曾錦浩 李征 陳樂鋒 熊懿 柯于海 葉學浪 李東揚 張振偉

橈骨遠端骨折是最常見的上肢骨折，約占全身骨折的1/6，多為粉碎性骨折，骨折塊較多[1-2]。目前大部分橈骨遠端骨折需要手術復位內(nèi)固定[3]，但因無法直視關節(jié)面，在術中完全解剖復位骨折塊并非易事，傳統(tǒng)的X 線和CT 檢查是骨折診斷的基本依據(jù)，但都不能全面、直觀地提供骨折的詳細信息[4]。而3D 打印技術可打印出骨折部位的立體模型，全方位、清楚地展現(xiàn)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)、骨折的分型及骨塊的粉碎程度，通過模型進行模擬骨折復位和內(nèi)固定的選擇，并可以模擬不同手術方案選擇最佳手術方案，有效節(jié)省實際手術時間、減少術中出血、提高手術安全性[5-6]。本研究應用3D 打印技術輔助微創(chuàng)手術治療橈骨遠端粉碎性骨折，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月-2019 年6 月收治的66 例橈骨遠端粉碎性骨折患者為研究對象，納入標準：影像學檢查顯示橈骨遠端骨質(zhì)碎裂三塊以上，確診為橈骨遠端粉碎性骨折；新鮮骨折，骨折后3 d 內(nèi)就診；閉合性骨折；無明顯手術禁忌證。排除標準：病理性骨折；存在嚴重骨質(zhì)疏松癥；同側(cè)肢體存在其他骨折與腕關節(jié)有病理性改變；合并嚴重心腦血管疾病與重要器官功能障礙；有精神疾病史。根據(jù)治療方案分組，30 例采用常規(guī)復位內(nèi)固定術治療為對照組，36 例在3D 打印技術輔助下行微創(chuàng)手術治療為觀察組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均進行影像學檢查，明確橈骨遠端關節(jié)面粉碎情況，以石膏托臨時固定制動。（1）觀察組行兩側(cè)橈骨遠端CT 掃描、三維重建，計算機輔助下重建患側(cè)橈骨遠端解剖學模型，預制橈骨遠端1︰1 模型，術前利用骨折模型對骨折分型，模擬手術，根據(jù)模型設計復位方法與克氏針固定位置，最終設計最佳治療方案：患者取仰臥位，臂叢或全身麻醉，近端橈骨及第2 掌骨各置入2 枚Schanz 釘，C 臂機輔助下手法復位或應用2.0 mm 克氏針經(jīng)皮撬撥復位，復位滿意后以2 枚克氏針經(jīng)皮交叉固定，安裝外固定架，若無法復位至滿意，考慮行小切口切開復位，顯露橈骨遠端關節(jié)面后直視下整復橈骨關節(jié)面，應用合適直徑的克氏針經(jīng)皮交叉固定，恢復掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度、橈骨遠端關節(jié)面平整，復位滿意、克氏針位置良好后安裝外固定架。（2）對照組行常規(guī)復位內(nèi)固定治療：取仰臥位，臂叢麻醉，取掌側(cè)Henry 入路作長約8 cm 皮膚切口，逐層切開，橈側(cè)屈腕肌和拇長屈肌腱間隙進入，顯露橈骨遠端關節(jié)面，直視下整復橈骨關節(jié)面，恢復掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度、橈骨遠端關節(jié)面平整，克氏針臨時固定，選擇合適長度的接骨板置于橈骨遠端掌側(cè)，骨折遠端置入2～3 枚螺釘固定，骨折近端置入3～4 枚螺釘固定，沖洗切口、止血，逐層縫合術口?；颊咝g后均常規(guī)給予抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛等處理，定期進行影像學檢查，骨痂形成后拆除外固定架[7-8]。

1.3 觀察指標與評價標準 統(tǒng)計兩組手術時間、術中透視次數(shù)、術中出血量及骨折恢復時間；術后6 個月記錄兩組腕關節(jié)功能，包括測量掌屈（0～80°）、背伸（0～70°）、橈偏（0～20°）、尺偏（0～30°）、旋前（0～80°/90°）、旋后（0～80°/90°）6 種腕關節(jié)活動度及握力；統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用改良Barthel 指數(shù)評價兩組術前與術后6 個月生活自理能力（ADL），滿分為100 分，得分越高越好，得分＜60 分為需要協(xié)助完成日常生活，＞60 分為生活基本自理；采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）評價兩組術前與術后6 個月的生活質(zhì)量；該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4 個維度，滿分100 分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男13 例，女17 例；年齡24～72 歲，平均（48.74±8.26）歲；受傷原因：跌傷15 例、車禍傷8 例，墜落傷5 例、砸傷2 例；骨折AO 分型：C1 型骨折21 例、C2 型骨折9 例。觀察組中男16 例，女20 例；年齡23～70 歲，平均（48.59±8.74）歲；受傷原因：跌傷20 例、車禍傷7 例，墜落傷4 例、砸傷5 例；骨折AO 分型：C1型骨折24 例、C2 型骨折12 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、骨折恢復時間均比對照組短（P＜0.05），術中透視次數(shù)、術中出血量均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組術后6 個月腕關節(jié)功能比較 術后6 個月，觀察組腕關節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后的活動度及握力均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組更低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.198，P=0.274）。見表3。

2.5 兩組手術前后ADL 與生活質(zhì)量比較 術前，兩組ADL 評分與生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組ADL 評分與生活質(zhì)量評分較術前均顯著提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

表2 兩組術后6個月腕關節(jié)功能比較（）

表2 兩組術后6個月腕關節(jié)功能比較（）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組手術前后ADL與生活質(zhì)量比較[分，（）]

表4 兩組手術前后ADL與生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

3 討論

橈骨遠端骨折即骨折線距關節(jié)面3 cm 以內(nèi)的橈骨遠端骨折，多由間接暴力所致，超過50%的橈骨遠端骨折為粉碎性骨折且累及關節(jié)面[9-10]。橈骨遠端粉碎性骨折治療的目標是恢復橈骨長度和掌傾角、尺偏角，達到關節(jié)面的解剖復位與牢固穩(wěn)定的固定，主要采取手術治療，切開復位接骨板內(nèi)固定術是該骨折目前臨床應用最多的術式，接骨板固定牢靠，有利于可以早期鍛煉，應用掌側(cè)鎖定接骨板進行手術治療還可保護鋼板下骨的血運，因此該術式具有并發(fā)癥少、可以早期功能鍛煉、臨床療效滿意等優(yōu)勢[11-12]。但橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的骨折線涉及關節(jié)面，無法完全避免復位不佳、螺釘穿入關節(jié)腔、螺釘過長損傷背側(cè)肌腱等問題，亦存在屈肌腱斷裂、螺釘穿過皮質(zhì)激惹軟組織、手僵硬等并發(fā)癥。如何獲得骨折精確復位及良好的力線仍是橈骨遠端粉碎性骨折治療需面對的難題[13]。

在既往骨折治療中，臨床醫(yī)生主要借助X 線、CT 或MRI 等影像學檢查獲取骨折部位信息，了解骨折程度、類型及移位情況，而傳統(tǒng)的X 線、CT或MRI 等影像學檢查手段無法從任意角度、全方位動態(tài)了解骨折的立體結(jié)構(gòu)，仍需醫(yī)師參考相關教材、依據(jù)自身經(jīng)驗大腦中形成三維印象進行手術設計[14]。而隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，3D 打印技術被逐漸應用到臨床與科研當中，在骨科治療中，能夠用于模型制造、定制骨科植入物、骨科手術輔助器等，該技術整合于骨科的術前診斷、手術規(guī)劃、個性化內(nèi)植物定制的指導等多個環(huán)節(jié)，解決了骨科許多疑難問題，目前已有利用3D 打印技術輔助治療粉碎性骨折實例報道，顯示了其輔助治療粉碎性骨折的良好療效[15-17]。3D 打印技術能夠制作骨折部位的數(shù)字實體化模型，清晰、直觀地顯現(xiàn)患者骨折處的創(chuàng)傷狀況，為醫(yī)生提供最佳的形象化思維方式，讓醫(yī)生在術前應用模型進行模擬手術操作，制定出最佳的個性化手術方案，有效節(jié)省手術時間，增加術中骨折復位的精準度，減少術中透視次數(shù)[18-19]。本研究應用3D 打印技術輔助行復位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的微創(chuàng)手術治療橈骨遠端粉碎性骨折，與常規(guī)切開復位接骨板固定治療進行比較，結(jié)果顯示，相較于行常規(guī)復位內(nèi)固定的對照組患者，3D 輔助下行微創(chuàng)手術的觀察組患者手術時間、骨折恢復更短，術中出血量與術中透視次數(shù)更少（P＜0.05）；腕關節(jié)活動度與握力水平更高（P＜0.05）；術后6 個月ADL 評分與生活質(zhì)量評分較術前更高（P＜0.05），術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明橈骨遠端粉碎性骨折應用3D 輔助下微創(chuàng)手術治療具有術程短、創(chuàng)傷小、骨折恢復快等優(yōu)勢，有利于提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量。張衡等[20]研究也顯示3D輔助微創(chuàng)手術治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折具有良好療效，原因在于3D 打印技術可實現(xiàn)術前模擬手術確定最佳手術方案，微創(chuàng)手術對骨折端局部血運影響較小，更有利于骨折恢復，而克氏針內(nèi)、外固定能夠提供更好的力學穩(wěn)定性，便于患者功能鍛煉。但本研究中并未體現(xiàn)減少術后并發(fā)癥的優(yōu)勢，可能與本研究納入樣本量較少有關。

綜上所述，3D 打印技術輔助微創(chuàng)手術治療橈骨遠端粉碎性骨折具有良好療效，有利于患者骨折更快愈合，有助于更好地恢復腕關節(jié)功能，提高生活自理能力。