王立國 王學(xué)智 劉偉男 洪智攀 閆文強

食管癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，臨床中治療食管癌的主要方式為手術(shù)[1]。近年來以胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治切除在臨床中逐漸應(yīng)用，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)尤其是經(jīng)右胸二切口或三切口手術(shù)比較，創(chuàng)傷更小且手術(shù)時間更短，但在淋巴結(jié)清掃程度尤其是左右兩側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃程度及圍術(shù)期并發(fā)癥等方面，2種術(shù)式中存在的差異仍未有明確的報道[2-3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌常見的轉(zhuǎn)移方式，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)位于頸胸交界位，與頸部淋巴結(jié)互通，其除了是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的主要位置，還是食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的“中轉(zhuǎn)站”，右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示患者預(yù)后較差，因此對其領(lǐng)域的淋巴結(jié)清掃十分關(guān)鍵[4-5]。但目前臨床中關(guān)于2種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃情況及圍術(shù)期并發(fā)癥等多方面的對比研究報道較少。故本文重點探討2種術(shù)式治療下淋巴結(jié)的清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率等情況，為臨床中開展胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2018年12月赤峰市醫(yī)院腫瘤外科住院確診為食管癌且腫瘤無明顯外侵，腫瘤為T2、T3分期無遠處轉(zhuǎn)移100例，采用隨機數(shù)字法分為實驗組與對照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲胃鏡、病理組織活檢、胸部CT、頸部及雙鎖骨上區(qū)及上腹部彩超、上消化道造影、胸部X線片檢查表明食管癌分期為T2、T3期者；②心功能可耐受單肺通氣與開胸手術(shù)患者；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低于6個，無淋巴結(jié)廣泛受累；④未見臟器遠處轉(zhuǎn)移；⑤符合手術(shù)適應(yīng)證；⑥年齡40～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹膜炎、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗、乙型肝炎、肺結(jié)核及類風(fēng)濕等疾病者；②術(shù)前經(jīng)抗癌治療者；③手術(shù)禁忌證者。實驗組中男性28例，女性22例，平均年齡(63.52±2.78)歲，其中胸上段12例，胸中段25例，胸下段13例；病理學(xué)分類：鱗癌47例，腺癌3例。對照組中男性30例，女性20例，平均年齡(63.47±2.82)歲，其中胸上段10例，胸中段29例，胸下段11例；病理學(xué)分類：鱗癌48例，腺癌2例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究所有入選患者均為自愿參與本研究，且簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究為保證手術(shù)質(zhì)量的一致性，2組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

實驗組：采用胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)。手術(shù)過程：①患者進行全身麻醉并進行雙腔氣管插管，在全胸腔鏡下游離食管，同時對淋巴結(jié)進行清掃，患者采用左側(cè)半臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在右腋前線第6肋間打孔并放置好腹腔鏡，從鏡孔往胸腔中置入CO2氣體，形成人工氣胸，當(dāng)中的壓力應(yīng)保持在8 mmHg，并在右腋前線第4肋間與腋中線第8肋間位置分別打開2個孔，分別為5 mm與12 mm直徑。進入胸腔后，按照食管床將縱膈胸膜切開，并對腫瘤探查切除后，仔細解剖、暴露右喉返神經(jīng)，清掃右喉返神經(jīng)旁與右氣食溝腫大淋巴結(jié)，游離結(jié)扎并切斷奇靜脈，游離食管上至食管胸廓入口，下到膈肌食管裂孔位置，對隆突下、胸上段食管旁、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行清掃，經(jīng)檢查確定無顯著出血后，在腋中線第8肋間操作孔留置縱膈引流管外接閉式引流瓶，在腋前線第6肋間胸腔鏡控位置保留胸腔閉式引流管，確定器械及紗布數(shù)量無誤后，關(guān)胸。②患者采用平臥位，再次進行常規(guī)消毒與鋪巾，在左頸部胸鎖乳突肌前緣建立一個5 cm左右的切口，將頸段食管充分暴露并進行游離操作，期間應(yīng)避免左側(cè)喉返神經(jīng)受損，在頸切斷食管，近端試管內(nèi)置入吻合器底座，遠端食管預(yù)置牽引線。③腹腔鏡游離胃，在臍下1 cm位置建立大約1 cm長的小切口，然后將12 mm套管針置入，然后置入腹腔鏡鏡管，腹腔鏡注入CO2到氣腹壓力達到13 mmHg為止。體位選擇頭高腳低位，在腹腔鏡引導(dǎo)中，在右腋前線肋緣1 cm位置、右鎖骨中線臍上2 cm位置分別置入5 mm與12 mm套管視為主操作孔，左鎖骨中線臍上2 cm位置、劍突下1 cm位置放置5 mm套管作為副操作孔。將胃大彎與胃小彎充分游離后，對腹腔淋巴結(jié)進行清掃。游離胃近端置膈肌食管裂孔、食管下段、右膈腳，遠端達到幽門程度。④制作胃管，讓食管胃頸部達到吻合，將劍突下幅操作孔延長到5 cm，進入腹中把游離胃、食管拖出腹腔，牽引線留置頸部切口外。濕墊保護胃體，建立胃管，經(jīng)牽引線把胃管從頸部切口牽出，同時進行食管、管狀胃一次性為吻合器吻合，在管胃內(nèi)置入胃管，把營養(yǎng)管放于空腸，一次性直線切割閉合器將胃殘端位置進行閉合。頸部切口中留置負壓引流球，并將每層頸部與腹部切口關(guān)閉。

對照組：采用常規(guī)開放下經(jīng)右胸三切口及兩切口食管癌根治術(shù)?；颊哌M行全身麻醉，單腔插管同時行右肺通氣，患者體位為左側(cè)仰臥位，在右胸前外側(cè)第六肋間進行切口，切口長度15～20 cm。手術(shù)時首先將上縱膈胸膜打開，小心對右喉返神經(jīng)進行解剖分離，同時將右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行清掃。然后打開縱膈胸膜，從食管正常位置開始，按照食管間隙進行食管游離，往上游到胸廓的入口處，往下游至膈肌裂孔，游離期間應(yīng)避免不要損傷胸導(dǎo)管，讓超聲切斷食管固有動脈，雙重結(jié)扎同時切斷奇靜脈弓，把游離的食管向上牽引，將隆突淋巴結(jié)清掃。最后把氣管往前方牽拉，充分暴露左喉返神經(jīng)，并對左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進行完成后，放置縱膈及胸管引流。然后采用平臥位對左頸部與腹部進行手術(shù)，依次將胃大彎及胃小彎游離，并保護好兩側(cè)血管弓，清掃胃左、肝總動脈與腹腔動脈等淋巴結(jié)，把游離的胃制作管狀胃，采用縱膈食管床將管狀胃上拉至左頸部位置，采用食管胃器械吻合法進行吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄比較2組患者手術(shù)臨床指標(biāo)(包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、胸液引流量、術(shù)后住院時間)與淋巴結(jié)清掃數(shù)目(包括左、右喉返神經(jīng)、氣管隆突、食管旁、胃左動脈、肝總動脈等領(lǐng)域的淋巴清掃數(shù)目)及術(shù)后近期并發(fā)癥(包括吻合口漏、肺感染、房顫、聲音嘶啞、吻合口狹窄、乳糜胸)。

術(shù)中失血量檢測方法：運用堿羥高鐵血紅素法：術(shù)前在沖洗液收集桶中添加5U單位的肝素液，避免血凝塊形成，術(shù)中充分攪拌沖洗液，取5 ml標(biāo)本采用分光度比色檢測吸光度數(shù)值，計算沖洗液中血紅蛋白濃度，公式為沖洗液中血紅蛋白濃度(g/l)=吸光度×349.7；失血量(ml)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/l)×收集的沖洗液量(ml)/術(shù)前患者血紅蛋白濃度(g/l)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較

實驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸液引流量、術(shù)后住院時間均少于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.2 2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

實驗組患者術(shù)中左、右喉返神經(jīng)旁、氣管隆突、食管旁、胃左動脈旁及肝總動脈旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各部位淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較個]

2.3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥比較

實驗組患者術(shù)后近期總并發(fā)癥率為22.00%,顯著低于對照組總并發(fā)癥發(fā)生率56.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.148,P=0.001)。見表3。

表3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

微創(chuàng)的理念，是一種現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢，同時也在臨床中廣泛應(yīng)用。隨著影像學(xué)、電子技術(shù)、光學(xué)技術(shù)、生物材料和新型器械的進步，食管癌的微創(chuàng)手術(shù)獲得了較快的發(fā)展[6-8]。胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的適應(yīng)證目前臨床中尚未確定統(tǒng)一的共識，但據(jù)臨床經(jīng)驗與文獻報道，認為腫瘤無明顯外侵，腫瘤為T2、T3分期且無遠處轉(zhuǎn)移較為符合胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療[9-10]。本研究中納入的患者均為腫瘤為T2、T3分期無遠處轉(zhuǎn)移的患者，進行該手術(shù)前需要對腔鏡器械操作熟練，豐富的解剖理論基礎(chǔ)與腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。

本研究結(jié)果表明，實驗組患者術(shù)中出血量、胸液引流量、術(shù)后住院時間均少于對照組，實驗組患者手術(shù)時間短于對照組，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在腔鏡中游離了食管與胃，減少了開放手術(shù)中對胸、腹開關(guān)的時間，同時進行食管與胃游離階段視野清晰，便于術(shù)中醫(yī)師操作降低術(shù)中操作時間[11]。此外，左胸后外側(cè)開胸、開膈經(jīng)組織游離對組織與血管侵損嚴重，尤其是開膈游離胃，影響術(shù)中視野，易導(dǎo)致血管侵損增加出血量，而在腹腔鏡手術(shù)中切口小，術(shù)中視野暴露侵襲，同時血管可清晰暴露，對組織與血管侵損較低使術(shù)中出血量減少；由于胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)時在游離完食管并將淋巴結(jié)清掃后關(guān)閉胸腔，留置胸腔與縱膈引流管，從而降低了胸腔引流量，減少胸管留置時間，由于該術(shù)式創(chuàng)口小，患者恢復(fù)加快，所以住院時間更短[12-14]。本研究結(jié)果與既往文獻報道的胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，創(chuàng)傷小、出血小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢相符[15-17]。本研究結(jié)果中，實驗組患者術(shù)中左、右喉返神經(jīng)旁、氣管隆突、食管旁、胃左動脈旁及肝總動脈旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，由于胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)對縱膈淋巴結(jié)的清掃更全面，而傳統(tǒng)開放手術(shù)需要降膈肌切開才能游離胃，手術(shù)中暴露清晰度較差，增加了操作難度，所以在淋巴結(jié)清掃方面效果較差[18]。本研究在并發(fā)癥上分析，實驗組患者術(shù)后近期總并發(fā)癥率顯著低于對照組總并發(fā)癥發(fā)生率56.00%，說明胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)安全性更高，由于胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)本身借助胸腹腔鏡的優(yōu)勢，能夠準(zhǔn)確無誤地觀察腫大淋巴結(jié)與血管，術(shù)中切口較小，降低了由于傳統(tǒng)開放手術(shù)大切口及對胸、腹壁完整性的損傷，最大程度控制創(chuàng)傷，減少對心肺功能的影響，降低術(shù)中損傷性并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌根治術(shù)安全性高，對右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃更徹底，患者創(chuàng)口小，恢復(fù)時間短，且近期并發(fā)癥較少。關(guān)于長期并發(fā)癥情況需要加大樣本量及延長隨訪時間的進一步確認。