賴長沙，林國清，李學(xué)麟

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是名老中醫(yī)智慧的結(jié)晶，傳承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)，是新一代中醫(yī)成長的重要途徑。中醫(yī)藥的傳承已成為中醫(yī)藥發(fā)展、創(chuàng)新的關(guān)鍵。隨著中醫(yī)藥信息化的加速，采用數(shù)據(jù)挖掘方法對中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行辨證處方規(guī)律分析[1]是名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承、醫(yī)案研究的重要方法。

李學(xué)麟教授是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國“最美中醫(yī)”、福建省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十載，善用經(jīng)方，療效顯著。為更好地繼承、發(fā)展李教授豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究借助“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)”[2]，對李學(xué)麟教授臨床運(yùn)用小青龍湯的辨治規(guī)律及思路進(jìn)行分析，以便為中醫(yī)臨床辨治、用藥提供一定的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持，同時(shí)也為更好地學(xué)習(xí)、傳承及發(fā)展李教授豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案采集

1.1.1 數(shù)據(jù)來源 選取李學(xué)麟教授2018年7月-2019年7月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(福建省人民醫(yī)院)門診部出診時(shí)以小青龍湯為主方獲效的醫(yī)案作為數(shù)據(jù)來源。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案信息完整，包含姓名(以編號(hào)代替)、性別、年齡、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)和西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、中藥組成及劑量的醫(yī)案；②納入應(yīng)用方劑明確為小青龍湯(基本方：麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏、甘草)且療效明顯的醫(yī)案。

1.1.3 數(shù)據(jù)采集 將已篩選好的小青龍湯醫(yī)案信息錄入“古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)”軟件，建立數(shù)據(jù)庫，錄入完成后由兩人對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，必要時(shí)由第三人審核，以確保錄入信息的準(zhǔn)確性。

1.2 醫(yī)案數(shù)據(jù)規(guī)范

為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的可靠性，通過軟件模塊中的“醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化”對數(shù)據(jù)庫中的醫(yī)案信息進(jìn)行術(shù)語抽取和規(guī)范處理。對醫(yī)案的中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候、癥狀、舌質(zhì)、舌苔、脈象、中藥名等字段的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。其中中醫(yī)疾病、證候名稱等參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3-5]，中藥藥名主要參照《中華人民共和國藥典》[6]及中國中藥數(shù)據(jù)庫。

1.3 醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘

本研究應(yīng)用軟件中的“數(shù)據(jù)挖掘”功能模塊，調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括病證診斷、中醫(yī)證候、癥狀統(tǒng)計(jì)、舌質(zhì)統(tǒng)計(jì)、舌苔統(tǒng)計(jì)、脈象統(tǒng)計(jì)、中藥統(tǒng)計(jì)等頻次統(tǒng)計(jì)，中藥配伍、四診與中藥的關(guān)聯(lián)分析等。

2 結(jié)果

2.1 病種頻數(shù)分析

對502例醫(yī)案的疾病進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，共涉及中醫(yī)疾病15種，以咳嗽、哮病、感冒等疾病為主，頻次排名前10位的疾病見表1。西醫(yī)疾病15種，以支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病等為主，頻次排在前10位的疾病見表2。

表1 502例醫(yī)案中頻次前10位的中醫(yī)疾病

表2 502例醫(yī)案中頻次前10位的西醫(yī)疾病

2.2 臨床表現(xiàn)頻數(shù)分析

502例醫(yī)案數(shù)據(jù)中皆有癥狀、舌象、脈象記錄，涉及癥狀136個(gè)，其中頻次≥50(10%)的癥狀18個(gè)，前10位高頻癥狀見表3。

表3 502例醫(yī)案中頻次前10位的癥狀

2.3 加味藥物頻數(shù)分析

對502例醫(yī)案的中藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果共使用中藥7 274次，涉及92味中藥。剔除小青龍湯的8味組成藥物，將其余84味中藥按頻次高低進(jìn)行排列，排在前10位的中藥見表4。

表4 502例醫(yī)案中加味頻次前10位的中藥

2.4 四診與中藥關(guān)聯(lián)分析

設(shè)置置信度和支持度，置信度表示A出現(xiàn)時(shí)，B是否也會(huì)出現(xiàn)或有多大概率出現(xiàn)。如咳嗽-燀苦杏仁置信度0.73，表示李學(xué)麟教授在運(yùn)用小青龍湯治療咳嗽時(shí)加燀苦杏仁的概率是73%。支持度表示A與B同時(shí)出現(xiàn)的概率。如咳嗽-燀苦杏仁支持度為0.57，表示李教授在運(yùn)用小青龍湯時(shí)，咳嗽與燀苦杏仁對應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)的概率為57%。對502例醫(yī)案進(jìn)行四診與中藥關(guān)聯(lián)分析，前3位分別為“咳嗽-燀苦杏仁”“咳痰-茯苓”“鼻塞-辛夷”，按組合頻次由高到低排序，排位前10的組合見表5。

表5 502例醫(yī)案中的四診與中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

綜合《傷寒論》第40、41條條文內(nèi)容可見，小青龍湯證的基本病機(jī)應(yīng)為外寒里飲，病位在肺，與胃、心相關(guān)，所涉及的兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M、喘等，均與痰飲內(nèi)停相關(guān)[7]，主治支氣管炎、支氣管哮喘、肺部感染、肺氣腫、鼻炎、肺心病、慢性阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病[8]。分析李學(xué)麟教授運(yùn)用小青龍湯所治中醫(yī)疾病15種，主要為咳嗽、哮病、感冒、癌癥、乳蛾、胸痹、虛勞、喘病、肺炎喘嗽、鼻鼽等，如表1所示，其中癌癥全部為肺癌。西醫(yī)疾病15種，主要以支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、肺腫瘤、肺氣腫、上呼吸道感染、肺源性心臟病、心力衰竭、肺部感染、鼻炎居多，如表2所示。分析結(jié)果顯示，李學(xué)麟教授臨床運(yùn)用小青龍湯主要用于治療肺系疾病，其次是心系疾病，也用于治療因痰飲所致的多種疾病，其應(yīng)用范圍比《傷寒論》更為廣泛。

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”，其主癥包括咳、喘、干嘔、發(fā)熱，兼癥有渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M、喘等[7]。由表3顯示，李學(xué)麟教授應(yīng)用小青龍湯頻率在50%以上的臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、痰白；30%以上的臨床表現(xiàn)有苔白、氣喘、夜間加重，表明李學(xué)麟教授應(yīng)用小青龍湯的核心臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰白，主要臨床表現(xiàn)為苔白、氣喘、夜間加重，以上6癥是臨床應(yīng)用小青龍湯的主要指征。分析結(jié)果表明，醫(yī)案中并未將干嘔、發(fā)熱或條文中描述的任一兼癥作為運(yùn)用小青龍湯證的主要依據(jù)。李學(xué)麟教授認(rèn)為中醫(yī)是通過辨證遣方用藥，應(yīng)不拘守定法，把握仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的中醫(yī)臨床醫(yī)療行為指南[9]，集中體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

由表4顯示，李學(xué)麟教授應(yīng)用小青龍湯的加味藥中，燀苦杏仁的頻次達(dá)502次，比例是100%，即運(yùn)用小青龍湯時(shí)必定會(huì)加燀苦杏仁。李教授認(rèn)為，苦杏仁味苦性溫，色白入肺，具有降氣止咳平喘、潤腸通便的功效，蜜麻黃以宣肺定喘為主，杏仁以降氣止咳為要[10]。二藥配伍，一宣一降，宣降合法，肺氣通調(diào)。加味藥中頻次第二的為茯苓，頻次及百分比分別為491次和97.81%，茯苓甘淡，甘能補(bǔ)脾，淡能滲水濕；半夏辛溫，辛能散水氣，溫能祛燥濕。半夏與茯苓配伍，藥效相使，一為溫燥化濕，一為淡滲利濕；一為降逆止嘔治其標(biāo)，一為健脾和中治其本。二者標(biāo)本兼顧，功效可健脾利水，燥濕化痰，利水寧心，是治療痰飲濕濁的常用藥對。炮附片的應(yīng)用也達(dá)276次，占54.98%。對于陽虛體質(zhì)因寒飲內(nèi)阻導(dǎo)致咳喘難愈，或者長期咳喘導(dǎo)致陽氣損傷，病情遷延的患者李教授常常于小青龍湯中加入附子溫補(bǔ)陽氣，寓散于補(bǔ)，散邪而不傷正，以避拔腎根、動(dòng)沖氣之弊[11]，趙嗣真謂之“熟附配麻黃，補(bǔ)中有發(fā)也”，也符合張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療痰飲病根本大法[12]。

四診與中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析如表5所示，咳嗽與燀苦杏仁同現(xiàn)頻次達(dá)到498次，置信度為73%，支持度為57%，表明李學(xué)麟教授臨證應(yīng)用小青龍湯中患者臨床表現(xiàn)出咳嗽癥狀時(shí)加燀苦杏仁的概率為73%，兩者同時(shí)出現(xiàn)的概率是57%，這與李教授常于小青龍湯中加入燀苦杏仁的藥物加味頻次分析結(jié)果一致?！瓣枤庹?，若天與日”，具有溫養(yǎng)機(jī)體、推動(dòng)氣化以及衛(wèi)外和固密等作用[13]。陽氣虧虛，陽不制陰，陰相對偏盛；晝屬陽，夜屬陰，兩陰相合，陽氣更虛，故夜間加重；陽氣虧虛，溫煦無力，衛(wèi)外不固，故遇寒加重。分析結(jié)果顯示，李學(xué)麟教授在患者表現(xiàn)為夜間加重或遇寒加重時(shí)都加炮附片溫補(bǔ)陽氣，扶正祛邪。常用的加味配對還有咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、痰黃-黃芩、氣喘-地龍等。

4 結(jié)論

基于古今醫(yī)案云平臺(tái)(V2.1)的數(shù)據(jù)挖掘，分析李學(xué)麟教授臨床應(yīng)用小青龍湯的規(guī)律如下：①小青龍湯主要應(yīng)用于肺系疾病，其次是心系疾病，也用于因痰飲所致的其他疾?。虎趹?yīng)用小青龍湯的主要依據(jù)為咳嗽、咳痰、痰白、苔白、氣喘、夜間加重；③常用的加味藥有燀苦杏仁、茯苓、射干、地龍、炮附片等，以降氣止咳、化痰平喘為主；④常見四診與藥物關(guān)聯(lián)組合有咳嗽-燀苦杏仁、咳痰-茯苓、鼻塞-辛夷、夜間加重-炮附片、遇寒加重-炮附片、痰黃-黃芩、氣喘-地龍等。