袁敏

慢性心力衰竭，是臨床上常見的心血管疾病的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為一組復(fù)雜的臨床癥狀群，發(fā)病率高，老年人群尤甚，65歲以上人群的發(fā)病率可達(dá)6%-10%，而且隨著人口老齡化的進(jìn)展，發(fā)病率呈繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。老年性心衰的的病因多樣，高血壓和冠心病是最主要的病因，除此之外，心瓣膜疾病、糖尿病、包括腎功能不全、肺部疾病、癌癥、貧血等非心血管性疾病也是心衰的常見原因。臨床可以將慢性心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰，但兩者常常合并發(fā)生，不可截然分割，尤其在難治性終末期心衰階段。對(duì)于老年性慢性心衰患者而言，早發(fā)現(xiàn)、早診斷并準(zhǔn)確評(píng)估其程度是制定科學(xué)合理治療方案的關(guān)鍵。心臟超聲檢查可以實(shí)時(shí)顯示心臟的解剖結(jié)構(gòu)，室壁運(yùn)動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)信息，用于檢測(cè)心功能具有無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確、價(jià)廉、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)危重患者可在床旁進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，在臨床評(píng)估心臟收縮及舒張功能、評(píng)價(jià)治療效果及重癥監(jiān)護(hù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

一、心衰的機(jī)制及臨床評(píng)估

目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是心肌重構(gòu)。初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力、體液潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦開始，即使沒(méi)有新的心肌損傷，仍會(huì)通過(guò)心肌重構(gòu)不斷進(jìn)展。

病史和體格檢查可以提供各種心臟病的線索，如冠心病、瓣膜病、高血壓、心肌病、先心病等。臨床對(duì)心功能不全程度的判斷常采用NYHA心功能分級(jí)和6分鐘步行試驗(yàn)。血漿腦利鈉鈦（BNP）是判斷心衰程度、評(píng)估疾病進(jìn)展及治療效果、預(yù)測(cè)預(yù)后的的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。慢性心衰包括癥狀性和無(wú)癥狀性左室功能障礙的患者，血漿BNP水平均升高。有研究表明，血漿BNP診斷心衰的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值都高達(dá)97%。心衰常合并各種類型的傳導(dǎo)阻滯，引起心臟舒縮運(yùn)動(dòng)的不同步，使左室充盈減少，嚴(yán)重影響左室收縮功能，在心電圖顯示房室、室間、室內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯。

二、收縮性心衰的二維、M型超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲檢查

超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包、心肌及心瓣膜疾病，并觀察心臟的幾何形態(tài)、室壁厚度及運(yùn)動(dòng)、心包、瓣膜和大血管結(jié)構(gòu)，評(píng)估瓣膜狹窄、關(guān)閉不全的程度、測(cè)量左室舒張末期和收縮末期的內(nèi)徑、容量及EF、FS等心功能參數(shù)，為臨床診斷心衰和評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。超聲檢查心功能有很多新方法，常用的是二維、M型和多普勒超聲。評(píng)價(jià)左室射血期的指標(biāo)主要包括：

1.左心室容量?準(zhǔn)確測(cè)量左心室舒張末期容量（EDV）和左心室收縮末期容量（ESV）是評(píng)價(jià)左心室收縮功能的前提?？梢圆捎肕型、二維和三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)，前兩者采用數(shù)學(xué)模型，將左心室假設(shè)為幾何體，然后根據(jù)長(zhǎng)橢圓體公式法、面積-長(zhǎng)度法、Simpson法等計(jì)算其體積。三維超聲直接顯示左心室的幾何形態(tài)。左心室舒張末期的正常值為75-160ml，收縮末期的正常值為25-75ml。

2.每搏量（SV）是指一個(gè)心動(dòng)周期左心室泵出的血流量，是左心室前后負(fù)荷和心肌收縮力綜合作用的結(jié)果，正常值為60-120ml。由每搏量還衍生出心排血量、心搏指數(shù)、心排血指數(shù)等指標(biāo)，有利于不同個(gè)體間的比較。

3.射血分?jǐn)?shù)（EF）是臨床應(yīng)用最廣泛的指標(biāo)之一。它可以排除前負(fù)荷的影響，在左心室后負(fù)荷無(wú)急性改變的情況下，是反映左心室收縮能力的可靠指標(biāo)，準(zhǔn)確性高，重復(fù)性好，正常值為55%-75%。在靜息狀態(tài)下，EF<50%已被公認(rèn)為是左心室收縮功能減低的標(biāo)準(zhǔn)。EF40%-50%為輕度減低，EF30%-40%為中度減低，50%EF<30%為重度減低。值得注意的是，左心室?guī)缀涡螤畹母淖冇绊慚型測(cè)量左心室容量的準(zhǔn)確性，不適用于室壁瘤或伴有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的患者;二尖瓣反流時(shí)高估EF值，此時(shí)EF值不應(yīng)低于60%。

4.縮短分?jǐn)?shù)（FS） 也稱為左心室短軸縮短率。左心室的收縮主要來(lái)自短軸方向上的縮短，因此在短軸方向上測(cè)量縮短率可估測(cè)左心室的收縮能力。FS的正常值為30%-45%。在無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，縮短分?jǐn)?shù)與射血分?jǐn)?shù)相關(guān)性良好。FS<25%，提示左室收縮功能降低。

5.其他指標(biāo)：除以上參數(shù)外，評(píng)價(jià)左室收縮功能還有左心室心肌質(zhì)量、左心室壓力最大上升速率、室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)等。

總之，左心室收縮力的超聲評(píng)估是一個(gè)綜合性判斷，不能單憑一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三、舒張性心力衰竭的超聲評(píng)估

舒張性心力衰竭是指臨床存在心力衰竭的癥狀和體征，射血分?jǐn)?shù)正常或輕度降低為特征的臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制是左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損，心肌順應(yīng)性下降，致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心力衰竭，可單獨(dú)存在，約三分之二與收縮性心力衰竭并存。評(píng)價(jià)左心室舒張功能的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)心導(dǎo)管獲取舒張末期左心室充盈壓和壓力容積曲線，但因其具有創(chuàng)傷性而難以廣泛應(yīng)用于臨床。超聲心動(dòng)圖是目前評(píng)價(jià)左室舒張功能的重要方法。

超聲心動(dòng)圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為：早期松弛受損型，表現(xiàn)為二尖瓣前向血流E峰下降和A峰增高，E/A減小。晚期限制性充盈異常表現(xiàn)為E峰升高，E峰減速時(shí)間縮短，E/A顯著增大。中期假性正?；溆?，這時(shí)E/A和減速時(shí)間正常，可以通過(guò)組織多普勒測(cè)定心肌運(yùn)動(dòng)速率或肺靜脈血流頻譜來(lái)評(píng)價(jià)左假性正常時(shí)的左室的舒張功能。松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常。

四、結(jié)語(yǔ)

心臟超聲是一種安全、價(jià)廉、重復(fù)操作性強(qiáng)的診斷方法，臨床醫(yī)生可根據(jù)心臟超聲的檢查結(jié)果判斷心肌病、瓣膜病等原發(fā)性心臟疾病的具體原因，并對(duì)射血分?jǐn)?shù)、室壁厚度、心腔的形態(tài)及徑線、心室容積的活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行定量測(cè)定。心臟超聲的診斷參數(shù)可以對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行收縮及舒張功能的全面評(píng)估，其結(jié)果和臨床癥狀、其他實(shí)驗(yàn)室檢查高度吻合，可以為臨床制定精準(zhǔn)的治療方案提供可靠依據(jù)，在慢性心力衰竭患者的左心功能評(píng)價(jià)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。