謝佼 李淑貞 張靜 李長林

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情發(fā)展快，病情重，嚴(yán)重危及患者生命健康[1]。目前最主要的治療方式為血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，術(shù)后采用腰大池持續(xù)引流是術(shù)后的常規(guī)操作，對(duì)清除蛛網(wǎng)膜下腔出血有利[2-3]。但腰大池持續(xù)引流直接與顱內(nèi)連接，容易引起顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，并且在住院過程中幾乎完全依賴于干預(yù)，常發(fā)生緊急情況[4]。常規(guī)干預(yù)僅僅針對(duì)患者普通情況進(jìn)行處理，對(duì)于發(fā)生迅速的情況并未擬定專門的干預(yù)方案，導(dǎo)致因?yàn)閷?dǎo)管原因發(fā)生的并發(fā)癥威脅患者生命健康[5-6]?；?R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理是在狀況發(fā)生前進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防性干預(yù)，并且預(yù)擬定應(yīng)對(duì)危機(jī)的方法，其原則或許與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者的要求相匹配，應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者值得研究[7-8]。故本研究探討了基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）及腦脊液的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年7 月本院收治82 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)后的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；均針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腰穿的禁忌證；聽覺級(jí)視覺障礙；既往腦部受過外傷。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，均為41 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)。對(duì)患者生活飲食進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)于引流管進(jìn)行干預(yù)，并且囑咐患者及家屬在持續(xù)腰大池引流過程中需要注意的事項(xiàng)。在平時(shí)干預(yù)中注意觀察患者的心理狀況，適當(dāng)進(jìn)行安慰及鼓勵(lì)。遵醫(yī)囑用藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理。首先成立管理小組，組員為科室內(nèi)所有的干預(yù)成員，組長為護(hù)士長，選出一名邏輯性好的護(hù)士人員作為記錄員，干預(yù)小組針對(duì)術(shù)后持續(xù)腰大池引流的患者進(jìn)行開會(huì)研究。研究內(nèi)容包括四個(gè)階段的具體內(nèi)容，（1）縮減階段：針對(duì)患者的手術(shù)記錄情況及患者個(gè)人基礎(chǔ)條件，分析在腰大池持續(xù)引流過程中可能出現(xiàn)的問題，請(qǐng)手術(shù)相關(guān)的主刀醫(yī)生在會(huì)議中發(fā)言，對(duì)每個(gè)患者可能存在的問題進(jìn)行個(gè)體分析，由記錄員記錄會(huì)議中提出來的問題并羅列出來，根據(jù)羅列內(nèi)容提出解決方案，此項(xiàng)解決方案的擬定由護(hù)士長主導(dǎo)，干預(yù)人員進(jìn)行思考分析，提出解決方案，護(hù)士長及經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行發(fā)言，對(duì)可行性的方案進(jìn)一步補(bǔ)充完善，然后敲定最終方案。（2）預(yù)備階段：首先針對(duì)所有干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括縮減階段提出來的問題解決方案的操作方式及注意事項(xiàng)，進(jìn)行實(shí)操演練，選出一名護(hù)士作為患者，其他護(hù)士進(jìn)行實(shí)操演練，在演練過程中，由護(hù)士長及有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士評(píng)估操作的可行性及存在的風(fēng)險(xiǎn)，排除不可行或是風(fēng)險(xiǎn)極高的操作，指出護(hù)士在操作中存在的不足，在實(shí)操演練中，盡干預(yù)團(tuán)隊(duì)最大的努力去發(fā)現(xiàn)可能存在的問題，提出解決方案并完善，最大程度降低真正干預(yù)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于可能存在的問題進(jìn)行總結(jié)，再次開會(huì)進(jìn)行補(bǔ)充。對(duì)患者家屬進(jìn)行留置管正確干預(yù)方法的宣教，在干預(yù)查房或是進(jìn)行常規(guī)其他干預(yù)時(shí)對(duì)患者留置管等進(jìn)行定期查看，觀察患者瞳孔、精神等變化，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）反應(yīng)階段：若患者在持續(xù)引流的過程中，出現(xiàn)突發(fā)情況，根據(jù)預(yù)備階段提出來的預(yù)案緊急進(jìn)行處理，在處理過程中如果發(fā)現(xiàn)跟預(yù)案出現(xiàn)的地方存在差異，由處理護(hù)士根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理，在處理過程中對(duì)其存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，并及時(shí)將患者情況報(bào)告給醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生的指示進(jìn)行針對(duì)性處理。（4）恢復(fù)階段：不良事件處理完成后盡快平復(fù)心情及盡快投入工作狀態(tài)。采用PDCA 的方式進(jìn)行，針對(duì)反應(yīng)階段的處理，由緊急處理護(hù)士提出存在的問題并且對(duì)其原因進(jìn)行分析，再次組織干預(yù)人員開會(huì)針對(duì)存在的問題各抒己見，得出最有利于解決問題的方法，在下一次發(fā)生危急事件時(shí)進(jìn)行應(yīng)用。兩組均干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后1、7、14 d 的GCS 評(píng)分及腦脊液壓力。GCS 評(píng)分包括3 個(gè)條目，睜眼反應(yīng)：從無反應(yīng)到自動(dòng)睜眼評(píng)分為1～4 分，語言反應(yīng)：從無反應(yīng)到對(duì)答如流評(píng)分為1～5 分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：從無反應(yīng)到完成動(dòng)作評(píng)分為1～6 分；總分為3 個(gè)條目之和，得分越高，患者意識(shí)越清楚[8]。腦脊液壓力：腰穿成功后接上測(cè)壓管測(cè)量腦脊液壓力。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腦疝、顱內(nèi)感染、腦積水及氣顱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男24 例，女17 例；年齡42～65 歲，平均（48.39±3.29）歲；病變部位：中動(dòng)脈6 例，大腦后交通動(dòng)脈25 例，前交通動(dòng)脈10 例；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)5 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡41～64 歲，平均（48.41±3.31）歲；病變部位：中動(dòng)脈7 例，大腦后交通動(dòng)脈24 例，前交通動(dòng)脈10 例；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)6 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間比較 觀察組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間比較[d，（）]

表1 兩組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間比較[d，（）]

2.3 兩組術(shù)后1、7、14 d 的GCS 評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 d GCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、14 d，兩組均高于術(shù)后1 d，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后1、7、14 d的GCS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)后1、7、14 d的GCS評(píng)分比較[分，（）]

*與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后1、7、14 d 腦脊液壓力比較 兩組術(shù)后1 d 腦脊液壓力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、14 d，兩組腦脊液壓力均低于術(shù)后1 d，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1、7、14 d的腦脊液壓力比較[mm H2O，（）]

表3 兩組術(shù)后1、7、14 d的腦脊液壓力比較[mm H2O，（）]

*與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.247，P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

血管介入栓塞術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用手術(shù)方式，治療效果較好，術(shù)后采取腰大池持續(xù)引流的方式加快腦脊液的流出，清除腦部有害物質(zhì)有助于其術(shù)后恢復(fù)[10-12]。由于其手術(shù)在腦部血管進(jìn)行，對(duì)患者意識(shí)及腦脊液的壓力影響較大，并且腰大池持續(xù)引流方式與腦部進(jìn)行連接，需要患者長期臥床，其生活完全依賴于干預(yù)人員或是家屬照料，意外情況發(fā)生較多，病情進(jìn)展較快，對(duì)于干預(yù)要求高且難度大[13-15]。常規(guī)干預(yù)對(duì)于患者術(shù)后癥狀的改善、清醒程度均存在一定的局限性。4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理是一種超前的對(duì)于危機(jī)進(jìn)行管理的模式，應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)后腰大池持續(xù)引流的患者值得研究。

4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理主要針對(duì)可能要出現(xiàn)的危機(jī)進(jìn)行預(yù)測(cè)并提出應(yīng)對(duì)方案，目的為減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[16]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)后腰大池持續(xù)引流患者的干預(yù)分為4 個(gè)階段，針對(duì)每一個(gè)階段進(jìn)行危機(jī)預(yù)防，保證干預(yù)工作連續(xù)進(jìn)行及規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在縮減階段評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，提前預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、制定應(yīng)對(duì)方案，有助于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)及完善干預(yù)制度，增加了干預(yù)的全面性、專業(yè)性及快速性。

患者頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間、頭痛持續(xù)時(shí)間均是評(píng)價(jià)其術(shù)后患者恢復(fù)效果的指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間越長說明恢復(fù)效果越差[17]。本研究中，觀察組頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、引流管留置時(shí)間及頭痛持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者有利于患者恢復(fù)，可縮短引流管留置時(shí)間，改善頭痛癥狀及頸項(xiàng)強(qiáng)直體征?？赡茉蚴窃陬A(yù)備階段，護(hù)士對(duì)患者家屬的干預(yù)方式進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)患者家屬對(duì)患者的正確看護(hù)，對(duì)患者情況可以進(jìn)行簡單判斷，減少不利于恢復(fù)的因素發(fā)生。干預(yù)人員在每次查房中均將患者情況報(bào)告給醫(yī)生，讓醫(yī)生隨時(shí)掌握患者的病情變化，給予相應(yīng)的預(yù)防，進(jìn)一步控制患者病情，及時(shí)予以對(duì)癥處理，促進(jìn)患者整體情況的恢復(fù)，恢復(fù)情況越好，導(dǎo)管留置時(shí)間縮短，癥狀緩解更快。

GCS 評(píng)分是針對(duì)患者的意識(shí)情況進(jìn)行的評(píng)分，評(píng)分?jǐn)?shù)值越高，代表意識(shí)越清醒[18]。在本研究中，術(shù)后7、14 d，觀察組GCS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者可以加快患者意識(shí)清醒。可能原因是4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理在干預(yù)的整個(gè)環(huán)節(jié)均提高了干預(yù)質(zhì)量。不良事件發(fā)生時(shí)，護(hù)士通過提前擬定的應(yīng)對(duì)方案進(jìn)行處理，最大程度降低不良事件帶來的影響。在恢復(fù)階段利用PDCA的方式對(duì)干預(yù)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，不斷進(jìn)步，對(duì)干預(yù)質(zhì)量進(jìn)一步提高。在干預(yù)團(tuán)隊(duì)關(guān)注下，患者實(shí)時(shí)情況準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生針對(duì)病情進(jìn)行調(diào)整用藥方案，促進(jìn)患者清醒。

腦脊液的壓力是評(píng)價(jià)術(shù)后的重要指標(biāo)，數(shù)值越大，說明其腦部壓力越大，對(duì)患者越不利[19]。在本研究中，術(shù)后7、14 d，觀察組腦脊液壓力明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理可以調(diào)控患者腦脊液壓力?？赡茉蚴歉深A(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)關(guān)于持續(xù)腰大池引流患者干預(yù)知識(shí)、存在的風(fēng)險(xiǎn)及操作方式進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)了應(yīng)對(duì)不良事件的專業(yè)性，最大程度減少不良事件對(duì)顱內(nèi)壓造成的影響，使顱內(nèi)有害物質(zhì)通過引流方式盡快排除，減少顱內(nèi)有害物質(zhì)對(duì)顱內(nèi)壓的影響，加強(qiáng)顱內(nèi)壓腦脊液壓力調(diào)控[19]。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)其干預(yù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并發(fā)癥發(fā)生率越高，說明術(shù)后恢復(fù)越差。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）?？赡茉蚴窃?R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理中加強(qiáng)了對(duì)引流管的干預(yù)，減少因引流管感染逆行至腦部引起顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，并且由于護(hù)士在訓(xùn)練過程中加強(qiáng)了操作技術(shù)的鍛煉，專業(yè)水準(zhǔn)更好[20]。

綜上所述，基于4R 危機(jī)理論風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后持續(xù)腰大池引流患者可緩解癥狀及促進(jìn)清醒，調(diào)控腦脊液壓力，降低并發(fā)癥。