彭振濤

（晉中市醫(yī)療保障事務服務中心，山西 晉中 030600）

伴隨2018年新一輪國務院機構改革，國家賦予醫(yī)保更大的權力，對于扭轉“醫(yī)生點菜，醫(yī)保買單”的局面，提供了體制保證。作為醫(yī)保最重要、最綜合的支付和管理手段——總額預算管理也面臨難得的發(fā)展機遇。因此，有必要深入研究其存在的問題和破解之法，探索其發(fā)展方向。

一、目前醫(yī)保基金總額預算管理的發(fā)展方向

醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┛傤~預算管理的思路是在總結先行地區(qū)經(jīng)驗的基礎上，由衛(wèi)生部、人社部于2012年正式提出的，其目標是建立良好、規(guī)范的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用過快增長，提升醫(yī)療保障效果，保障群眾醫(yī)療水平，發(fā)揮醫(yī)保對公立醫(yī)院改革的促進作用。經(jīng)過多年探索，我國相關制度不斷發(fā)展完善，出現(xiàn)了總額預算管理下的分值法、點數(shù)法。但也存在部分否定意見，認為依靠DRGs等先進醫(yī)療費用控制方法，可以有效避免總額預算管理下，基金分配不合理、基金利用效率不高等問題。

目前，國內(nèi)主要有三種觀點：一是堅持總額預算，如南京市、太原市等；另一種是改良總額預算，如深圳羅湖、南昌市等地采用的分值法、點數(shù)法；還有一種是總額預算落后論，認為應該采用DRGs等先進方法替代。持質(zhì)疑觀點的，認為總額預算管理覆蓋范圍有限，不能有效涵蓋全部醫(yī)保基金，且對醫(yī)療行為缺乏精確管理，反而產(chǎn)生很多醫(yī)療服務問題，導致患者權益受損，應使用更加系統(tǒng)、成熟、準確的方法來管控基金，另外現(xiàn)有的獎懲辦法多數(shù)無法真正落地，影響醫(yī)院和醫(yī)生的積極性；而支持者則強調(diào)該辦法對醫(yī)保人員管理醫(yī)療費用具有適用性，至于醫(yī)療機構的管理效率應由其自身調(diào)節(jié)，但也強調(diào)要利用細化考核等辦法解決總額預算管理存在的弊端。

現(xiàn)有條件下，醫(yī)療管理信息化、標準化程度還不成熟，總額預算作為平衡基金收支的重要手段，仍是最基礎、最實際的醫(yī)保支付方式。在總額預算管理的復合付費制度下，科學預算、有效執(zhí)行，并綜合運用醫(yī)藥價格談判、監(jiān)督考核等機制，是成功的關鍵。因此要完善相關制度，促進總額預算與業(yè)務經(jīng)辦、定點醫(yī)療機構管理深度融合，使各方目標趨向一致，實現(xiàn)綜合效率效益最大化。

二、JZ市醫(yī)?；鹂傤~預算管理的現(xiàn)狀及問題分析

JZ市總額預算管理工作自2017年正式啟動，目前仍處于起步階段，管理粗放，主抓控費，對基金的效益性和社會性關注不夠，對內(nèi)，還不能充分提高對醫(yī)?；鸬挠行Э刂坪褪褂?，對外，還不能很好的實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動，出現(xiàn)了醫(yī)療機構逆向選擇、醫(yī)療服務水平下降、總額預算效率不高、患者醫(yī)療負擔加重、基金結算不暢、優(yōu)質(zhì)醫(yī)護人才流失、工作積極性受挫等一系列問題，究其原因主要有：

（一）管理理念落后、管理目標單一

管理者對總額預算管理不重視，重業(yè)務輕財務、重決算輕預算、重醫(yī)?；鸾Y余輕醫(yī)療機構增效，使其對“三醫(yī)”的計劃性、引導性作用未得到充分發(fā)揮。主要表現(xiàn)為：一是管理目標單一，總額預算管理作為綜合性基金管理手段，其目標有控制基金支出過快增長、防范重大風險、提高基金使用效率、提升醫(yī)療保障效果、保障群眾醫(yī)療水平等，但在實踐中，過分強調(diào)扭轉基金赤字這一目標，忽略了其他目標，是產(chǎn)生上述問題的主要原因；二是對總額預算管理的綜合性重視不夠，僅將其當作一種支付方式，限定在業(yè)務管理范疇，未與財務預算有效結合，未與定點醫(yī)療機構預算和服務有效結合，未與縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構管理責任有效結合，出現(xiàn)了基金支出失衡的問題；三是部分醫(yī)院管理者缺乏正確認識，在預算金額受限下，消極應對，維持或縮減原有技術與服務，創(chuàng)新思想減退。

（二）管理范圍有限、管理結構單一

實踐中，無論財務或業(yè)務角度，均未充分發(fā)揮總額預算的綜合管理作用，管理范圍有限且管理手段單一成為制約其發(fā)展的最大瓶頸。總額預算作為一項財務制度安排，實踐中僅被限定在業(yè)務管理范疇，且應用范圍僅限在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院的住院結算醫(yī)療費用，如：2020年JZ市職工基本醫(yī)療保險總額預算支出為10.82億元，僅占當年基金支出預算總額的51.67%。異地住院、慢性病門診、普通門診等醫(yī)療費用均未納入管理范圍。另外管理對象單一，總額預算的對象主要針對定點醫(yī)院，未將縣級經(jīng)辦機構、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)護人員及其醫(yī)療服務納入考核范圍。

（三）管理制度不完善、管理方法單一

1．預算制定方面：一是基金預算收入的編制仍以歷史數(shù)據(jù)為依據(jù)，相關總額預算金額主要停留在業(yè)務層面，與參保職工實際收入脫節(jié)，未建立繳費收入評估和歷史清欠機制；二是醫(yī)保對各醫(yī)院實際醫(yī)療成本不掌握，造成總額預算支出的制定與醫(yī)院實際醫(yī)療成本脫節(jié)；三是存在考核指標簡單化，引導作用不強，醫(yī)療機構規(guī)避方法簡單等問題，如：2017年考核指標僅有5個。

2．預算執(zhí)行方面：總額預算執(zhí)行的原則性和靈活性不足，還存在約束力差的問題，如：預算結算不及時，有時甚至拖延一年以上，因此賬面不能及時反映基金真實情況。年終結算時，醫(yī)保常因醫(yī)院對預算分配金額、考核結果有異議，導致結算金額難以協(xié)商一致。另外，由于激勵和約束機制不完善，尤其對“結余留用、超支分擔”沒有與之對應的保障機制，造成預算執(zhí)行不全面。

三、JZ市醫(yī)?；鹂傤~預算管理的解決辦法

（一）樹立正確的總額預算管理理念

總額預算管理是醫(yī)保基金全面預算管理的主要內(nèi)容，是醫(yī)保支付方式中最具綜合性的關鍵手段，也是打通“三醫(yī)聯(lián)動”的主要抓手，各級醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構都要樹立正確的管理理念，全面認識總額預算管理目標，改變唯基金赤字控制的觀點，在促進醫(yī)?；鸷侠磉\行、防范重大風險、提高基金使用效率、提升醫(yī)療服務水平、提高參保群眾滿意度等方面綜合發(fā)力。同時運用醫(yī)療機構協(xié)商談判、醫(yī)保協(xié)議管理、藥品價格談判等手段，發(fā)揮總額預算管理綜合協(xié)調(diào)作用。

（二）有效擴大總額預算管理范圍

逐步將門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、大額慢性病門診、普通門診等支出納入總額預算管理。在信息系統(tǒng)支撐下，將定點醫(yī)療機構所有醫(yī)療費用均納入管理范疇，實現(xiàn)醫(yī)保總額預算與醫(yī)療機構部門預算的有效對接。建立多層次的管理體系，除醫(yī)療機構外，還應將縣域、醫(yī)聯(lián)體，納入總額預算管理，充分發(fā)揮三類責任主體在費用控制中的獨特作用。

（三）科學制定總額預算方案

1．科學預算基金收入，合理確定總額預算

實現(xiàn)醫(yī)?；鹫骼U與稅收征管的有效對接，掌握單位用工及薪酬情況，結合經(jīng)濟發(fā)展趨勢，科學編制基金收入預算。引入精算技術，合理估計欠費及風險金提取規(guī)模，并研判基金收入與社會合理負擔水平，避免通過片面提高繳費比例向參保單位和個人轉嫁管理風險。按照待遇結構和歷史支出，合理確定預算總額及分項預算額度。系統(tǒng)掌握醫(yī)療服務成本，逐步建立起基于醫(yī)療服務成本核算的總額預付標準。

2．細化總額分解方案，與醫(yī)保管理相結合

總額分解方案應按照醫(yī)保待遇類別，針對不同類型責任主體，進行細化分解。針對各級經(jīng)辦機構、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機構等不同控費責任主體，按照管理目標進行分解，并做到既獨立又銜接，滿足對不同責任主體的考核需要。作為管理重點，總額預算管理要與公立醫(yī)院部門預算結合起來；強化醫(yī)聯(lián)體的主體地位，充分發(fā)揮其在調(diào)整醫(yī)療服務結構、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務質(zhì)量的作用。

3．科學設置考核指標，樹立正確管理導向

按照總額預算管理目標，針對醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構的實際，科學設置考核指標，并嚴格落實各項考核措施。一是將醫(yī)療機構成本管理水平納入考核體系；二是將住院死亡率、院內(nèi)感染率、II級傷口甲級愈合率等服務質(zhì)量指標納入考核；三是將轉院率、基層衛(wèi)生機構服務占比、患者滿意度、患者實際醫(yī)療費用發(fā)生額（含院前費用、院內(nèi)外購藥費等）、實際報銷比例等事關百姓切身利益的指標納入考核；四是將一線醫(yī)護人員學歷、培訓、薪酬等體現(xiàn)個人能力和價值的指標納入考核。建立考核指標和措施適時調(diào)整機制，引入醫(yī)療機構集中談判機制，保證考核的彈性和有效性。

（四）嚴格落實總額預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)管

醫(yī)保財務部門要嚴格落實總額預算結算辦法，保證基金按規(guī)定支付，滿足醫(yī)療機構的運營需求，同時還應建立應急保障機制，保證特殊情況下，基金對醫(yī)療機構和醫(yī)療行為的保障彈性和力度，降低系統(tǒng)風險。加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，將結果運用到總額預算管理當中。

加強對市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦主體、醫(yī)療服務主體的預算執(zhí)行考核，在此基礎上，嚴格落實“結余留用、合理超支分擔”的獎勵機制，從財務層面細化獎懲資金的來源和用途及使用期限，從而鼓勵醫(yī)療機構參與積極性。預算超支或結余的，要進行定量分析和定性分析，作為獎懲依據(jù)。考核結果還應列為公立醫(yī)療機構績效考核的主要內(nèi)容。同時，加強私立醫(yī)療機構總額預付資金的管理，建立風險防控機制，掌握運營情況，防范運營風險對預付資金造成的損失。建立留用額度限制機制，獎勵金額較大的，要加強審核監(jiān)督，防止出現(xiàn)因制度缺陷形成的不良結余和獎勵。

總之，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹂傤~預算管理的綜合性作用，科學編制總額預算、嚴格預算執(zhí)行，統(tǒng)籌各類管理手段和資源，形成控制合力，努力實現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝н\行、醫(yī)療資源良性發(fā)展、醫(yī)藥資源合理配置。