都修波，任獻(xiàn)青，陳文霞，閆永彬，常琳琳，米 雪，丁 櫻

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

腎臟病是小兒常見的疑難病癥，包括原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎臟疾病、腎小管疾病、遺傳性腎臟病等，大部分患兒病情遷延或反復(fù)，少數(shù)可進(jìn)展至慢性腎功能不全，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。丁櫻教授長期致力于小兒腎臟疾病的臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗并不斷凝練，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想體系，筆者試從以下幾個方面進(jìn)行論述。

1 水腫辨證，首分陰陽

多數(shù)腎臟疾病臨床以水腫為主要表現(xiàn)，元·朱震亨《丹溪心法》將水腫分為兩大類，提出了陰水、陽水分類法，并十分推崇清·陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》對水腫分類的闡述：“水腫病，有陰陽；便清利，陰水殃；便短縮，陽水傷?！闭J(rèn)為陰水、陽水兩分法，能夠提綱挈領(lǐng)地確定水腫的性質(zhì)，因此特別強調(diào)在腎病水腫的辨治中，應(yīng)首先辨別是陽水還是陰水，明辨水腫的陰陽屬性，對于水腫的臨床施治具有重要的指導(dǎo)作用。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《景岳全書》亦云：“凡診脈施治，必先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)?！倍褟娬{(diào)水腫的辨證應(yīng)以陰陽為綱，凡感受風(fēng)邪、瘡毒、水濕、濕熱諸邪，起病較急，病程較短，水腫先起于頭面，自上及下，延及全身，腫勢多在腰以上，腫處皮膚繃急，按之凹陷即起，小便不利或短赤，證見表證、熱證、實證者多屬陽水，風(fēng)水、皮水多屬此類；凡飲食勞倦，調(diào)護(hù)不當(dāng)，損傷正氣，久病體虛，漸積而成，起病緩慢，病程較長，水腫先起于下肢，漸及全身，腫勢多在腰以下，腫處皮膚松弛，按之凹陷不起，小便量少而清，證見里證、虛證、寒證者，多屬陰水，正水、石水多屬此類。水腫的治療以發(fā)汗、利小便、瀉下逐水為基本原則，陽水應(yīng)給予發(fā)汗、利小便、解毒或攻逐，同時配合清熱化濕、健脾理氣等法以祛邪為主；陰水當(dāng)治以溫腎健脾、溫陽益氣，同時配以利水消腫之法以扶正為主。根據(jù)其陰陽屬性，始終堅持調(diào)整陰陽平衡這一原則，使陰平陽秘，臟腑功能得以平衡和調(diào)，是提高療效的關(guān)鍵[1]。

2 明辨虛實，分清標(biāo)本

丁櫻在臨床上極為重視辨別腎病病機(jī)屬性的標(biāo)本虛實[2]，虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)， “邪氣盛則實，精氣奪則虛”，通過虛實辨證可以了解腎病患兒的邪正盛衰，為治療提供依據(jù)，免犯實實虛虛之誤。標(biāo)本是用以說明病變過程中各種矛盾主次關(guān)系，《素問·標(biāo)本病傳論篇》曰：“病有標(biāo)本……知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。”《素問·移精變氣論篇》曰： “標(biāo)本已得，邪氣乃服……標(biāo)本不得，亡神失國?！倍颜J(rèn)為，在腎病的辨治過程中分清病變的虛實，辨明證候的標(biāo)本屬性至為重要，直接關(guān)系到治療的成敗及療效的優(yōu)劣。腎病病機(jī)以正氣虛弱為本，邪實蘊郁為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。正虛包括氣虛、陽虛、陰虛或氣陰兩虛，結(jié)合臟腑又可分為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等為病之本。邪實包括外感、水濕、濕熱及瘀血等病理產(chǎn)物為病之標(biāo)。腎病的本證以正虛為主，標(biāo)證以邪實為要，因此丁櫻強調(diào)腎病治療應(yīng)緊扣“本虛標(biāo)實”的病機(jī)，以扶正固本為主，重在益氣健脾補腎、調(diào)理陰陽，同時配合宣肺、利水、清熱、化痰、化濕、降濁等祛邪之法以治其標(biāo)，根據(jù)標(biāo)本虛實的孰輕孰重，確定扶正祛邪的孰多孰少。

3 扶正祛邪，序貫辨治

丁櫻將腎病的臨床表現(xiàn)分為肺脾氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛4個本證候和外感、水濕、濕熱、瘀血及濕濁5個標(biāo)證候，認(rèn)為本證候和標(biāo)證候自身及其相互之間，在初期、中期、后期皆遵循序貫性演變的規(guī)律[3]。初期為邪實兼正虛期，以全身浮腫、面目為著為主，屬于疾病初起，病機(jī)特點為在正虛的基礎(chǔ)上感受外邪之標(biāo)，且以標(biāo)實為主。此期病位尚淺，正虛為肺之氣虛。正邪交爭、互化互用、此消彼長則進(jìn)入中期，為正虛邪實期，此期正邪相當(dāng)，以全身明顯浮腫、四肢腰腹腫著為主，正虛表現(xiàn)為脾氣虛、脾陽虛。后期為正虛兼邪實期，此期以正虛為主，邪實次之，以全身浮腫或輕或重、乏力或低熱著為主。正虛由陽及陰、由脾及腎肝，表現(xiàn)為腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛。丁櫻認(rèn)為本病病機(jī)演變的序貫性特點決定了其辨治方法的序貫性，從而提出小兒腎病的扶正祛邪序貫療法，即序貫應(yīng)用扶正(益肺健脾補腎)和祛邪(宣肺、利水、清熱、化濕降濁、活血化瘀等)的治療方法，采用“祛邪兼扶正、扶正祛邪、扶正兼祛邪”的治療原則，務(wù)求“扶正不留邪，祛邪不傷正”。認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，序貫演變?yōu)槎嗑S性，且主次證候亦多相互兼夾，故臨床上不可膠柱鼓瑟，而應(yīng)明辨標(biāo)本虛實，通達(dá)權(quán)變，觀其脈癥，隨證治之。認(rèn)為小兒腎病在應(yīng)用激素的情況下，亦呈現(xiàn)出明顯的的序貫演變規(guī)律，表現(xiàn)在未用或用激素早期(2周內(nèi))，呈現(xiàn)為陽虛水泛證；在用足量激素2周以后或長期應(yīng)用激素階段，漸現(xiàn)陰虛火旺證；在激素鞏固治療期(減藥階段)，漸變?yōu)闅怅巸商撟C；在激素小劑量維持治療期，表現(xiàn)出脾腎氣虛或陽虛證候。病機(jī)的序貫性決定了治療的序貫性，臨床上配合激素序貫應(yīng)用溫陽利水、 滋陰清熱、 溫腎助陽和益氣固腎4法，可取得良好的效果[4]。

4 中西和參，辨證辨病相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)臨床的特色，也是中醫(yī)診治疾病的主要方法。中醫(yī)在宏觀、定性、動態(tài)方面的研究有其獨到之處，但在微觀、定量、靜態(tài)方面的研究則似有不足[5]。丁櫻認(rèn)為辨證論治的優(yōu)點是不論何種疾病及何等復(fù)雜的病情，都可以從辨證入手，確定治療方法，但其不足之處是對疾病產(chǎn)生的具體機(jī)制及其診斷缺乏現(xiàn)代科學(xué)根據(jù)。中醫(yī)臨床自古就有“辨病論治”的方法，張仲景的《傷寒論雜病論》開創(chuàng)了辨病論治的先河，既辨病又辨證，先辨病后辨證，辨病論治與辨證論治相結(jié)合。認(rèn)為辨病可以獲得對疾病的整體認(rèn)識，由此進(jìn)一步辨證又可以獲得對疾病中某階段的具體認(rèn)識,因而從病辨證，使辨病不斷深入和具體，能夠顯示中醫(yī)診斷的特色。強調(diào)在腎病的診治中，要充分利用先進(jìn)的現(xiàn)代化設(shè)備進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，從宏觀到微觀，乃至從細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)、病理類型等多方面入手進(jìn)行動態(tài)分析，診斷為何種腎病，病理屬于何種類型，以明確其預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以更好全面地把握病情。然后根據(jù)臨床望聞問切所獲取的癥狀，結(jié)合舌脈之表現(xiàn)辨為何證，進(jìn)一步確立治法，選擇合適的方藥，辨證與辨病相結(jié)合可以提高小兒腎病療效。

5 重視瘀血，強調(diào)活血化瘀

6 另辟蹊徑，從肝論治

丁櫻認(rèn)為水腫的發(fā)病不僅與肺脾腎相關(guān)，與肝關(guān)系亦甚為密切。肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機(jī)，推動氣血津液運行?！督饏T要略心典》曰:“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也”，肝氣的疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，津液輸布上下有序，若肝失疏泄勢必影響津液的運行輸布而致津停水泛而為水腫。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云:“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》亦云: “蓋肝主疏泄，結(jié)在厥陰之絡(luò)，亦不得小便矣”“肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也”，指出當(dāng)厥陰之氣逆或結(jié)或不化，均可致肝失疏泄、小便不利而發(fā)水腫。肝所藏之血有賴于肝主疏泄功能的正常，才能輸布全身，即所謂氣行則血行，若肝失疏泄、肝氣郁滯，血亦為之瘀滯，“血不利則為水”而致水腫的發(fā)生。認(rèn)為肝氣郁滯、肝陰不足、肝虛寒凝、肝膽濕熱、肝血瘀滯或肝陽上亢，皆可使肝失疏泄，水液不得疏利而致小便不利、水腫之癥。肝臟與其他臟腑關(guān)系密切，肝臟功能失調(diào)?？捎绊懛纹⒛I，從而影響水津的代謝，是水腫發(fā)生的重要機(jī)制。因此認(rèn)為肝臟在水腫的發(fā)病中占據(jù)重要地位，提出了小兒水腫從肝論治的學(xué)術(shù)思想[8]，把從肝論治作為水腫的治療大法之一。肝氣郁滯者治以疏肝解郁，肝陰不足者滋養(yǎng)肝陰，肝虛寒凝者溫肝散寒，肝膽濕熱者清肝利膽，肝血瘀滯者活血散結(jié)，肝陽上亢者平肝潛陽，使肝之氣血陰陽得調(diào)、疏泄得宜、水液運行輸布正常。由肝而及肺脾腎功能失調(diào)者，則給予佐金制木或扶土抑木，或肝腎同治，使肝與肺脾腎功能協(xié)調(diào)而達(dá)到治療水腫的目的。

7 結(jié)語

丁櫻通過對小兒腎病40余年的研究探索，在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，學(xué)貫中西，融會新知，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想，強調(diào)辨識陰陽為腎病治療之總綱，明辨腎病邪正盛衰、虛實標(biāo)本的演變規(guī)律，提出小兒腎病序貫療法，倡導(dǎo)辨病辨證相結(jié)合，取長補短以提高療效，重視活血化瘀在腎病中的應(yīng)用，并提出從肝論治的學(xué)術(shù)思想，使小兒腎病的診療體系更加豐富完善，這些思想對腎病的臨床具有重要的指導(dǎo)意義。