陳炳勛，李宇飛

作者單位：南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科，河南 南陽473000

目前臨床對(duì)于符合指征乳腺癌病人常規(guī)采用改良根治術(shù)治療，但以往采用梭形切口因術(shù)后切口瘢痕組織明顯，術(shù)后美觀性嚴(yán)重下降，且相當(dāng)部分無法行乳腺重建術(shù)［1］。近年來環(huán)乳暈切口以其位置隱蔽，美觀性佳及操作簡便等優(yōu)勢被逐漸應(yīng)用于乳腺外科臨床治療；而隨著乳頭乳復(fù)合體改良根治術(shù)和即刻乳腺重建技術(shù)發(fā)展普及，環(huán)乳暈手術(shù)入路被證實(shí)在保乳手術(shù)乳腺局部處理方面可取得滿意效果，但是否能夠應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)清掃仍缺乏相關(guān)臨床實(shí)踐支持［3］。部分學(xué)者認(rèn)為，環(huán)乳暈切口與腋窩間距離較遠(yuǎn)，行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢或清掃操作難度增加，可能導(dǎo)致乳頭乳暈復(fù)合體血供障礙，故有關(guān)此術(shù)式美觀性和安全性仍需進(jìn)一步臨床研究確證［4］。本研究旨在探討乳腺+腋窩雙切口入路和環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌臨床療效差異，為更佳切口入路選擇積累充足循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2016年8月至2018年8月收治Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人116 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B組，其中A 組采用乳腺+腋窩雙切口入路手術(shù)方案治療，B組采用環(huán)乳暈單切口入路手術(shù)方案治療，每組各58例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)術(shù)中冰凍病理活檢確診乳腺癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期［5］；③單發(fā)病灶；④符合乳腺癌改良根治術(shù)指征并具有保乳意愿；⑤病人及近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①轉(zhuǎn)移性或雙側(cè)乳腺癌；②既往腋窩或乳腺手術(shù)史；③前哨淋巴結(jié)活檢陰性；④乳暈較小或乳腺體積較大，術(shù)中切除乳腺或處理腋窩困難；⑤同期行乳腺重建手術(shù)；⑥術(shù)前輔助放化療；⑦免疫系統(tǒng)疾??；⑧精神系統(tǒng)疾??；⑨血液系統(tǒng)疾病；⑩妊娠哺乳期女性。

1.2 治療方法 全部手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成；其中B組病人行環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)治療，首先影像學(xué)輔助下確定腫物位置，并標(biāo)記乳腺邊界和下皺壁，根據(jù)原乳腺體積選擇規(guī)格合適擴(kuò)張器；全身靜脈麻醉，擺放仰臥位，環(huán)乳暈作作弧形切口，長度約1/2乳暈周長；游離皮瓣至腺體邊緣并自胸大肌表面剝離腺體達(dá)腋窩區(qū)域，繼續(xù)自胸肌外側(cè)緣向外清掃淋巴結(jié)，向上解剖游離腋靜脈，結(jié)扎小血管分支，同時(shí)保留胸背和胸長神經(jīng)；確定背闊肌前緣后于內(nèi)側(cè)清除結(jié)締脂肪組織，直至胸背血管分叉處匯合，徹底切除乳腺組織和腋窩淋巴脂肪組織；繼續(xù)于胸大肌外側(cè)緣內(nèi)下方行胸肌后間隙游離，達(dá)下皺襞處后置入擴(kuò)張器，并于腋中線皮下組織內(nèi)放入注水港，注入200 mL生理鹽水進(jìn)入擴(kuò)張器，最后在擴(kuò)張器旁和皮瓣下分別留置引流管，縫合切口完成操作。A組病人則行乳腺+腋窩雙切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)治療，即于乳腺和腋窩分別作常規(guī)切口，其中乳腺切口類型包括放射狀、弧形或環(huán)乳暈，擴(kuò)張器自乳腺切口置入，其余操作同B組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)陽性數(shù)目；②術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣積液和上肢淋巴水腫；③乳頭乳暈區(qū)感覺評(píng)分總分5 分，分值越高提示感覺功能越佳，于術(shù)后7 d進(jìn)行計(jì)分；④乳腺美學(xué)效果量表總分1～10分，分值越高提示美學(xué)效果越佳，于術(shù)后7 d 進(jìn)行計(jì)分；⑤乳腺對(duì)稱性量表總分5 分，分值越高則對(duì)稱美觀性越佳，于術(shù)后7 d進(jìn)行計(jì)分［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選擇SPSS 22.0。計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，以表示；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2或確切概率法檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)陽性數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評(píng)分比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中B 組出現(xiàn)乳頭乳暈壞死7 例，兩組均未見擴(kuò)張器破出皮膚、擴(kuò)張器移位現(xiàn)象。見表3。

表1 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例一般資料比較

表2 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較/

表2 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較/

例數(shù)58 58組別A 組B 組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 121.74±27.62 115.36±25.13 0.27 0.78住院時(shí)間/d 10.02±1.69 8.89±1.42 0.37 0.71淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)14.11±3.24 14.56±3.39 0.49 0.62淋巴結(jié)陽性數(shù)目/個(gè)1.94±0.46 1.80±0.43 0.31 0.76

表3 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和乳頭乳暈區(qū)感覺評(píng)分比較

2.3 兩組乳腺美學(xué)效果評(píng)分和對(duì)稱性評(píng)分比較 B組乳腺美學(xué)效果評(píng)分和對(duì)稱性評(píng)分均顯著高于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組乳腺美學(xué)效果評(píng)分和對(duì)稱性評(píng)分比較/（分，）

表4 Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌116例兩組乳腺美學(xué)效果評(píng)分和對(duì)稱性評(píng)分比較/（分，）

例數(shù)58 58組別A 組B 組t 值P 值美學(xué)效果評(píng)分6.11±1.12 6.56±1.25 2.77 0.03對(duì)稱性評(píng)分2.02±0.32 2.47±0.39 2.95 0.01

3 討論

流行病學(xué)報(bào)道顯示［1］，乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高惡性腫瘤之一，且死亡率居于第1位；而隨著乳腺癌患病人數(shù)逐漸增多，乳腺外科手術(shù)后美觀性越來越受到社會(huì)的關(guān)注。近年來臨床報(bào)道表明，保留乳頭乳暈復(fù)合體可更有效地維持乳腺正常外觀，減輕術(shù)后心理負(fù)擔(dān)［7］；而環(huán)乳暈切口所具有位置隱蔽、術(shù)后瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)使其已成為乳腺良性腫瘤臨床治療重要選擇［8］；但對(duì)于行改良根治術(shù)乳腺癌病人環(huán)乳暈入路距腋窩較遠(yuǎn)，增加腋窩淋巴結(jié)處理難度，其應(yīng)用效果、安全性及美觀性仍存在一定爭議。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)乳腺癌手術(shù)療效重要指標(biāo)之一［9］；本研究結(jié)果中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和陽性數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人相較于乳腺+腋窩雙切口入路可獲得相同淋巴結(jié)清掃效果；筆者認(rèn)為術(shù)者經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后采用環(huán)乳暈單切口入路能夠準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，從而達(dá)到滿意腋窩淋巴結(jié)清掃效果。部分回顧性報(bào)道提示［10-11］，環(huán)乳暈單切口手術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目往往多于乳腺+腋窩雙切口入路，亦間接顯示出環(huán)乳暈單切口入路手術(shù)根治質(zhì)量并不遜于乳腺+腋窩雙切口入路，可對(duì)腋窩區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰辨別，從而準(zhǔn)確檢出前哨淋巴結(jié)；但本研究中筆者并未觀察到兩者在陽性腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)方面差異，這可能與納入樣本量較少有關(guān)。目前醫(yī)學(xué)對(duì)于保留乳頭乳暈復(fù)合體是否可導(dǎo)致腫瘤殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高仍無明確定論；國外學(xué)者一項(xiàng)多中心回顧性報(bào)道證實(shí)［12-13］，如腫瘤與乳頭乳暈區(qū)距離＜2 cm、腫瘤直徑＞5 cm、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓及HER2受體陽性均是乳頭乳暈復(fù)合體腫瘤侵犯高危因素；本研究病人隨訪6～27 個(gè)月，僅B 組出現(xiàn)1例骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)然受限于單一中心、入選病人量較少等因素制約，環(huán)乳暈單切口入路是否會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生影響仍有待證實(shí)。

本研究結(jié)果中，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及乳頭乳暈區(qū)感覺評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明乳腺+腋窩雙切口較環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)對(duì)于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人手術(shù)用時(shí)、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及安全性方面并無不利影響。同時(shí)B組乳腺美學(xué)效果評(píng)分和對(duì)稱性評(píng)分均顯著高于A組（P＜0.05），提示Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人行環(huán)乳暈單切口入路手術(shù)可獲得更佳手術(shù)美觀性，筆者認(rèn)為環(huán)乳暈單切口入路手術(shù)切口數(shù)量減少、創(chuàng)傷程度減輕及瘢痕組織不易發(fā)現(xiàn)是形成這一優(yōu)勢重要原因［14］。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為［15-16］，保留乳頭乳暈復(fù)合體下行改良根治術(shù)因需大面積游離皮瓣，血供影響較大，可能增加術(shù)后乳頭乳暈區(qū)壞死風(fēng)險(xiǎn)；其中行內(nèi)側(cè)環(huán)乳暈切口入路者乳頭乳暈區(qū)壞死風(fēng)險(xiǎn)較其他區(qū)域更高，但筆者術(shù)后并未觀察到相關(guān)問題出現(xiàn)，這可能與手術(shù)操作熟練度、病人年齡及術(shù)后治療有關(guān)，有待后續(xù)分層分析及長隨訪研究證實(shí)。

綜上所述，環(huán)乳暈單切口入路改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌相較于乳腺+腋窩雙切口入路有助于提高術(shù)后乳腺美觀性，并未增加操作難度和住院時(shí)間，且淋巴結(jié)清掃效果和安全性兩者相近。