宋 培

(石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊050000)

維持性血液透析(MHD)是尿毒癥和腎衰竭等終末期腎病患者維持和延長生命的有效治療方法，其利用半透膜原理清除體內(nèi)代謝廢物，以糾正機(jī)體酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂[1]。長期MHD治療會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心梗以及心力衰竭等不良心血管疾病(MACE)的發(fā)生，影響患者生存率和生活質(zhì)量[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷MHD患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素尤為重要[3]。目前對(duì)于心血管事件診斷的因子較多，但尚缺乏具有預(yù)測功能的生物指標(biāo)[4,5]。本研究對(duì)2015年1月至2016年1月本院行MHD治療的80例患者臨床資料及CysC、IL-6、LVEF情況進(jìn)行分析，探討CysC、IL-6、LVEF與透析過程中發(fā)生MACE的相關(guān)性及預(yù)測價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年1月石家莊市第三醫(yī)院腎內(nèi)科收治的維持性血液透析(MHD)患者80例為觀察對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭，腎小球?yàn)V過率(GFR)小于15 mL/(min·1.73 m2)；②年齡30-70歲；③MHD超過1年，每周透析3次，4 h/次。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往先天性心臟病、心律失常和心力衰竭病史患者；排除惡性腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重肝臟疾病、高血脂癥及免疫性疾病患者；排除近期創(chuàng)傷、急性感染患者；排除透析期間輸血和使用免疫抑制劑治療患者；排除臨床資料不全和中途退出隨訪者。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)，所有治療及研究獲得患者本人及家屬知情同意。

1.2 研究方法

收集MHD患者臨床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等。采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心收集血清，采用紫外法檢測血鈣、鉀、磷等電解質(zhì)水平，采用比濁法檢測胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)水平，采用比色法檢測尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測白介素-6(IL-6)水平，檢測試劑購于北京百奧萊博公司。采用HPSONO5500型心臟超聲儀(Phlips)測定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。

1.3 MACE前瞻性隨訪

所有MHD患者血透后開始隨訪，以首次血透時(shí)間為隨訪起點(diǎn)，患者發(fā)生MACE或研究結(jié)束為研究終點(diǎn)，隨訪時(shí)間為2年。MACE包括心血管死亡、心力衰竭、急性心梗、急性心絞痛、卒中，MACE通過影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室以及臨床指標(biāo)檢測確診[6，7]。隨訪過程中發(fā)生MACE患者歸入MACE組，未發(fā)生MACE患者歸入Non-MACE組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用描述，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)描述，采用χ2分析；影響因素采用Logistic回歸分析，指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson分析；繪制ROC曲線分析CysC、IL-6、LVEF對(duì)MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值；P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

80例MHD患者中有8例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院做透析治療而退出研究，另外72例患者均完成隨訪。隨訪期間共23例MDH患者出現(xiàn)MACE(MACE組)，占31.94%；其中心力衰竭16例，急性心梗3例，卒中3例，心血管死亡1例。另外49例MDH患者未出現(xiàn)MACE納為Non-MACE組，占68.06%。

2.2 兩組患者基線資料比較

MACE組患者血CysC、IL-6水平顯著高于Non-MACE組，而MACE組患者LVEF則明顯低于Non-MACE組(P<0.05)，而MACE組性別、年齡、BMI、血鈣、血鉀、血磷、BUN、Scr、β2-MG、LDL及HDL水平較Non-MACE組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因子進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清CysC、IL-6升高和LVEF降低均與MHD患者血液透析期間發(fā)生MACE密切相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.4 CysC、IL-6及LVEF的相關(guān)性分析

MHD患者CysC、IL-6與LVEF之間呈顯著負(fù)相關(guān)，而CysC與IL-6則為顯著正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表3。

表3 CysC、IL-6及LVEF的相關(guān)性分析[r(P)]

2.5 CysC、IL-6、LVEF對(duì)MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值

繪制ROC曲線分析CysC、IL-6、LVEF對(duì)MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值，其中IL-6預(yù)測的ROC曲線下面積最大，CysC次之，LVEF最小。CysC、IL-6、LVEF對(duì)MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測敏感性分別為82.6%、82.6%、65.2%，特異度分別為79.6%、83.7%、87.8%。見表4、圖1。

表4 CysC、IL-6及LVEF對(duì)MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值

圖1 CysC、IL-6及LVEF預(yù)測的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著血液透析技術(shù)的進(jìn)步，雖然在一定程度上改善了終末期腎病患者臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量，但患者病死率依然居高不下[8]。心血管事件是造成MHD患者死亡的重要原因，MHD死亡患者中超過2/3與心血管事件有關(guān)，且MHD患者心血管事件死亡率是普通人群的10-20倍[9,10]。探索MHD患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素對(duì)改善MHD患者生存質(zhì)量的意義重大[11]。

CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族成員，廣泛分布于各組織有核細(xì)胞和體液中，可作為反映腎小球?yàn)V過率的監(jiān)測指標(biāo)[12]。CysC可自由通過腎小球?yàn)V過膜，其水平不受年齡、性別、肌肉量等因素影響，而與腎功能情況存在高度相關(guān)性[13]。最近研究[14,15]發(fā)現(xiàn)，CysC能夠通過激活中性粒細(xì)胞參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過程，進(jìn)而在動(dòng)脈粥樣硬化和血管損傷病理過程中起重要作用；另外，CysC水平升高會(huì)導(dǎo)致蛋白水解酶與抗蛋白水解酶失衡，引起血管壁重塑進(jìn)而誘發(fā)多種心血管疾病。因此，CysC也可作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子。多數(shù)MHD患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，IL-6作為促炎因子，在巨噬細(xì)胞聚成熟和分化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及脂質(zhì)過氧化過程中具有重要作用。IL-6是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)子，能夠增強(qiáng)血小板的黏附作用，加重心肌細(xì)胞損傷[16]。LVEF是臨床上判斷心功能的常用指標(biāo)，反映了心室每搏輸出量占舒張末容積的百分比，當(dāng)心功能受損時(shí)，心輸出量降低，導(dǎo)致LVEF顯著降低[17]。

本研究中共72例MHD患者完成隨訪，其中23例患者發(fā)生MACE，發(fā)生率為31.94%；提示MHD患者透析過程中發(fā)生MACE的概率較高，應(yīng)密切注意。對(duì)患者年齡、性別、電解質(zhì)、腎功能指標(biāo)、血脂、CysC、IL-6及LVEF等資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MACE組患者CysC、IL-6水平顯著高于Non-MACE組，LVEF則低于Non-MACE組，說明CysC、IL-6及LVEF可能與心血管事件的發(fā)生相關(guān)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血CysC、IL-6水平升高和LVEF降低是MHD患者發(fā)生MACE的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)CysC、IL-6及LVEF的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，CysC、IL-6與LVEF均呈顯著負(fù)相關(guān)，而CysC與IL-6則為顯著正相關(guān)關(guān)系。CysC、IL-6及LVEF對(duì)MHD患者2年內(nèi)發(fā)生MACE預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.895、0.902、0.831，其中CysC、IL-6的預(yù)測敏感度顯著高于LVEF，而三者預(yù)測特異度無顯著性差異，說明CysC、IL-6、LVEF可作為預(yù)測MHD患者2年內(nèi)發(fā)生MACE的參考指標(biāo)，且CysC、IL-6的預(yù)測價(jià)值較高，具有一定應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，血液透析患者2年內(nèi)MACE發(fā)生率較高，CysC、IL-6水平升高和LVEF降低是導(dǎo)致MACE的重要危險(xiǎn)因素，CysC、IL-6、LVEF可作為MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測指標(biāo)。盡早采取干預(yù)措施對(duì)提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后狀況具有重要意義。另外，本研究同樣存在局限性，如納入的樣本量相對(duì)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，今后應(yīng)繼續(xù)收集樣本進(jìn)行分析，為心血管事件的預(yù)防提供理論依據(jù)。