曲角度， 來(lái)對(duì)導(dǎo)管導(dǎo)絲頭端進(jìn)行針對(duì)性塑形， 盡量保證插管一次性通過(guò)， 避免了多次反復(fù)插管造成損傷或插管失敗， 保證TACE治療效果[8]。

DSA技術(shù)是目前判定血管性病變的金標(biāo)準(zhǔn)， 是富血供肝細(xì)胞癌定性診斷、肝血管形態(tài)改變?cè)\斷最可靠的方法， 在肝臟惡性腫瘤診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[9， 10]。DSA造影由于直接把導(dǎo)管頭端插至腹腔干動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈進(jìn)行， 造影劑到達(dá)靶血管路徑短、藥量足、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 靶血管達(dá)到最大化充盈， 所以對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}1、2、3、4級(jí)分支的顯示良好， 并能動(dòng)態(tài)觀察血管充盈狀態(tài)及腫瘤染色情況， 尤其是當(dāng)存在解剖變異和側(cè)支供血、肝外供血時(shí)， 更能直觀顯示;本組病例較CTA增加了10例， 這是因?yàn)椴≡钛芗?xì)小， CTA檢查時(shí)造影劑充盈不足， 導(dǎo)致其顯示欠清， 而DSA造影由于直接充盈， 使細(xì)小血管清晰顯示。但是在常規(guī)位置（正位像）血管影互相有重疊， 對(duì)血管走行路徑/角度顯示不直觀， 不能準(zhǔn)確判斷腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源于哪一支， 這就需要旋轉(zhuǎn)球管， 采取不同角度、方向造影， 與此同時(shí)增加了曝光量， 而且TACE手術(shù)過(guò)程中隨時(shí)變換機(jī)器位置不是很方便， 旋轉(zhuǎn)球管位置不宜過(guò)大， 否則容易碰撞鄰近監(jiān)護(hù)設(shè)備， 達(dá)不到嚴(yán)格的無(wú)菌要求。本次研究中， 單獨(dú)DSA組在TACE治療中的不良反應(yīng)/并發(fā)癥較多， 這與術(shù)前對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}走向、角度、變異評(píng)估不足， DSA造影主要采取正位、斜位觀察， 沒(méi)有做到左右/上下360°觀察， 存在觀察假象， 術(shù)中反復(fù)插管、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致。而CTA及DSA聯(lián)合組則術(shù)前通過(guò)CTA表現(xiàn)充分了解了肝癌供血?jiǎng)用}的走向、角度、變異， 再聯(lián)合DSA表現(xiàn)， 在TACE治療中做到心中有數(shù)， 避免了盲目插管， 減少了不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生。

DSA系統(tǒng)具有照射劑量較少、成像的密度分辨率和空間分辨率較高、照射劑量可控性強(qiáng)、成像動(dòng)態(tài)范圍大、圖像失真率小等諸多的優(yōu)點(diǎn)， 但是在肝癌TACE治療中， 醫(yī)務(wù)人員及患者近距離接觸， 雖然給與了防護(hù)保障， 但仍存在X線輻射損害[11， 12]。本次研究中發(fā)現(xiàn)， 輻射時(shí)間與輻射劑量呈正比， CTA與DSA聯(lián)合組患者平均輻射劑量（698.0±103.7）mGy少于單獨(dú)DSA組的（967.0±140.7）mGy， 平均輻射時(shí)間（51.0±10.4）min短于單獨(dú)DSA組的（73.0±7.4）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明CTA與DSA聯(lián)合檢測(cè)能最大限度的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及患者的健康安全。

綜上所述， CTA對(duì)肝癌供血?jiǎng)用}的1、2級(jí)分支顯示良好、清晰， VR成像能夠充分顯示其走形、角度及變異;DSA能夠充分顯示肝癌供血?jiǎng)用}3、4級(jí)分支， 并見(jiàn)腫瘤染色情況， 及其相關(guān)關(guān)系， 但是容易出現(xiàn)重疊， 對(duì)迂曲角度顯示欠佳。而CTA及DSA聯(lián)合表現(xiàn)， 能夠充分評(píng)估肝癌供血?jiǎng)用}走向、角度及變異， 在TACE治療中有針對(duì)性選擇導(dǎo)管、操作方式， 能夠明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)CTA與DSA聯(lián)合檢測(cè)比單純DSA檢測(cè)在肝癌TACE治療過(guò)程中， 其平均輻射時(shí)間縮短， 平均輻射劑量減少， 明顯減輕了醫(yī)務(wù)人員及患者的輻射損害。因此， CTA及DSA聯(lián)合表現(xiàn)能夠提供準(zhǔn)確的術(shù)前信息， 大大提高了肝癌TACE治療效果， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-04-09]