劉小鈺，魯 海，秦晴晴，張春紅

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3. 石學(xué)敏國醫(yī)大師傳承工作室，天津 300193；4. 武連仲全國名中醫(yī)傳承工作室，天津 300193)

針灸療法根植于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，歷史悠久，廣泛用于疾病的防治，大量的臨床實踐和古今文獻均記載和報道了針灸的臨床療效。而當前國外大量針灸療效的系統(tǒng)評價結(jié)論是“不確定”，認為針刺是一種安慰劑，所起到的治療效果只是安慰效應(yīng)[1]。因此在針刺臨床療效評價中多設(shè)置假針刺對照來屏蔽安慰效應(yīng)，以評估針刺的凈效應(yīng)。1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的《針灸臨床研究指南》中對“假針刺”概念做出了明確解釋：“假針刺是指對于所治療的病情不適宜的針灸方法，包括一些微針療法”，同時應(yīng)與真正的針灸治療無法區(qū)分，且對所治療的病情無效[2]。后“安慰針”概念的引入，對“假針刺”作了進一步的補充說明，同時考慮到針刺手法操作，實施簡便性、安全性、適用性等問題。

從針刺到假針刺的引入，假針刺到安慰針的運用轉(zhuǎn)變，主要為滿足臨床RCT研究需要。但針刺作為一種介入性的療法，在臨床實際實施假針刺或安慰針過程中較難達到上述標準。且就兩者的關(guān)系而言，安慰針屬于假針刺的范疇，假針刺不單指安慰針，安慰針是模仿安慰劑的概念而設(shè)置的。由于針刺的本身特性，著實很難滿足安慰針的要求，故在針刺試驗中采取了一些非安慰針的假針刺。由此本文對目前國內(nèi)外不同假針刺的設(shè)計方法進行匯總，客觀分析其優(yōu)缺點，并嘗試提出更合理的假針刺設(shè)計思路。

1 假針刺對照設(shè)計方法

1.1 選穴

假針刺設(shè)置對于腧穴的選擇多為非經(jīng)非穴或在經(jīng)無關(guān)穴位。非經(jīng)非穴點通常在原穴水平旁開5 mm～3 cm處，或兩經(jīng)之間取穴，操作手法和針刺深度基本保持一致。Susana Seca等[3]以非經(jīng)非穴針刺為對照，研究針刺治療手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腧穴特異性，結(jié)果表明所選取的腧穴對于手部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有特異性療效。對于非經(jīng)非穴及無關(guān)穴的選取，優(yōu)點在于簡便易行，但不能準確確定所取穴即為非經(jīng)非穴及無關(guān)穴。有學(xué)者認為，隨著機體功能狀況的變化，穴位的空間結(jié)構(gòu)大小也隨之改變，因此不能證明經(jīng)穴旁開所取之穴即為非穴[4-6]。在經(jīng)無關(guān)穴主要是指對研究對象不具有治療作用或療效微弱的腧穴。選擇在無關(guān)穴位實施假針刺對照，即隨機選穴對照法，研究也較為常用。Rosa N等[7]隨機選取7～12個治療抑郁癥無效的腧穴作為假針刺對照，研究針刺治療抑郁癥的療效，結(jié)果顯示針刺相較于假針刺治療抑郁癥療效并無明顯區(qū)別。在經(jīng)無關(guān)穴的選擇多依據(jù)現(xiàn)有的文獻或臨床經(jīng)驗，因此亦不能證明目前在經(jīng)無關(guān)穴即為真的或?qū)淼臒o效穴，且在經(jīng)無關(guān)穴的選取應(yīng)根據(jù)受試者情況而定。多項試驗也表明，刺激不同部位不論是否是經(jīng)典腧穴部位均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

1.2 淺刺法

淺刺法是一種較為常用的假針刺對照措施，一般進針3～5 mm且進針后避免得氣。Daniel KNg等[8]采用淺刺假針刺對照，研究針刺治療兒童發(fā)作期和潛伏期頑固性變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，結(jié)果顯示針刺療效明顯優(yōu)于假針刺。張宏偉等[9]提出淺刺法更適用于脊背、頭部、肢體背側(cè)等一些患者無法觀察到操作的部位，或是在設(shè)置遮擋使患者看不到治療操作的情況下使用。淺刺法假針刺與“得氣”針刺均存在刺入性操作，便于盲法實施。但淺刺法本身屬于傳統(tǒng)針刺“直針刺”“浮刺”“揚刺”范疇，對某些疾病存在一定的治療效應(yīng)，故根據(jù)研究對象不同，不能完全排除其治療作用。正如George T等[10]所言，針刺治療疼痛類疾病，真正的針刺對60%～75%的患者有效，而假針刺亦有50%的有效率。

1.3 輔助針具

圖1～7示，目前國內(nèi)外使用較多的假針刺輔助裝置有以下幾種，如鈍頭針、塑料導(dǎo)管、泡沫裝置(Foam placebo device)[11]、塑料片(Streitberger placebo device)[12]、可伸縮假針、PSD[13]以及學(xué)者自制的針具(Park device、Japanese device、Ryodoraku sham needle device)[14-18]。其具有的共同特點為，針體與針柄不固定可相對自由滑動；針尖圓鈍模擬真實針灸針插入皮膚的針刺感；針尖與皮膚接觸或不接觸的部分借助輔助工具固定；不穿透皮膚，起到一定的“安慰針”模擬盲法效果[19]。如Jeannette M等[20]使用plastic tube輔助裝置假針刺雙盲設(shè)計觀察針刺治療更年期癥狀的臨床療效。Mimi T.Y等[21]采用Streitberger placebo device假針刺雙盲設(shè)計觀察體外受精期間針刺影響妊娠結(jié)局情況。不破皮輔助裝置假針刺雖然在視覺外觀上做到了相似，但是針刺感受與刺入性針刺相比仍存在較明顯的差異，尤其對具有針刺經(jīng)歷的患者。

圖1 Foam placebo device[11]

圖2 Streitberger placebo device[12]

圖3 國內(nèi)海綿裝置[14]

圖4 山幕針[15]

圖5 Park device[16]

圖6 Japanese device[17]

1.4 國內(nèi)外假針刺效應(yīng)比較

圖7 Ryodoraku sham needle device[18]

國內(nèi)假針刺的使用頻率及種類較國外少，且從試驗結(jié)果看，假針刺的療效均明顯低于針刺，但是依舊存在部分療效[22]。然而國外研究文獻[23]卻表明，37.93%的針刺療效不優(yōu)于假針刺。分析總體原因，一是國內(nèi)的文獻數(shù)據(jù)質(zhì)量有待考證；二是部分文獻將模擬經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和模擬激光也納入假針刺范疇。從學(xué)科屬性來說，模擬經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和模擬激光不應(yīng)屬于針灸學(xué)范疇，且兩者與針刺所產(chǎn)生的心理效應(yīng)亦不同，故兩者未必具有合理的參照性；三是國內(nèi)外患者針刺經(jīng)歷不同可能對試驗結(jié)果產(chǎn)生一定影響；四是假針刺對照選擇缺乏依據(jù)，絕大部分文獻均未進行預(yù)實驗以驗證試驗采取的假針刺對照方案是否對研究對象存在特異性效應(yīng)。

2 討論

目前隨著國內(nèi)外針灸臨床循證醫(yī)學(xué)研究的大量開展，RCT成為評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施臨床療效最嚴謹?shù)目茖W(xué)方法，以假針刺為對照組的試驗設(shè)計已經(jīng)必不可少。假針刺對照進行試驗研究可以排除針刺的非特異效應(yīng)，更加明確地觀察和評估針刺的特異性治療效果。任何一種假針刺方法都具有自身局限性，只有在適合的條件下使用才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，在實際設(shè)置假針刺對照過程中應(yīng)遵循一定的原則，以達到客觀評價的目的。

研究穴位特異性時，可選用非經(jīng)非穴對照。多在原穴水平方向旁開取非經(jīng)非穴，具有良好的對照意義。在經(jīng)無關(guān)穴位對照多用于受試者具有針刺經(jīng)歷的臨床試驗，試驗操作時首先要確保隨機選擇的腧穴數(shù)目與針刺組相同或相近，其次要保證真假針刺的刺激量應(yīng)大致相同。因此該類選穴對照方法適用于有充足樣本量及研究時間的試驗，以充分顯示研究腧穴組方的療效特異性，不適用于單一的穴位對照及短期研究。

淺刺法取其輕微刺激量作為假針刺對照，屬于刺入性操作，與實際針刺的機體感覺類似。由于研究對象的閾值刺激量缺乏明確的量學(xué)界定，故刺激量的強弱不足以區(qū)分針刺與假針刺的特異性效應(yīng)。對于一些刺激量閾值較高的疾病，抑或存在明確靶器官的疾病，只要針刺刺激量微弱，以致不引起靶器官的效應(yīng)反應(yīng)(收縮或舒張)，抑或不得氣則可采用淺刺法作為假針刺對照。

輔助裝置的引入使得“假針刺”更接近“安慰針”，被廣泛應(yīng)用于臨床RCT研究中。輔助裝置的假針刺做到了外觀上的“以假亂真”，但其不接觸或不刺入皮膚的特點著實讓針刺感受存有差異。值得肯定的是，不刺破、無刺激的輔助裝置假針刺為研究對象為皮膚疾患或感覺障礙類疾病的臨床試驗提供了合理的對照方法。輔助針具的使用對病人體位有一定的要求，應(yīng)選擇方便固定針具的體位如俯臥位。

綜上所述，針刺臨床試驗設(shè)置假針刺對照時，可根據(jù)研究對象或研究目的不同選擇相應(yīng)的假針刺方案：一是研究經(jīng)穴特異性可采用非經(jīng)非穴為對照；二是受試者具有針刺經(jīng)歷可采用在經(jīng)無關(guān)穴為對照；三是研究對象為刺激量閾值較高的疾病，抑或存在明確靶器官的疾病，可采用淺刺法為對照；四是針對皮膚疾患或感覺障礙類疾病，可采用輔助裝置的假針刺為對照。此外，除了對針刺手段進行分類設(shè)置，有學(xué)者單從干預(yù)疾病入手提出“目標疾病導(dǎo)向安慰法”[24]，為臨床針刺試驗安慰對照的設(shè)置提供了一個新思路。但此種方法在目標疾病上對受試者施盲，對受試者患病情況要求較嚴格，降低了受試者入組概率。