陳振華

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 兒科, 廣東 佛山, 528500)

支氣管哮喘是兒童時期常見的慢性氣道疾病，嚴(yán)重影響兒童的身心健康[1]。由于目前哮喘監(jiān)測的工具側(cè)重于監(jiān)測哮喘癥狀和肺功能參數(shù)，而不是監(jiān)測氣道的炎癥水平，診斷的延誤或漏診都可能導(dǎo)致氣道發(fā)生不可逆的改變。呼出氣溫度(EBT)監(jiān)測被認(rèn)為是一種非侵入性的方法，用于檢測氣道內(nèi)由于氣道壁內(nèi)血流增加而引起的炎癥過程[2]。哮喘氣道血流增加的部分原因是組胺、緩激肽和一氧化氮等引起血管生成和血管舒張炎癥介質(zhì)的釋放增多。本研究縱向評估哮喘急性發(fā)作兒童在發(fā)作期間和之后的EBT變化及臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月—2019 年10 月在本院兒內(nèi)科病房收治的6～12歲急性發(fā)作期哮喘兒童30例為研究對象。支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016 年版)》[3], 以下簡稱《指南》。哮喘急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重。本研究對診斷為哮喘急性發(fā)作的兒童進(jìn)行前瞻性評估，并在出院后至少隨訪1個月。哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度根據(jù)《指南》進(jìn)行評估。所有哮喘急性發(fā)作兒童入院后每天均評估呼出氣一氧化氮(FeNO)、EBT。入院后及出院后1周均完善肺功能檢查。出院后1周及1個月后，患兒在本院哮喘?？崎T診復(fù)診時，復(fù)查FeNO、EBT。所有哮喘急性發(fā)作兒童在住院期間給予全身糖皮質(zhì)激素，出院后口服強的松3 d。

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)中輕中度哮喘急性發(fā)作者; 年齡6～12歲; 入組前1個月無呼吸道感染; 均能平靜完成呼吸測試過程。排除標(biāo)準(zhǔn): 重度及危重度哮喘急性發(fā)作者; 患有其他肺部或全身慢性疾病者，如囊腫性纖維化、支氣管肺發(fā)育不良、原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征等; 患兒在檢測前4 周內(nèi)曾有急慢性發(fā)熱性疾病或接受過激素等治療; 因各種原因未能完成各項檢測者。本研究方法、預(yù)期結(jié)果及風(fēng)險防控均報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且告知患兒及患兒監(jiān)護人并簽署知情同意書。

本研究30例哮喘急性發(fā)作兒童，男19例，女11例，年齡6～10歲，中位年齡8歲，既往有哮喘病史者24例，5例兒童在此次發(fā)作之前仍在遵醫(yī)囑規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素。30例哮喘兒童的中位住院時間為4 d。研究期間哮喘兒童的體溫未發(fā)現(xiàn)顯著波動，保持在36.5～36.9 ℃。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢測: 采用德國耶格公司提供的MasterScreen肺通氣功能檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測，協(xié)助患兒取端坐體位，保持頭部自然水平，全身放松，松解衣領(lǐng)腰帶，鼻夾夾鼻，口唇緊密包裹口器含嘴里，以免口鼻漏氣影響檢查效果。質(zhì)量控制嚴(yán)格按照ATS/ERS的肺活量測定指南操作，重復(fù)操作3次，取最佳數(shù)據(jù)并保存。檢測用力肺活量占預(yù)計值的百分比(FVC%pred), 第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比(FEV1%pred)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)、用力呼氣中期流量(FEF 25%～75%)。

1.2.2 EBT測定: 應(yīng)用最新的三代產(chǎn)品(X-halo)檢測患兒的EBT 水平[4]。檢測者雙手握住設(shè)備，吹氣前通過鼻孔吸氣，呼氣時需在適合患者正常的潮式呼吸模式下的速度和深度，通過煙嘴口將氣體吹進(jìn)儀器中，當(dāng)氣體存儲腔內(nèi)的溫度達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)后，吹氣結(jié)束，讀出結(jié)果；休息15 min后重復(fù)上述試驗，取3次結(jié)果(相差<10%)平均值為最終測量值。EBT測量盡量安排在早飯后1 h、腋下溫度測量后30 min進(jìn)行。一般安排在上午8: 30—10: 00，室溫19～25 ℃, 相對濕度30%～60%。

1.2.3 FeNO測定：采用瑞典Aerocrine公司生產(chǎn)的NIOX FeNO測定系統(tǒng)(化學(xué)發(fā)光法臺式機)進(jìn)行FeNO檢測。嚴(yán)格按照測試指南[5]的要求，測試對象吸入不含NO的氣體達(dá)肺總量，然后勻速呼出肺內(nèi)氣體，呼氣時維持流速為50 mL/s, 時間為6～10 s, 以3 次測量值(相差<10%)取平均值為最終測量值。測量單位以μg/L表示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 哮喘急性發(fā)作兒童治療前后肺功能的變化

哮喘急性發(fā)作兒童入院時及出院后1周隨訪時的主要肺功能參數(shù)結(jié)果見表1。

表1 哮喘急性發(fā)作兒童治療前后肺功能的變化

2.2 EBT測量值與肺功能參數(shù)的相關(guān)性

哮喘急性發(fā)作期兒童入院第1天的EBT測量值為(34.3±0.2) ℃, 出院后1周為(33.7±0.2) ℃, 出院后1個月為(33.3±0.3) ℃, 3個時點的EBT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過比較哮喘急性發(fā)作兒童入院時EBT和肺功能參數(shù)之間關(guān)系發(fā)現(xiàn), EBT與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)(r=-0.363,P= 0.031), 與FVC%pred、FEV1%pred、FEF 25%～75%無相關(guān)性。入院時、出院后1周、出院后1個月研究對象的FeNO值分別為(21.7±3.3) μg/L、(21.1±4.6) μg/L、(31.4±4.4) μg/L。統(tǒng)計分析并未發(fā)現(xiàn)各個時點EBT與FeNO的相關(guān)性。

3 討 論

哮喘是兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其基本特征之一是氣道的慢性炎癥。近年來哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢。最初用于檢測氣道炎癥的方法包括支氣管鏡檢查、活檢、肺泡灌洗液成分分析等侵入性操作，由于操作風(fēng)險高、患者耐受性差，臨床上應(yīng)用受到限制。而無創(chuàng)檢測氣道炎癥的方法簡單，可重復(fù)性和耐受性好，受到臨床醫(yī)生的青睞。FeNO 作為氣道炎癥指標(biāo)檢測項目，適合哮喘患兒的檢測。

本研究縱向測量了哮喘急性發(fā)作兒童從最初入院到出院后1個月的EBT變化。在3個不同階段依次測量EBT，即哮喘發(fā)作期、恢復(fù)期和穩(wěn)定期。研究發(fā)現(xiàn)兒童哮喘急性發(fā)作時EBT會升高，哮喘急性發(fā)作兒童入院時的EBT水平最高，提示哮喘急性發(fā)作時氣道炎癥最強烈，且隨著治療的進(jìn)行和病情的緩解, EBT會降低。國外研究[6]發(fā)現(xiàn)，未得到控制的哮喘患者，尤其在病情急性加重期間，其EBT顯著高于健康對照組，抗炎治療后EBT顯著降低。同樣國外研究[7]觀察同一患兒在病情平穩(wěn)和病情惡化2個階段EBT水平變化，發(fā)現(xiàn)EBT水平在病情惡化時顯著升高。研究提示，哮喘患兒急性發(fā)作期間氣道炎癥惡化，間接表現(xiàn)出EBT水平的升高，同時經(jīng)過規(guī)范的抗炎治療后，氣道炎癥減輕, EBT水平下降，說明EBT的變化可以間接反映氣道炎癥的嚴(yán)重程度，對哮喘急性發(fā)作的預(yù)測及哮喘的管理有重要意義。

目前關(guān)于EBT和肺功能相關(guān)性之間的研究結(jié)論是不一致的。本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作兒童入院時的EBT與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)。SVENSSON H等[7]發(fā)現(xiàn)FEV1的變化與EBT呈顯著相關(guān)性，而且激發(fā)試驗陽性哮喘人群的EBT持續(xù)升高時間長于激發(fā)實驗陰性的哮喘人群。但是WOJSYK-BANASZAK I等[8]和XEPAPADAKI P等[9]的研究無論是在哮喘控制期間還是在哮喘急性發(fā)作期間未發(fā)現(xiàn)EBT和肺功能參數(shù)之間的相關(guān)性。亦有研究[10]表明，在未規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素的運動誘發(fā)型哮喘兒童中發(fā)現(xiàn)EBT的變化與FEV1的變化顯著相關(guān)，但在長期規(guī)律治療的運動誘發(fā)型哮喘兒童中并沒有發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。EBT與肺功能相關(guān)性研究不一致的結(jié)果，可能與研究樣本差異、研究樣本大小、哮喘本身機制復(fù)雜性有關(guān)，需要在以后研究中進(jìn)一步證實。本研究發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作兒童入院時的EBT與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，而FEV1/FVC是氣道阻塞和炎癥的指標(biāo)，因此結(jié)果認(rèn)為EBT可以反映哮喘急性發(fā)作兒童的氣道炎癥水平。

FeNO是哮喘兒童典型的氣道炎癥標(biāo)志物。EBT在哮喘急性發(fā)作兒童住院期間逐漸下降，而FeNO值在住院期間的降低可能是由于全身糖皮質(zhì)激素的使用, FeNO值在哮喘急性發(fā)作兒童出院后1個月再次升高。但是關(guān)于EBT 和FeNO 的相關(guān)性研究目前也存在爭議。前期研究[11]發(fā)現(xiàn)，慢性持續(xù)期哮喘兒童良好控制組和部分控制組的EBT和FeNO 無顯著相關(guān)性，但是未控制組哮喘兒童EBT 與FeNO 呈顯著正相關(guān)。同樣國外研究[12-13]也發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒的EBT 和FeNO 水平呈正相關(guān)。另有國外學(xué)者[14]對研究對象未設(shè)置任何限制條件(是否近期感染、環(huán)境溫度、檢測前是否安靜等均不設(shè)限)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EBT 和FeNO 水平無相關(guān)性。研究結(jié)果差異的產(chǎn)生可能與各研究之間研究對象的差異有關(guān)，如本團隊前期的研究對象為慢性持續(xù)期哮喘兒童，而此次的研究對象為急性發(fā)作期哮喘兒童。另外對此可能的解釋是哮喘發(fā)病機制的復(fù)雜性, FeNO主要體現(xiàn)氣道的嗜酸性炎癥水平，而嗜酸性炎癥水平并不總是與哮喘兒童的癥狀及肺功能水平相關(guān)，部分兒童哮喘則表現(xiàn)出嗜中性粒細(xì)胞炎癥為主。因此，綜合觀察EBT 與FeNO 可能更全面評估氣道炎癥。

綜上所述, EBT 作為無創(chuàng)氣道炎癥標(biāo)志物，在兒童哮喘急性發(fā)作期顯著升高，并且與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，可充分反映哮喘急性發(fā)作期的氣道炎癥水平。但尚需要進(jìn)行更多的臨床實驗進(jìn)行驗證，并收集更多的臨床數(shù)據(jù)為兒童哮喘的監(jiān)測提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。