郭峰宇

（阜新市第六人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

外傷性結(jié)腸破裂指的是腹部在外力作用下引起的結(jié)腸破裂，臨床上造成結(jié)腸破裂的外力因素有很多。外傷性結(jié)腸破裂患者的主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹膜炎等癥狀及體征，病情比較復(fù)雜[1]。外傷性結(jié)腸破裂的發(fā)病率僅次于小腸破裂，但病情嚴(yán)重程度較為嚴(yán)重，這主要是因?yàn)榻Y(jié)腸腔內(nèi)成分含有的細(xì)菌量多于小腸內(nèi)成分，雖然細(xì)菌性腹膜炎的癥狀出現(xiàn)較晚，但程度往往十分嚴(yán)重[2]。由于結(jié)腸位于腹膜后，部分患者在受傷后因癥狀表現(xiàn)不明顯容易出現(xiàn)漏診的情況，導(dǎo)致腹膜后嚴(yán)重感染，加之結(jié)腸壁較薄、細(xì)菌含量多、血液循環(huán)差等因素的存在，故結(jié)腸破裂的治療與小腸破裂完全不同[3]。以往臨床常采用結(jié)腸造口術(shù)、腸外置術(shù)等方法初治外傷性結(jié)腸破裂患者，待患者病情穩(wěn)定以后，再行關(guān)閉造口Ⅱ期手術(shù)。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提升、急救措施的改進(jìn)以及感染控制技術(shù)的改善，諸多患者經(jīng)Ⅰ期手術(shù)治療即可能痊愈。但由于該疾病的癥狀不典型，容易出現(xiàn)漏診、誤診，故在臨床治療中，合理選擇手術(shù)方法對(duì)治療效果有直接的影響。本研究旨在觀察Ⅰ期手術(shù)治療外傷性結(jié)腸破裂患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年6月阜新市第六人民醫(yī)院收治的36例外傷所致結(jié)腸破裂患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各18例。對(duì)照組中男性10例，女性8例；年齡16～73歲，平均（42.72±3.65）歲；受傷原因：交通事故傷6例，刀刺傷5例，鈍器擊打傷3例，墜落傷2例，擠壓傷2例；結(jié)腸損傷部位：乙狀結(jié)腸7例，升結(jié)腸5例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸3例。觀察組中男性11例，女性7例；年齡17～72歲，平均（43.14±3.46）歲；受傷原因：交通事故傷7例，刀刺傷4例，鈍器擊打傷4例，墜落傷2例，擠壓傷1例；結(jié)腸損傷部位：乙狀結(jié)腸8例，升結(jié)腸4例，降結(jié)腸4例，橫結(jié)腸2例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均給予病情評(píng)估，對(duì)于存在生命危險(xiǎn)的患者，先搶救其生命，對(duì)于活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)立即止血，及時(shí)建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，避免患者出現(xiàn)休克癥狀。兩組患者均行手術(shù)治療，對(duì)照組患者選擇Ⅰ期手術(shù)初治，擇期行Ⅱ期手術(shù)。觀察組患者均采用Ⅰ期手術(shù)治療，對(duì)裂口長(zhǎng)度小于腸管1/3或長(zhǎng)度＜3 cm，且全身情況良好、無(wú)嚴(yán)重腹腔感染者，徹底對(duì)破裂口邊緣進(jìn)行清創(chuàng)，將壞死、失去活性的組織剪除，全層縫合破裂口即可；如果患者裂口長(zhǎng)度比較大，則部分切除結(jié)腸，然后行腸灌洗，給予患者Ⅰ期腸吻合術(shù)治療。具體手術(shù)過(guò)程：①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)給予患者糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，并予以胃腸減壓、抗生素靜脈滴注預(yù)防感染等對(duì)癥治療；術(shù)前給予24萬(wàn)U慶大霉素加500 mL的5%葡萄糖注射液、500 mL的0.2%甲硝唑靜脈滴注。②術(shù)中處理。完成開(kāi)腹后，對(duì)結(jié)腸損傷情況進(jìn)行詳細(xì)探查，對(duì)裂口較小的患者，對(duì)裂口進(jìn)行修剪，采用常規(guī)細(xì)絲線縫合；對(duì)于有多處損傷或裂口大的患者，給予結(jié)腸部分切除術(shù)治療。如果是因槍傷引起的結(jié)腸破裂，因腸壁及周?chē)M織存在不同程度的燒灼傷，單純采用修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后往往難以愈合，需給予結(jié)腸部分切除術(shù)治療。在進(jìn)行結(jié)腸斷端吻合時(shí)，確保無(wú)張力，用1號(hào)絲線小圓針全層間斷縫合后，再對(duì)漿肌層進(jìn)行縫合，使吻合口加強(qiáng)，嚴(yán)禁使用全層鎖邊縫合。在進(jìn)行系膜縫合時(shí)，注意對(duì)邊緣動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，防止邊緣動(dòng)脈受損。Ⅰ期手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)腸內(nèi)容物進(jìn)行清除，防止結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌大量繁殖；術(shù)中結(jié)合結(jié)腸灌洗，將大口徑導(dǎo)管經(jīng)闌尾殘端插入，將大口徑導(dǎo)管捆扎固定在破裂口近端，另一端置入污物容器內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)灌注慶大霉素加生理鹽水溶液及甲硝唑溶液，對(duì)結(jié)腸進(jìn)行按壓擠捏，促使清洗液流出，清洗液灌注于破口遠(yuǎn)側(cè)沖洗，直至流出液清清澈。清洗完成后，在腹腔內(nèi)常規(guī)留置引流管，關(guān)閉腹腔，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組患者的治療效果。顯效：治療后患者臨床癥狀消失，功能恢復(fù)正常，傷口愈合良好；有效：治療后患者臨床癥狀改善，部分功能恢復(fù)正常；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或死亡。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計(jì)術(shù)后兩組患者腸瘺、腸壁組織愈合不良、腹腔內(nèi)感染及死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組顯效12例（66.67%），有效5例（27.78%），無(wú)效1例（5.56%），治療總有效率為94.44%（17/18）；對(duì)照組顯效10例（55.56%），有效6例（33.33%），無(wú)效2例（11.11%），治療總有效率為88.89%（16/18）。兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.143，P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

外傷性結(jié)腸破裂屬于臨床常見(jiàn)疾病，多因交通事故傷、刀刺傷及墜落傷等外力因素引起。由于外傷性結(jié)腸破裂患者的臨床癥狀多不典型，所以在診斷及治療方面均存在一定難度。這是因?yàn)榻Y(jié)腸腸腔內(nèi)容物液體成分較少，在發(fā)生破裂以后，早期癥狀不明顯、不典型，因此無(wú)法早期準(zhǔn)確診斷，加之腹膜炎發(fā)生相對(duì)較晚，導(dǎo)致早期治療受影響[4]。但由于結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌比較多，一旦錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)細(xì)菌感染，且感染癥狀往往比較嚴(yán)重。此外，由于部分結(jié)腸處于腹膜后位置，在破裂以后，受腹膜遮擋，即使存在腹膜炎，診斷仍存在局限，極易出現(xiàn)漏診的情況，一旦患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，感染往往已經(jīng)非常嚴(yán)重。結(jié)腸腸腔內(nèi)容物以半固體或固體為主，在破裂以后，內(nèi)容物容易堵塞破裂口；同時(shí)，結(jié)腸可能存在結(jié)腸黏膜外翻及脂肪垂現(xiàn)象，在破裂后早期內(nèi)容物漏出腸腔量較少，導(dǎo)致無(wú)法形成典型體征及癥狀[5]；此外，腹膜后間隙內(nèi)如聚集大量腸腔內(nèi)容物，患者癥狀主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，而腹膜炎癥狀及體征不明顯，也會(huì)造成漏診、誤診。

在致傷原因方面，導(dǎo)致結(jié)腸破裂或穿孔的主要原因是腹部受外力作用，引起外傷性結(jié)腸破裂。手術(shù)是外傷性結(jié)腸破裂的主要治療方法，具體手術(shù)方法需結(jié)合患者身體狀況、裂口大小及腹腔內(nèi)污染程度等因素綜合評(píng)估后確定，且在術(shù)后需針對(duì)性的給予患者抗感染治療[6]。盡管臨床中小腸破裂的發(fā)生率高于結(jié)腸，但由于小腸破裂后癥狀明顯，依據(jù)癥狀可給予患者及時(shí)有效的治療，而結(jié)腸破裂后缺少典型癥狀，容易漏診、誤診，待患者出現(xiàn)臨床癥狀后，病情往往已進(jìn)展嚴(yán)重。與小腸破裂相比，結(jié)腸破裂有以下特點(diǎn)：①結(jié)腸由于血液循環(huán)不豐富、結(jié)腸壁較薄，術(shù)后愈合能力相對(duì)較差，易出現(xiàn)腸瘺等并發(fā)癥[7]；②結(jié)腸破裂后，因其內(nèi)容物含有較多細(xì)菌，易引起嚴(yán)重腹腔內(nèi)污染，一經(jīng)確診后，患者往往已經(jīng)出現(xiàn)諸多不良癥狀，甚至中毒，對(duì)預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重影響；③結(jié)腸近端處存在回盲瓣，遠(yuǎn)端處存在肛門(mén)括約肌，屬于閉袢性器官，腸內(nèi)壓力在受傷后容易出現(xiàn)持續(xù)增高的情況，導(dǎo)致吻合口破裂發(fā)生率較高[8]。臨床在對(duì)結(jié)腸破裂患者進(jìn)行治療時(shí)，需考慮上述特殊性。如果患者結(jié)腸裂口相對(duì)較小，全身無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，且腹腔內(nèi)感染程度較輕時(shí)，可以給予Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)治療，但要求術(shù)者必須具備較高的縫合技術(shù)，確保裂口縫合完美，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]；如果患者裂口相對(duì)較大，但患者一般情況良好，腹腔內(nèi)感染不嚴(yán)重時(shí)，可給予Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)治療，同時(shí)可進(jìn)行近端置管造口，避免腸內(nèi)容物進(jìn)入遠(yuǎn)端，對(duì)修補(bǔ)的裂口愈合有促進(jìn)作用；如果患者裂口非常大，且患者一般情況不良，腹腔內(nèi)有嚴(yán)重感染情況時(shí)，則需行急性結(jié)腸造口術(shù)或結(jié)腸外置術(shù)治療，待患者病情平穩(wěn)后，擇期行二次手術(shù)治療[10]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)不斷提高、急救措施不斷完善、術(shù)中感染控制條件逐漸改善，結(jié)腸破裂患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)的患者數(shù)量不斷增加，且取得了較好的手術(shù)效果，降低了二次手術(shù)率，減輕了患者的痛苦[11]。在Ⅰ期切除吻合術(shù)中，應(yīng)注重對(duì)腹腔內(nèi)的沖洗，并放置引流管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，以確保治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩種手術(shù)方式對(duì)結(jié)腸破裂治療均有較好的效果。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示Ⅰ期手術(shù)治療結(jié)腸破裂的術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者術(shù)后盡快康復(fù)。

綜上所述，對(duì)外傷性結(jié)腸破裂患者應(yīng)用Ⅰ期手術(shù)治療可達(dá)到治療疾病的目的，并可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高預(yù)后效果。