李云華，賈 超，李 剛，史秋生，杜聯(lián)芳，王 晶

1. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620；

2. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院病理科，上海 201620

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是特殊類型的乳腺癌，發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)及預后不同于常見的浸潤性乳腺癌，MBC影像學特征缺乏惡性腫瘤的特異性表現(xiàn)，容易誤診為良性，本研究對比分析不同病理學分型MBC的聲像特征，旨在提高MBC術(shù)前診斷的準確率，為臨床制定治療措施及預后評估提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年10月—2019年10月于上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理學檢查證實為MBC的41例患者的臨床資料?；颊呔鶠榕?，共41個病灶，年齡32～94歲，平均年齡（59.83±13.10）歲，腫塊最大徑4.1～77.0 mm，平均（19.40±11.44）mm。

1.2 儀器

儀器使用日本Toshiba公司的Aplio 500及荷蘭Philips公司的iU22超聲診斷儀，分別使用14L-5及L9-3高頻探頭，頻率為5～14 MHz。超聲造影使用對比諧波成像模式，機械指數(shù)0.07。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用前用5 mL 0.9%的NaCl溶液稀釋，并振蕩搖勻形成混懸液。

1.3 檢查方法

41例患者均行常規(guī)超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房。記錄病灶形態(tài)、邊界、大小、位置、回聲及血流信號等聲像特征，并測量內(nèi)部血流的阻力指數(shù)（resistance index，RI）。常規(guī)超聲聲像特征記錄完畢后，向患者講解超聲造影的相關(guān)說明，簽署知情同意書后，對30例患者（單純型組14例，混合型組16例）腫塊血流最豐富切面進行超聲造影檢查。通過肘正中靜脈團注5 mL超聲造影劑，然后快速注射5 mL 0.9%的NaCl溶液沖管，同時記錄動態(tài)圖像，持續(xù)觀察3 min。對28例患者（單純型組13例，混合型組15例）進行剪切波彈性成像檢查，不施壓狀態(tài)下固定探頭，切換至彈性模式后，囑患者屏氣5～10 s，雙幅動態(tài)觀察常規(guī)圖及彈性圖，腫塊調(diào)至取樣框中心位置，先對病灶進行評分，再測量病灶區(qū)域及其周圍同層等面積乳腺組織的彈性應變率比值（strain ratio，SR），避開腫塊內(nèi)多發(fā)鈣化灶及液化部位，重復測量7次，取平均值。

1.4 圖像分析及診斷標準

所有超聲圖像均由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師盲法獨立進行分析，意見有分歧時共同討論獲得統(tǒng)一診斷。血流豐富程度依照Adler分級法進行判斷。判定標準：0級，無血流；1級，少量血流，可見1～2處點狀血流；2級，中等量血流，可見1條主要血管或同時可見幾條小血管；3級，豐富血流，可見4條以上血管[1]。彈性評分標準（elastographic score，ES）參照羅葆明等[2]提出的改良5分法：1分，整個病灶或大部分顯示綠色；2分，病灶中心呈藍色，周邊為綠色；3分，病灶內(nèi)綠色和藍色所占比例相近；4分，病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，腫瘤血流RI、腫瘤直徑等計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；腫瘤邊界、邊緣、回聲類型等計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入41例M B C患者共41個病灶（單純型組20例，混合型組21例），均有手術(shù)后病理學檢查結(jié)果。單純型組平均年齡（59.83±13.10）歲，混合型組為（62.38±15.16）歲；單純型組腫塊最大徑（17.22±7.00）mm，縱橫比為0.75±0.20；混合型組分別為（21.48±14.33）mm和0.72±0.18；單純型組和混合型組中病灶位于左乳者均有9例（45.0%vs42.9%），以上兩組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。21例混合型MBC中9例伴有浸潤性導管癌，2例伴有乳頭狀癌，1例伴有導管內(nèi)癌。

2.2 不同病理學類型MBC的常規(guī)超聲特征比較

單純型組與混合型組比較，腫塊的形態(tài)、邊緣、血流信號等超聲表現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及后方回聲有無衰減或增強等差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。其中單純型組8例可探及血流信號[1級5例（62.5%），2級2例（25.0%），3級1例（12.5%）]，RI為0.81±0.11；混合型組15例可探及血流信號[（1級7例（46.7%），2級5例（33.3%），3級3例（20.0%）]，RI為0.81±0.10，RI與血流分級比較差異均無統(tǒng)計學意義。病理學檢查發(fā)現(xiàn)混合型組4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純型組均無轉(zhuǎn)移。單純型組中1個病灶誤診為纖維腺瘤，其余40個病灶均診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）4類以上。MBC病灶常規(guī)超聲圖像見圖1。

表1 不同病理學類型MBC的常規(guī)超聲特征比較 [n（%）]

圖1 單純型與混合型MBC的超聲表現(xiàn)

2.3 不同病理學類型MBC的超聲造影特征比較

乳腺腫瘤的超聲造影表現(xiàn)主要包括病灶的邊界、形態(tài)、大小、增強均勻度及程度，以及是否存在內(nèi)部充盈缺損等，本研究中單純型及混合型MBC的超聲造影特征差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。造影后多數(shù)腫瘤呈邊界清晰、形態(tài)不規(guī)則、向心性不均勻增強的超聲表現(xiàn)，多數(shù)腫瘤造影后較常規(guī)超聲測值增大，且內(nèi)部有明顯的造影劑無充填區(qū)。混合型組除向心性增強外，還有少數(shù)患者呈擴散或離心性增強。超聲造影檢查共誤診3例，單純型組2例（14.3%），混合型組1例（6.2%）。MBC病灶超聲造影圖像見圖1。

2.4 不同病理學類型MBC的超聲彈性比較

本研究采用改良ES法和SR法對腫瘤硬度進行評估。結(jié)果顯示，多數(shù)腫物ES在4～5分，單純型組少數(shù)患者為3分，評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組腫瘤SR差異無統(tǒng)計學意義（表3）。MBC病灶超聲彈性圖像見圖1。

表2 不同病理學類型MBC超聲造影增強方式比較 [n（%）]

表3 不同病理學類型MBC的超聲彈性比較 [n（%）]

2.5 不同病理學類型MBC的分子分型比較

運用免疫組織化學法對34例患者進行了雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、Ki-67增殖指數(shù)檢測，對其分子分型進行統(tǒng)計學分析?；旌闲徒M共20例，1例（5.0%）為三陰性乳腺癌，Luminal A型8例（40.0%），Luminal B型11例（55.0%），其中19例ER均為陽性且HER2均為陰性，14例PR陽性，12例Ki-67＞14%；單純型組共14例，Luminal A型6例（42.9%），Luminal B型8例（57.1%），其中14例ER、PR均為陽性，2例HER2陽性，8例Ki-67＞14%，兩組分子分型結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

MBC也稱黏液樣癌或膠樣癌，是一種發(fā)生于導管上皮的特殊類型浸潤性癌，發(fā)病率占所有乳腺癌的1%～6%，根據(jù)是否含有其他癌成分又分為單純和混合兩種病理學亞型[3]。MBC多發(fā)生于50歲以上絕經(jīng)后婦女，本研究中單純型組50歲以上的占總數(shù)65.0%，混合型組中占76.0%，與文獻報道類似[4]。大多數(shù)MBC患者觸診時發(fā)現(xiàn)邊界清晰、軟到中等硬度的乳腺腫塊，影像學多表現(xiàn)為非典型的惡性征象，容易被誤診為纖維腺瘤等良性病變。MBC預后好于其他類型的浸潤癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為少見，單純型組又優(yōu)于混合型組[5]。本研究中41例患者中有4例（9.8%）混合型患者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

MBC常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏典型的惡性聲像，尤其是單純型，與良性腫瘤聲像有相似之處。本研究中20例單純型及21例混合型MBC均為腫塊型，且多數(shù)腫瘤呈縱橫比＞0.5的膨脹性生長（85.0%vs85.7%），兩組腫瘤最大徑及縱橫比差異均無統(tǒng)計學意義。單純型組腫瘤邊界清晰、形態(tài)規(guī)則及邊緣光整的比例均大于混合型組（75.0%vs47.6%，20.0%vs0.0%，45.0%vs9.5%），且后兩者差異有統(tǒng)計學意義，分析由于混合型組伴有不同程度的浸潤癌使其表現(xiàn)出典型的形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰及邊緣毛刺或成角的惡性聲像。本研究中兩組腫瘤內(nèi)部回聲均以不均勻低回聲為主，伴鈣化均占有一定的比例（35.0%vs33.3%）；在腫瘤后方回聲方面，兩組腫瘤均無后方回聲衰減，以無改變?yōu)橹?，后方回聲增強均占有一定的比例?0.0%vs23.8%），但差異無統(tǒng)計學意義。本研究中8例（40.0%）單純型與15例（71.4%）混合型患者可檢出不同程度的血流信號，差異有統(tǒng)計學意義，多數(shù)呈高阻動脈頻譜（RI＞0.8），但RI差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[6]。本研究中1例（2.5%）單純型MBC因形態(tài)規(guī)則，邊緣光整，似有包膜，被誤診為纖維腺瘤，其余均診斷為BI-RADS 4類以上，要求患者進一步檢查，本研究誤診率低于文獻報道，分析與超聲儀器分辨率提高及超聲科醫(yī)師診斷經(jīng)驗的積累有關(guān)[7]。腫瘤的超聲表現(xiàn)往往與其病理組織成分緊密相關(guān)，MBC以腫瘤細胞分泌大量的黏液并形成粘液湖為主要的病理學特征，這是MBC聲像表現(xiàn)為不均勻低回聲、后方回聲增強及膨脹性生長的病理學基礎(chǔ)[8]。如發(fā)現(xiàn)邊界清晰的乳腺腫塊后方回聲增強時需要仔細觀察腫塊形態(tài)、邊緣及血流RI等以排除MBC的可能。

血管形態(tài)學是鑒別腫瘤良惡性的重要標準，良性腫瘤血管粗細均勻，走行自然；而惡性腫瘤血管粗細不均、扭曲融合。超聲造影對微小血管和低速血流的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)超聲，使超聲造影在乳腺腫瘤的鑒別診斷中具有一定優(yōu)勢[9]。本研究結(jié)果顯示，14例單純型與16例混合型MBC的各項超聲造影特征差異雖無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但混合型組更接近于惡性腫瘤的典型超聲造影表現(xiàn)。兩組腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為邊界清晰（57.1%vs56.2%），形態(tài)不規(guī)則（64.3%vs81.2%），增強范圍較常規(guī)擴大（50.0%vs62.5%）的造影特征，后者通?？紤]為腫瘤細胞向周邊組織浸潤侵襲所致[10]。在增強程度方面，本研究除1例（7.1%）單純型MBC呈無灌注以外，其余29例均呈高增強，且多數(shù)是向心性高增強（92.9%vs75.0%），混合型還包括2例（12.5%）彌漫性高增強與2例（12.5%）離心性高增強。在增強均勻度方面，多數(shù)腫瘤呈不均勻增強（78.6%vs81.2%），且大部分存在明顯的造影劑無充填區(qū)，這與MBC存在粘液湖的病理學基礎(chǔ)相關(guān)，與文獻報道相符[11]。兩組MBC病灶多數(shù)呈不均勻高增強且伴有充盈缺損、增強范圍較常規(guī)擴大的典型惡性造影特點，有別于多數(shù)良性腫瘤灌注均勻、增強范圍與常規(guī)超聲相似的造影表現(xiàn)，因此超聲造影有助于提高診斷準確率[12]。超聲造影檢查共誤診3例，1例單純型由于結(jié)節(jié)直徑較?。? mm）且呈無灌注被誤診為囊腫，另2例（兩組各有1例）由于邊界清晰且造影劑灌注均勻被誤認為良性病變。

超聲彈性成像是利用惡性腫瘤的彈性系數(shù)大于正常腺體或良性病變組織的彈性系數(shù)這一特征對乳腺的良惡性腫瘤進行鑒別診斷，該技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應用并取得較好的效果[13]。本研究采用改良ES 5分法及SR法評估13例單純型及15例混合型MBC病灶的軟硬度，結(jié)果顯示，單純型病灶中9例（69.2%）ES為4～5分，4例（30.8%）3分，混合型組15例全為4～5分（100.0%），且差異有統(tǒng)計學意義，但兩組病灶SR值差異無統(tǒng)計學意義（3.25±1.58vs3.75±1.55）。文獻報道以ES為4～5分及SR＞3.08診斷為惡性腫瘤的準確率最高，本研究彈性檢查結(jié)果顯示，兩組MBC的病灶組織大多數(shù)偏硬，與惡性腫瘤相近，少數(shù)單純型病灶偏軟易誤診，與文獻報道一致[14]。分析單純型病灶的高ES可能與腫瘤含有大量黏液，形成高張力相關(guān)；而混合型病灶除粘液湖以外，不同程度的纖維增生及對周邊組織的浸潤使之彈性進一步降低[15-16]。ES聯(lián)合SR法可以提高不典型乳腺惡性腫瘤的檢出率，超聲彈性成像技術(shù)在乳腺腫瘤的良惡性鑒別診斷中具有一定的應用價值。

許多具有相似或相同腫瘤特征的乳腺癌患者臨床療效和預后存在明顯差異，許多研究表明，不同分子亞型與乳腺癌療效和預后密切相關(guān)。在臨床上，根據(jù)ER、PR、HER2表達情況與Ki-67增殖指數(shù)，大致把乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、三陰性型和HER2過表達型[17]。本研究結(jié)果顯示，14例單純型與20例混合型MBC分子分型結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中Luminal B型均占有最大的比例（57.1%vs55.0%），其次是Luminal A型（42.9%vs40.0%），另有1例（5.0%）混合型患者為三陰性乳腺癌，與文獻報道一致[6]。盡管多項研究報道MBC惡性度較低，預后較好，但Luminal B型療效與預后不及Luminal A型，且偶見三陰性型，因此MBC的早期診斷至關(guān)重要。本研究納入患者數(shù)較少，但研究結(jié)果與文獻相關(guān)報道基本一致。

超聲作為乳腺疾病的首選檢查方式，在乳腺腫瘤的鑒別診斷中有重要的應用價值，由于乳腺MBC與良性病變的常規(guī)超聲表現(xiàn)存在重疊性、惡性特征不典型等缺點，影響了超聲診斷的準確性。超聲造影及彈性成像技術(shù)作為常規(guī)超聲檢查的補充，呈現(xiàn)出較高的應用價值與前景，多種技術(shù)聯(lián)合有利于提高乳腺MBC的檢出率。