王馨 譚淑平 趙艷麗 張媛媛 李麗娜

摘要】目的：考察伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者和不伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者與正常對照組的自我參照加工的行為學(xué)差異。方法：招募32名雙相障礙患者和64名對照組，進(jìn)行自我參照加工范式評估，測試他們在四種不同條件（自我參照，母親參照，他人參照，字體參照）下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)。結(jié)果：再認(rèn)階段，雙相障礙患者組在自我和他人參照加工條件下的再認(rèn)正確率與正常對照組之間均無顯著差異（F（3，92）=0.50，p=0.686），而所有被試四個(gè)條件之間差異顯著（p均<0.01）。不伴隨精神病性癥狀的雙相患者和伴隨精神病性癥狀的雙相患者在再認(rèn)階段所有被試四個(gè)條件之間差異顯著（p均<0.001）。編碼階段，雙相患者組四個(gè)條件下的反應(yīng)時(shí)均比正常對照組長（自我參照條件：787.99±24.23 vs1091.89±34.27母親參照條件：813.19±30.38 vs 1118.31±42.96他人參照條件：744.56±23.03 vs 966.80±32.57字體參照條件：486.28±11.81 vs 583.92±16.70;P均<0.05）：此外，兩組被試在母親參照條件下的反應(yīng)時(shí)和自我參照條件下無顯著差異（P>0.05），但顯著高于他人參照條件和字體參照條件（p均<0.01）。結(jié)論：雙相障礙患者和正常對照組一樣，存在自我參照和母親參照效應(yīng)。伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者比不伴精神病性癥狀的患者自我參照加工受損更明顯。

【關(guān)鍵詞】雙相障礙 精神病性癥狀 自我參照加工

雙相障礙是常見的重性精神疾病之一，具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及低診斷率和低治療率的特點(diǎn)，該病臨床癥狀常反復(fù)波動(dòng)，對患者的各項(xiàng)功能帶來嚴(yán)重?fù)p害。研究表明伴精神病性癥狀的雙相障礙患者疾病病程更長，復(fù)發(fā)更加頻繁，癥狀更加嚴(yán)重，住院時(shí)間更長，社會(huì)認(rèn)知功能更差，很難達(dá)到完全緩解，最終導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，是否伴隨精神病性癥狀對雙相障礙的臨床結(jié)局判斷和治療方案選擇具有重要意義。對伴隨精神病性癥狀與不伴隨精神病性癥狀的兩類雙相障礙患者的臨床特征、認(rèn)知加工，尤其是高級認(rèn)知加工過程及其腦功能差異進(jìn)行研究，對探討這兩類不同臨床表現(xiàn)的雙相障礙患者的病理生理機(jī)制具有重要價(jià)值。

自我參照加工（self-referential processing）是自我和社會(huì)認(rèn)知的核心成分。它是一種較高級的認(rèn)知功能，要求對自我和非自我線索進(jìn)行區(qū)分及對自我進(jìn)行精準(zhǔn)的評價(jià)以便于準(zhǔn)確地對自己的特質(zhì)、能力和態(tài)度進(jìn)行表征以及在人際交往中理解其他人的行為。自我參照加工的行為學(xué)研究范式為記憶的自我參照效應(yīng)（self-referenceeffect，SR日范式，是指以自我參照進(jìn)行編碼的刺激比以其他方式為參照進(jìn)行編碼加工的刺激記憶效果更好。自我不僅包括個(gè)體本身，還包括與之高度相關(guān)的周圍關(guān)系。個(gè)體對與自己關(guān)系親密的人有關(guān)的信息會(huì)進(jìn)行更多的加工，關(guān)系越親密，加工程度越深。朱瀅、楊紅升等進(jìn)行了中國人自我參照效應(yīng)研究，探索了正常人在自我參照、母親參照以及他人參照條件下的提取誘發(fā)遺忘情況，發(fā)現(xiàn)母親參照條件下，任務(wù)的總回憶量和自我參照條件一樣，都顯著高于他人參照加工。這表明：與西方人獨(dú)立型自我不同，東方人普遍都是依存型自我。目前在精神疾病中，自我參照力口工受損的研究主要集中于精神分裂癥患者，對雙相障礙患者的自我參照加工的研究非常少。

據(jù)我們所知，目前僅有一篇對雙相障礙患者的研究，發(fā)現(xiàn)：雙相障礙組和正常對照組都表現(xiàn)出自我參照效應(yīng)，但是雙相障礙組在自我和他人參照加工條件下的再認(rèn)正確率均低于正常對照組。該研究雖然探討了伴隨不伴隨精神病性癥狀的兩組患者的差別，但樣本量比較小且樣本均是住院患者是否可以推廣到心境正常的門診患者尚不清楚。此外，該研究只包括了自我參照、他人參照和字體參照三個(gè)條件。因此，本研究的目的是：探討伴隨精神病性癥狀與不伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者與正常對照在自我、目前、他人、字體四種條件下自我參照力口工的行為學(xué)差異。

一、對象與方法

1.對象

雙相障礙患者：來源于北京市回龍觀醫(yī)院就診的門診或住院雙相障礙患者。人組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）關(guān)于雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18-45歲，接受過6年以上正規(guī)教育，無中文讀寫障礙;③視力或矯正視力正常;④右利手;⑤既往半年內(nèi)未接受過電抽搐治療或經(jīng)顱磁刺激治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重軀體疾病、人格障礙、酒精及藥物濫用者;②沖動(dòng)興奮不合作者;③精神發(fā)育遲滯;④哺乳及懷孕期女性。

正常對照，通過廣告招募，居住在該院附近社區(qū)的居民。人組標(biāo)準(zhǔn)：①兩系三代無精神障礙史;②經(jīng)主治醫(yī)及以上的精神科醫(yī)師基于SCID訪談確認(rèn)無精神疾病及相關(guān)疾病史;③年齡18-45歲;④接受過6年以上正規(guī)教育，無中文讀寫障礙;⑤視力或矯正視力正常;⑥右利手;⑦無腦外傷、腦血管病等嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究經(jīng)北京大學(xué)回龍觀臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

2.實(shí)驗(yàn)材料和任務(wù)

記憶的自我參照任務(wù)。自我參照效應(yīng)任務(wù)分為兩個(gè)階段，自我參照力口工階段（編碼階段）和再認(rèn)階段。在自我參照加工任務(wù)中，有四種任務(wù)類型，分別要求被試判斷呈現(xiàn)在電腦屏幕上的人格形容詞是否適合描述自己，母親，他人（李克強(qiáng)）及判斷詞語的字體（黑體/淺色體），并通過反應(yīng)盒上的按鍵進(jìn)行反應(yīng)。每個(gè)trial序列為（見圖1）：首先在灰色屏幕正中央呈現(xiàn)一個(gè)黑色的注視點(diǎn)（+），在注視點(diǎn)上方有線索詞（自己，母親，他人或字體）進(jìn)行提示（告知任務(wù)類型），注視點(diǎn)呈現(xiàn)時(shí)間為600-1000ms。接著，注視點(diǎn)消失，在注視點(diǎn)的位置出現(xiàn)人格形容詞，時(shí)間為2000ms，要求被試對每個(gè)詞語進(jìn)行是否判斷。編碼階段，每種任務(wù)類型60個(gè)詞語（一半為積極詞，一半為消極詞），共240個(gè)詞語。在編碼階段結(jié)束后，被試休息40分鐘后，開始再認(rèn)任務(wù)（被試事前不知有此任務(wù)）。在再認(rèn)階段，共360個(gè)詞語，其中編碼階段舊詞240個(gè)，新詞120個(gè)。新、舊詞以5個(gè)組塊混合隨機(jī)呈現(xiàn)。每個(gè)詞語呈現(xiàn)時(shí)間沒有限制，在被試做出判斷后詞語消失，間隔800-1600ms后進(jìn)入下一個(gè)trial。

2.臨床癥狀評定

（1）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）

漢密爾頓抑郁評定量表（HAMD），用于評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。本研究用的是24項(xiàng)條目，其大部分題目采用0-4分的5級評分法，少數(shù)題目采用0-2分的3級評分法。對總分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。

（2）Young躁狂評定量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）

用于評定躁狂癥狀嚴(yán)重程度。共”項(xiàng)基本條目，采用0-8分的9級評分法或0-4分的5級評分法?？偡譃?1個(gè)條目得分的總和，得分越高，躁狂癥狀越重。

（3）中文陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative SyndromeScale，PANSS）用于精神分裂癥患者或精神病性癥狀的評估。共30個(gè)基本條目，包括陽性量表7個(gè)條目，陰性量表7個(gè)條目和一般精神病理量表16個(gè)條目。每個(gè)條目均采用1-7共7級評分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

4.統(tǒng)計(jì)方法

人口學(xué)資料和臨床量表評分采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。臨床評估量表分及正確率和反應(yīng)時(shí)等連續(xù)變量采用重復(fù)測量方差分析、單因素方差分析等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)定為α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1正常對照和雙相障礙患者的再認(rèn)分?jǐn)?shù)

共人組32名雙相障礙患者，64名正常對照。兩組被試的年齡、性別和受教育程度均無顯著差異。對再認(rèn)分?jǐn)?shù)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：再認(rèn)眨祥是，條件的主效應(yīng)顯著（F（3，282）=151.987，p<0.01]。簡單效應(yīng)分析結(jié)果顯示：自我參照（0.396±0.016）與母親參照（0.375±0.014）之間無顯著差異（p=0.216），但均顯著優(yōu)于他人參照（0.278±0.014）（p均<0.01）和字體參照（0，147±0.008）（p均<0.01）

將實(shí)驗(yàn)中的人格形容詞分成積極情緒和消極情緒兩類，進(jìn)行條件和情緒之間的2*2方差分析，結(jié)果顯示，二者交互作用顯著（F（3，282）=4.753，p<0.01]。簡單效應(yīng)分析結(jié)果表明：所有被試在積極情緒下自我參照（0.391±0.017）與母親參照（0.365±0.016）條件無顯著差異（p=0.198），均顯著優(yōu)于他人參照（0.295±0.016）和字體參照（0.152±0.010）（P均<0.01）。在消極情緒下：自我參照（0.401±0.017）與母親參照（0.385±0.015）無顯著差異（p>0.05），但均顯著優(yōu)于他人參照（0.261±0.016）和字體參照（0.142±0.012）（P均<0.01）。此外，在他人參照加工條件下，積極情緒的再認(rèn)分?jǐn)?shù)顯著高于消極情緒（P=0.034）

2.兩組自我參照反應(yīng)偏向

根據(jù)信號檢測論可得，自我參照反應(yīng)偏向值為自我條件下的再認(rèn)正確率和他人條件下的再認(rèn)正確率之間的差值。兩組被試的自我參照反應(yīng)偏向值之間無顯著差異（0.11±0.11 vs 0.12±0.10，P=0.969）。母親參照反應(yīng)偏向值為母親條件下的再認(rèn)正確率和他人條件下的再認(rèn)正確率之間的差值。兩組被試的母親參照反應(yīng)偏向值之間無顯著差異（0.10±0.11 vs 0.09±0.09，P=0.328）。

3.兩組反應(yīng)時(shí)

對兩組反應(yīng)時(shí)（RT）進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示：條件和分組之間的交互作用顯著[F（3，92）=11.019，p=0.000]。簡單效應(yīng)分析表明：對照組自我參照（787.987±24.229）、母親參照（813.188±30.376）與他人參照（744.560±23.033）三組條件下的反應(yīng)時(shí)無顯著差異（P均>0.05），但均長于字體條件（486.280±11.807）（P均<0.01）。雙相患者自我參照（1091.885±34.265）與母親參照（1118.305±42.958）的反應(yīng)時(shí)無顯著差異（P均>0.05），均顯著長于他人參照（966.802±32.573）和字體參照（583.921±16.697）（P均<0.01）。此外，所有條件下，雙相障礙組的反應(yīng)時(shí)均顯著長于對照組（P均<0.05）。

將實(shí)驗(yàn)中的人格形容詞分成積極情緒和消極情緒兩類，進(jìn)行條件和情緒之間的2*2方差分析，結(jié)果顯示，條件和情緒之間交互作用顯著[F（3，92）=17.366 ，p=0.000]。簡單效應(yīng)分析表明：所有被試，在積極情緒下自我參照（914.952±22.099）與母親參照（908.968127.481條件下的反應(yīng)時(shí)無顯著差異（P>0.05），均顯著長于他人參照（853.547121.145）和字體參照（529.773±9.356）（p均<0.01）。在消極情緒下：母親參照條件下的反應(yīng)時(shí)（1022.526±27.214）顯著長于自我參照（964.921±21.680）（p=0.017）、他人參照（857.815±20.860，p<0.001）和字體參照（540.428±11.476，p<0.001）。

4.伴隨和不伴隨精神病性癥狀的雙相情感障礙患者的比較

將雙相障礙患者根據(jù)有無精神病性癥狀分為伴精神病性癥狀組和不伴精神病性癥狀組，兩組的性別、年齡和受教育程度無顯著差異。

對伴隨與不伴隨精神病性癥狀的兩組雙相障礙患者的再認(rèn)分?jǐn)?shù)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：條件的主效應(yīng)顯著[F（3，28）=45.016，p<0.001]：自我參照（0.398±0.022）與母親參照（0.370±0.019），無顯著差異（p=0.529），均顯著優(yōu)于他人參照（0.287±0.023）和字體參照（0.147±0.015）（p均<0.01）。

條件和分組之間的交互作用邊緣顯著[F（3，28）=2.854，p=0.055]。簡單效應(yīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)二不伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者自我參照條件（0.452±0.026）下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)顯著高于他人參照（0.298±0.028）和字體參照加工條件（0.157±0.018）（p均<0.01）;而與母親參照加工條件（0.413±0.024）下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)沒有顯著差異（p=0.368）。而伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者組四個(gè)條件下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)的差異為：自我參照（0.345±0.034）、母親參照（0.326±0.031，p=1.000）與他人參照（0.276±0.125，p=0.125）三個(gè)條件下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)無顯著差異，但均顯著優(yōu)于字體參照（0.137±0.024）（p均<0.01）條件下的再認(rèn)分?jǐn)?shù)。

三、討論

本研究評估了雙相障礙患者的自我參照力口工，從行為學(xué)角度提供了雙相障礙患者自我參照力口工受損的證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，在人格形容詞再認(rèn)階段，雙相障礙患者在自我和他人參照加工條件下的再認(rèn)正確率與正常人之間均無顯著差異。這個(gè)結(jié)果與Lee等人之前的研究一致。這表明，雙相障礙患者的自我參照加工能力可能是正常的。而所有被試四個(gè)條件之間差異顯著，即：所有被試的再認(rèn)正確率在自我參照條件下要顯著高于他人參照和字體參照條件，但是與母親參照條件相比沒有顯著差異。

本研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者與健康對照均存在顯著的母親與自我參照效應(yīng)，這與朱瀅等人之前的研究結(jié)果一致。母親參照條件下的再認(rèn)正確率和自我參照條件下無顯著差異，但是要高于他人參照條件和字體參照條件，這可能是因?yàn)闁|方人會(huì)將他們重要的他人和親密關(guān)系融入到自我概念。此外，只有他人參照力口工條件下，積極情緒的再認(rèn)分?jǐn)?shù)顯著高于消極情緒。這個(gè)可能是因?yàn)?，在自我參照條件下對消極詞的加工比積極詞的加工需要更多的認(rèn)知資源。為了避免感受情緒并且維持自我保護(hù)的模式，在消極詞的自我參照加工過程中被試會(huì)試圖抑制他們的情緒反應(yīng)。編碼階段，對照組在四個(gè)條件下的反應(yīng)時(shí)間比雙相患者組短的多，母親參照條件下的反應(yīng)時(shí)和自我參照條件下無顯著差異，但時(shí)長明顯高于他人參照條件和字體參照條件。這可能是因?yàn)榕c其他條件相比，自我參照條件下的刺激需要更多的注意資源和時(shí)間用于后續(xù)信息處理。

不伴隨精神病性癥狀的雙相患者和伴隨精神病性癥狀的雙相患者在再認(rèn)階段所有被試四個(gè)條件之間差異顯著，即：所有被試的再認(rèn)正確率在自我參照條件下要顯著高于他人參照和字體參照條件，但是與母親參照條件相比沒有顯著差異。特別的是：伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者組四個(gè)條件下自我參照與字體參照存在顯著差異，但是與母親參照和他人參照條件均無顯著差異。這很可能是因?yàn)椋喊殡S精神病性癥狀的雙相障礙患者不能很好地分配自己的注意資源對注意到的信息進(jìn)行更好的后續(xù)處理，所以他們的認(rèn)知受損程度可能要高于不伴隨精神病性癥狀的雙相障礙患者。

綜上可知，從行為學(xué)結(jié)果來看：與對照組相比，雙相患者組并沒有更明顯的自我參照加工受損。但是，伴隨精神病性癥狀的患者比不伴隨精神病性癥狀的患者自我參照加工受損更明顯。但是由于本研究所納入的樣本量較少，后期有待擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步明確本研究發(fā)現(xiàn)。

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