張浩，方旭，盧明智，王洋，王鐵功，劉芳，邵成偉

NUT癌(NUT midline carcinoma，NMC)是指伴睪丸核蛋白(the nuclear protein of testis，NUT)基因重排的一種罕見的極低分化高度惡性腫瘤，最常見的染色體易位是t(15；19)，故又稱為t(15；19)癌。NUT癌常見的發(fā)病部位為近中線器官，如頭、頸、縱隔[1]，發(fā)生于肺部的極為罕見，國內(nèi)外僅有少量文獻報道，且多為病理學研究，目前國內(nèi)尚無影像學研究報道。筆者回顧性分析本院7例肺NUT癌患者的臨床、病理及影像資料，旨在提高對該病的認識及診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2015年1月-2019年10月經(jīng)病理證實為肺NUT癌的臨床、影像及病理資料。本研究共納入7例患者，均為男性，年齡59～78歲，中位年齡65歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽2例，咳痰2例，腰痛1例，反復頭暈嘔吐1例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。所有患者均行胸部CT檢查，其中4例行胸部CT平掃，3例行胸部CT增強掃描。

2.CT檢查方法

6例患者取仰臥位，1例患者取俯臥位，患者均雙臂上舉、頭先進，在吸氣末屏氣后掃描，胸部CT掃描采用Philips Brilliance 256 iCT。掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，掃描層厚5.0 mm，薄層重建層厚1.5 mm。增強掃描采用非離子型碘對比劑碘海醇(300 mg I/mL)90 mL，注射流率3.5 mL/s，分別于注射對比劑后25～30 s、60～90 s行動脈期和靜脈期掃描。

3.圖像分析

由一位從事胸部影像診斷工作15年的醫(yī)師閱片。NUT癌CT影像學表現(xiàn)分析的主要內(nèi)容：①部位：中央型或周圍型(腫塊發(fā)生在肺段和段以上支氣管，位置靠近肺門為中央型；腫塊發(fā)生在肺段以下支氣管為周圍型)；②數(shù)量：單發(fā)病灶或多發(fā)病灶；③大?。簻y量橫軸面腫塊的最大徑，三次測量取平均值；④形態(tài)：類圓形或分葉狀；⑤邊界：清晰或模糊；⑥密度：均勻或不均勻(伴鈣化、出血、壞死)；⑦強化程度：輕度(CT值增加0～20 HU)、中度(CT值增加21～40 HU)及明顯強化(CT值增加40 HU以上)；⑧轉(zhuǎn)移：無或有(記錄具體轉(zhuǎn)移位置)；⑨胸膜病變。

4.病理檢查方法

本組5例患者行CT引導下穿刺活檢，2例行超聲引導下穿刺活檢，所有標本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片，行常規(guī)HE染色及免疫組織化學染色，可疑病例再行原位雜交檢測NUT基因突變明確診斷。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

本組7例患者的CT影像學表現(xiàn)見表1。7例患者均表現(xiàn)為分葉狀腫塊；6例邊界清晰(圖1)；最大徑3～15 cm，平均7.6 cm；5例位于右肺，2例位于左肺；3例為中央型(圖2)，4例為周圍型；5例腫塊密度不均勻；3例行增強掃描腫塊均表現(xiàn)為中度強化(圖3)，其中2例不均勻強化；6例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位包括縱隔、肺門淋巴結(jié)、骨骼、肝臟、腎上腺以及腦實質(zhì)。3例有胸腔積液。

表1 肺NUT癌的CT表現(xiàn)

2.病理結(jié)果

鏡下腫瘤細胞多排列成片狀及不規(guī)則巢狀，呈多角形或不規(guī)則形，細胞核呈卵圓形，核大異型，染色深，多數(shù)細胞未分化，局部細胞呈鱗狀細胞分化(圖4)。免疫組化部分結(jié)果及NUT基因斷裂重組檢測結(jié)果見表2。

表2 肺NUT癌免疫組化及FISH

討 論

鑒于免疫組化及分子診斷對指導肺癌患者個性化治療的重要意義，WHO(2015)肺腫瘤分類更加注重免疫組化及分子診斷在肺部腫瘤分類中的重要性，NUT癌因其獨特的基因重排類型及NUT蛋白的表達，而被單獨劃分為一個新的肺部腫瘤亞型，歸類為未分化癌[2]。腫瘤細胞免疫組化NUT陽性是NUT癌的重要病理特征之一，F(xiàn)ISH、RT-PCR等分子實驗檢測是否有NUT基因的重排能明確診斷。原發(fā)于肺部的NUT癌極為罕見，截至2019年10月，國內(nèi)外文獻報道肺NUT癌僅35例。多數(shù)臨床醫(yī)師對此病缺乏認識，并且多數(shù)病理檢測中心無法進行相應(yīng)的分子及基因分析，故容易誤診，所以肺NUT癌的真實發(fā)病率可能被低估。肺部NUT癌的發(fā)病年齡為6～78歲，平均年齡約36歲，兒童及年輕人相對多見，無明顯性別差異[3]。肺NUT癌患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診時多屬晚期，從而失去手術(shù)治療機會。目前并無關(guān)于該病的治療指南或?qū)＜夜沧R，文獻報道的治療方式有放療、化療及聯(lián)合放化療，治療效果不一，總體而言效果不佳[4-7]。肺NUT癌惡性程度極高，預(yù)后極差，文獻報道[3]所有部位的NUT癌的平均整體生存時間為6.7個月，而肺NUT癌確診后的中位生存時間僅為2.2個月。

結(jié)合相關(guān)文獻及本研究分析結(jié)果，筆者認為肺NUT癌的CT表現(xiàn)如下：①發(fā)生部位：Sholl等[8]報道的8例肺NUT癌中7例為中央型(另外1例不祥)，其中6例位于右肺；本研究中3例為中央型，4例為周圍型，5例位于右肺，文獻報道與本研究均提示肺NUT癌右肺常見，筆者猜測腫瘤好發(fā)部位可能與腫瘤起源有關(guān)，但目前尚無關(guān)于該類型腫瘤起源的研究。②腫塊大小、形態(tài)及邊界：多篇文獻報道[4-15]腫塊最大徑3～11 cm，平均8.6 cm，與本研究相符。筆者猜測腫瘤體積較大的原因可能與腫瘤傾向于支氣管腔外生長有關(guān)，所以較少累計支氣管腔導致支氣管狹窄，從而咯血、阻塞性肺炎等癥狀少見，發(fā)病隱匿。肺NUT癌惡性程度極高，進展快，多因轉(zhuǎn)移癥狀而就診，這可能是腫塊體積較大的另外一個原因。本研究發(fā)現(xiàn)全部病例腫塊呈分葉狀，這是惡性腫瘤的常見征象，提示腫塊各部分生長不均。本研究中多數(shù)病例腫塊邊界清晰，這可能是肺NUT癌的影像學特點之一。③腫塊的密度及強化特點：Sholl等[8]研究中，7例腫塊密度不均勻，內(nèi)伴有壞死囊變影。本研究5例腫塊密度不均勻，其中2例增強后腫塊呈不均勻中等程度強化。本研究推測，腫塊呈不均勻中等程度強化提示腫塊血供不豐富，并且肺NUT癌生長極快，加重局部血供不足，容易發(fā)生壞死，這可能是肺NUT癌的一個特點，多篇文獻報道[4-15]肺NUT癌血行轉(zhuǎn)移罕見亦具有一定的提示意義。④腫瘤轉(zhuǎn)移：文獻報道[4-15]96%的肺NUT癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，主要以骨轉(zhuǎn)移(70%)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(50%)為主，也可出現(xiàn)肝臟、腎上腺、皮膚、胸膜等轉(zhuǎn)移，與本研究基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)肺NUT癌的腦轉(zhuǎn)移罕見，但是普通型原發(fā)性肺癌晚期腦轉(zhuǎn)移常見，具有一定的鑒別意義。

肺NUT癌需要與其他病理類型的肺癌相鑒別，包括腺癌、鱗癌、小細胞癌等。不同病理類型肺癌的CT表現(xiàn)有一定的特點，如肺鱗癌、小細胞肺癌是中央型肺癌常見的病理分型，肺腺癌是周圍型肺癌常見的病理類型；肺腺癌傾向于管外生長，也可沿肺泡壁蔓延，腫塊邊緣多長短不一毛刺及支氣管充氣征常見，血供豐富，血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早；小細胞肺癌好發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下生長，癌細胞生長快，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生早，腦轉(zhuǎn)移常見；肺鱗癌傾向于支氣管腔內(nèi)生長，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張或阻塞性肺炎，但是生長慢，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生晚。

本研究不足之處：樣本量較小，肺NUT癌的CT影像學特點有待大樣本研究進一步明確。

綜上所述，肺NUT癌是一種罕見的高度侵襲性惡性腫瘤，以右肺多見，CT多表現(xiàn)為孤立的分葉狀腫塊，體積較大，密度不均勻，邊界清晰，常伴有骨骼及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)有一定的特征性，但最終確診有賴組織病理學檢查及基因檢測。