徐華初, 李 峰, 楊洪光

(江西省九江市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 江西 九江, 332000)

抗菌藥是治療重癥肺炎時使用較多的一類藥物，而合理應用抗菌藥對提高療效、減少毒副作用、預防耐藥菌產生及節(jié)約醫(yī)療資源等均有重要的意義。相關研究[1-2]顯示，國內抗菌藥應用率較高，使用強度較大，但用藥合理性有待改善。細菌感染是導致重癥肺炎的主要病因。近年來，替加環(huán)素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉被證實在治療重癥肺炎中具有較好的療效[3-4], 但上述2種藥物均有較強的毒副作用，因此要合理用藥以減輕毒副作用?？咕幍氖褂脩鶕匕Y肺炎患者的感染程度進行調整。臨床肺部感染評分(CPIS)是根據臨床表現和影像學檢查等對肺部感染狀況進行評估，能有效反映重癥肺炎患者的病情[5-6]。本研究探討CPIS在替加環(huán)素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療的重癥肺炎患者中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2019年12月本院入住ICU符合條件的60例重癥肺炎患者。納入標準: ① 符合重癥肺炎的診斷標準者[7]; ② 藥敏試驗顯示適合應用替加環(huán)素與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉者; ③ 治療前4周內未使用過抗菌藥者。排除條件: ① 伴肝、腎等器官功能障礙者; ② 合并惡性腫瘤者; ③ 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者; ④ 伴有其他類型感染者; ⑤ 初次CPIS小于5分者。采用隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例; 年齡36～70歲，平均(53.18±8.64)歲; 初次CPIS 7～12分，平均(9.44±1.12)分。對照組男20例，女10例; 年齡38～69歲，平均(54.02±8.71)歲; 初次CPIS 6～12分，平均(9.28±1.08)分。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均接受常規(guī)治療，包括腸內營養(yǎng)支持、氧療與對癥治療等，并在此基礎上進行抗感染治療。具體方法: 靜滴注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥，國藥準字H20020597, 規(guī)格1.5 g) 3 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注，每隔8 h滴注1次; 注射用替加環(huán)素(Patheon Italia S.p.A, 注冊證號H20140380, 規(guī)格50 mg) 100 mg加入0.9%氯化鈉溶液250 mL中進行初次靜脈滴注，之后劑量減半，每隔12 h滴注1次。對照組由主治醫(yī)師根據患者具體狀況判斷抗菌藥停用時間。觀察組根據患者CPIS決定抗菌藥停用時間, CPIS系統(tǒng)包括體溫、白細胞計數(WBC)、氣管分泌物、氧合狀況、X線胸片浸潤影共5個項目，滿分為10分，評分越高表示感染狀況越嚴重[8]?；颊叱醮蜟PIS≥5分，治療開始后每2 d評定1次CPIS; 若患者CPIS<5分時，次日再評定1次，連續(xù)2 d的CPIS<5分即可停用抗菌藥。

1.3 觀察指標

① 治療2周時進行痰培養(yǎng)試驗，記錄2組的癥狀(發(fā)熱、肺啰音、咳痰)消失狀況，癥狀消失率=癥狀消失例數/總例數×100%。② 記錄2組的抗菌藥應用時間。③ 治療前及治療2周時，采集患者靜脈血3 mL, 以3 000 轉/min速率離心10 min, 取上層清液，采用全自動生化免疫分析儀(美國強生公司, Vitros5600型)檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，試劑盒均購自美國強生公司。采用流式細胞儀(美國Beckman公司, CytoFLEX型)檢測WBC水平，試劑盒購自美國Beckman公司。④ 記錄2組治療期間的不良反應發(fā)生情況，包括乏力、頭痛、胃腸道反應、血小板減少、紅細胞減少等，不良反應發(fā)生率=不良反應例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0處理數據，計量資料先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數±標準差表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗; 計數資料以[n(%)]表示，行卡方檢驗，若期望值小于5, 則采用連續(xù)校正卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療2周時, 2組患者發(fā)熱癥狀均消失, 2組肺啰音、咳痰的消失率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組抗菌藥應用時間為(7.38±2.66) d, 短于對照組的(9.82±2.89) d, 差異有統(tǒng)計學意義(t=3.403,P=0.001)。治療2周時, 2組患者的CRP、PCT、WBC水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 但2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。治療第2周期間，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組癥狀消失率比較[n(%)]

表2 2組患者治療前后的炎癥指標水平比較

表3 2組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是較為常見的抗感染藥，其有效成分頭孢哌酮鈉能阻礙細胞壁的生成，進而發(fā)揮殺菌作用[9], 而舒巴坦鈉能阻礙耐藥菌生成β內酰胺酶[10]。相關研究[11]證實，替加環(huán)素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對重癥肺炎的抗感染療效更為理想。替加環(huán)素屬甘氨酰環(huán)素類藥物，該藥主要依靠阻礙蛋白質合成發(fā)揮抗菌作用，這與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的抗菌機制不同，故聯合用藥能起到相輔相成的效果，提高對重癥肺炎的抗感染療效[12]。然而，替加環(huán)素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均有一定的毒副作用，聯合用藥也會增高患者發(fā)生血液、呼吸、神經、心血管等系統(tǒng)異常的風險[13-14]。本研究在CPIS指導下給予重癥肺炎患者合理的抗感染治療，結果顯示, 2組治療后發(fā)熱癥狀均消失，且肺啰音、咳痰的消失率接近，但觀察組抗菌藥應用時間顯著短于對照組，提示CPIS能有效評估重癥肺炎患者的感染控制狀況，進而為抗菌藥的停用提供依據。

CRP是急性時相蛋白，具有激活補體、增強吞噬細胞的作用，可增強機體對致病菌的清除作用，而人體的白細胞能抵抗致病菌的侵害，故CRP、WBC水平均會在機體發(fā)生細菌感染時明顯升高[15-16]。PCT水平可用于評估重癥肺炎患者的感染程度[17]。本研究結果顯示, 2組患者治療后的CRP、PCT、WBC水平相近，提示根據CPIS縮短用藥時間不會影響重癥肺炎患者的抗感染療效?？咕幍倪^度應用會提高致病菌的耐藥性，進而影響抗感染療效[18-19]; 同時，過度使用抗菌藥物還會影響機體原本的菌落平衡狀態(tài)，導致部分細菌大量增殖，引發(fā)新的感染，進而加重重癥肺炎患者的病情[20]。因此，根據CPIS縮短用藥時間可能有助于降低菌落對抗菌藥物的耐藥性，進而提高對重癥肺炎的抗感染療效。本研究還發(fā)現，觀察組治療期間的不良反應發(fā)生率低于對照組，提示根據CPIS指導抗菌藥物應用的安全性較好。

綜上所述，在CPIS的指導下采用替加環(huán)素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療重癥肺炎安全、有效，可縮短用藥時間。