詹士江，葉敏捷 ，廖榮豐

作者單位：1歙縣人民醫(yī)院眼科，安徽 黃山245200；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥230022；

我國近視病人人數(shù)已位居全球第一位，流行病學(xué)預(yù)測2020年我國近視病人將達(dá)7億，使其成為我國十分嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題之一［1-3］。近視是人眼屈光不正的一種類型，眼的屈光狀態(tài)主要取決于角膜、晶狀體的屈光力、眼軸長度（axial length，AL）。也有報道描述了屈光狀態(tài)與前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜曲率、角膜半徑（corneal radius，CR）等存在相關(guān)性［4-7］。AL 是影響屈光狀態(tài)最重要的眼部參數(shù)，眼軸的增長已被公認(rèn)是導(dǎo)致青少年近視增加的主要原因［8］。然而在現(xiàn)實當(dāng)中，一些相對短眼軸的病人的屈光狀態(tài)為近視，而相對眼軸較長的病人屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視。這可能與眼的屈光介質(zhì)的補(bǔ)償作用相關(guān)，其中也包括AL與CR的相關(guān)作用。Grosvenor 首次報道AL 及CR 與屈光狀態(tài)的關(guān)系十分密切［9］，通過 AL 與 CR 比值來觀察及預(yù)測屈光狀態(tài)較單獨的AL 有效［10-12］。為了進(jìn)一步了解AL及AL/CR 及其他眼屈光參數(shù)的分布和相互關(guān)系，本研究通過眼前節(jié)全景儀（Oculus，Pentacam HR）測量近視病人眼各生物測參數(shù)，探討近視眼的發(fā)生及發(fā)展機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行準(zhǔn)分子激光術(shù)前檢查的18～30 歲近視病人2 075 例，所有病人均行裂隙燈、A 超（QUANTEL MEDICALCompat tachⅡ）、Pentacam 掃描以及散瞳驗光收集眼各屈光參數(shù)，按照右眼等效屈光度（equivalent refraction，SE）分為低度近視組（A 組，-0.5D～-3D，349 只眼），中度近視組（B 組，-3D～-6D，1 140 只眼），高度近視組（C 組，＞-6D，586 只眼）。病人及近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 通過散瞳驗光收集病人屈光度，并以等效球徑值（SE＝球徑值+柱徑值/2）記錄病人屈光狀態(tài)，采用Pentacam測量病人前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜屈光力K1、K2值等眼前節(jié)參數(shù)5次，并分別取平均值，計算平均角膜屈光力K［K＝（K1+K2）/2]。通過 A 超測量病人眼軸長度 10 次并取最低值為最終眼軸長度。角膜曲率半徑通過K值、空氣屈光指數(shù)（n1＝1.0）、角膜曲率屈光指數(shù)（n2＝1.337 5）計算所得，公式為CR＝1 000（n2-n1）/K，最后計算出AL/CR比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，采用方差分析及Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)進(jìn)行描述，采用Kruskal-Wallis秩檢驗及Spearman相關(guān)分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1年齡、屈光度及屈光參數(shù)測量值比較 本研究共納入2 075例18～30歲近視病人2 075只右眼，其中男性1 184 例，女性891 例，年齡中位數(shù)為22（19，26），三組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.134）。隨著SE增加，三組AL、K、AL/CR均逐漸增加，CR值逐漸降低，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各組間ACD差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.477）。見表1。

2.2 AL與屈光參數(shù)相關(guān)性分析 AL與SE、K均呈線性負(fù)相關(guān)，與CR 呈線性正相關(guān)（r分別為-0.597，-0.514，0.514，均P＜0.01）。隨著SE 逐漸增加，AL與SE 的相關(guān)性逐漸增強(qiáng)，與K 值或CR 相關(guān)性逐漸降低。AL 與ACD 呈線性正相關(guān)（均P＜0.01），ABC三組 AL 與 ACD 相關(guān)系數(shù)r分別為 0.290，0.366，0.299。見表2。

2.3 AL/CR 與屈光參數(shù)相關(guān)性分析 AL/CR 與SE、CR呈線性負(fù)相關(guān)（r分別為-0.782，-0.335，P均＜0.001），隨著 SE 逐漸增加，AL/CR 與SE 的相關(guān)性逐漸增強(qiáng)，與CR相關(guān)性逐漸減弱。AL/CR與AL、ACD呈顯著正相關(guān)（除A 組AL/CR 與AL 相關(guān)性P＝0.013，其余P＜0.001）。AL/CR與AL相關(guān)性隨著SE增加而增強(qiáng)。AL/CR 與ACD 相關(guān)性由低度近視到中度近視相關(guān)性逐漸減弱，至高度近視該相關(guān)性達(dá)到穩(wěn)定。見表3。

表1 18～30歲近視病人2 075只右眼各組一般資料及屈光參數(shù)值比較

表2 AL與屈光參數(shù)相關(guān)性分析

表3 AL/CR與屈光參數(shù)相關(guān)性分析

2.4 SE 與屈光參數(shù)的相關(guān)性分析 SE 與ACD 相關(guān)性均不顯著，總體分析中，SE與CR呈線性正相關(guān)（r＝0.121，P＜0.01），然而在三組的分析中相關(guān)性均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SE與AL、AL/CR 在總體及三組分析中均呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.01），ABC 三組SE 與AL 的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.735，-0.329，-0.399。ABC 組 SE 與 AL/CR 相關(guān)性逐漸增強(qiáng)（r分別為-0.350，-0.493，-0.548）。見表4。

3 討論

近視因在全球各地居高不下的發(fā)病率而被廣泛重視，同時也被各國研究者通過不同方式研究并了解。就眼部屈光參數(shù)的對近視的研究中，AL 與AL/CR 對近視的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)測成為近期較熱門的話題。國內(nèi)外主要通過觀察遠(yuǎn)視、正視及近視病人各屈光參數(shù)的比較；青少年不同時期眼屈光參數(shù)的變化；以及各屈光參數(shù)對青少年屈光狀態(tài)變化的預(yù)測能力進(jìn)行探討。然而，對屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定的成人眼部屈光參數(shù)的分布及相關(guān)性的報道較少，且18～30 歲近視病人的屈光狀態(tài)及屈光參數(shù)的分布及相互之間的聯(lián)系可能是兒童及青少年眼部屈光參數(shù)的發(fā)展趨勢，具有對未成年人屈光狀態(tài)的預(yù)測指導(dǎo)作用。故本研究以大樣本量18～30 歲近視的眼部屈光參數(shù)來了解其分布情況及參數(shù)之間的聯(lián)系，從而了解并探討18～30歲近視的特征。

表4 SE與屈光參數(shù)相關(guān)性分析

3.1 不同程度近視各屈光參數(shù)分析 本研究根據(jù)病人的等效球徑度數(shù)劃分為低度近視、中度近視及高度近視，通過對各屈光參數(shù)之間比較我們發(fā)現(xiàn)三組AL、K、CR 及AL/CR 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三組之間ACD差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因CR通過K值直接換算所得，計算與其他參數(shù)的相關(guān)性分析時，K 值與CR 的P值相同，r值相反。故不同的屈光狀態(tài)之間主要體現(xiàn)在AL 及CR（K）之間的差異。提示AL 及CR（K）是影響屈光狀態(tài)的主要因素。同時此次研究發(fā)現(xiàn)三組之間ACD差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ACD并不在18～30歲近視人群的屈光度中扮演重要角色。

3.2 各屈光參數(shù)之間相關(guān)性分析 在對ACD 研究中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)性分析未見ACD 與SE 相關(guān)，與AL 及AL/CR 顯著正相關(guān)，提示ACD 增加由于AL 增加所致，該研究結(jié)果與 Chung［13］，Liu［14］等結(jié)果一致。然而，虞林麗［15］等報告成人眼屈光參數(shù)相關(guān)性提示ACD與SE呈正相關(guān)，且不同屈光度ACD存在差異。筆者認(rèn)為ACD主要受晶狀體調(diào)節(jié)能力、眼軸長度及年齡影響，隨著年齡增加，晶狀體調(diào)節(jié)能力下降導(dǎo)致晶狀體厚度增加是ACD 降低的因素之一。與Chung 所選對象相似，本研究所納入的研究對象均為欲在我院行角膜屈光手術(shù)的年輕人群，年齡及年齡跨度均小，存在一定的晶狀體調(diào)節(jié)能力，且有研究表明晶狀體厚度與AL 存在協(xié)調(diào)平衡，在軸性近視發(fā)展過程中以玻璃體腔增長占主要因素［16］，故可能是導(dǎo)致本研究SE 與ACD 無顯著相關(guān)性的主要原因。

在AL、AL/CR 與SE 及其他屈光參數(shù)相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，各組AL、AL/CR 與SE 均呈顯著正相關(guān)，隨著 SE 增加，AL、AL/CR 數(shù)值顯著增加，與 SE 的相關(guān)系數(shù)逐漸增強(qiáng)，且AL/CR與SE相關(guān)強(qiáng)度高于AL，與眾多國內(nèi)外報道結(jié)果一致，本研究結(jié)果提示AL/CR對于青少年屈光狀態(tài)發(fā)展的預(yù)測優(yōu)于單純的AL。在分析AL/CR 與AL及CR的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)，自低度近視至高度近視發(fā)展，AL/CR與AL正相關(guān)性逐漸增強(qiáng)，與CR的負(fù)相關(guān)性逐漸減弱，故筆者認(rèn)為在低度近視人群，AL/CR 值中CR 所占權(quán)重較大，隨著度數(shù)增加，AL 在AL/CR 逐漸成為更重要角色，從AL/CR比值從低度近視至高度近視逐漸增加也證實上述觀點。

人眼的屈光狀態(tài)及視覺功能是由多種屈光介質(zhì)組合完成的，在所有屈光介質(zhì)之中，AL 及角膜曲率被普遍認(rèn)為是影響屈光最終的兩個因素。本研究發(fā)現(xiàn)眼軸與角膜曲率（K）高度負(fù)相關(guān)（r＝-0.514，P＜0.001），提示K隨著AL的增加而變小，角膜變的相對平坦。該結(jié)果與近年來屈光參數(shù)相關(guān)性研究結(jié)果一致［17］，這可能由于 AL 及 K 值的屈光參數(shù)之間存在一個相互作用的機(jī)制，該機(jī)制主要通過改變角膜屈光力使屈光狀態(tài)向正視的方向發(fā)展或靠攏。

綜上所述，18～30歲近視病人的屈光度主要與眼軸、角膜曲率（半徑）及AL/CR 有關(guān)，與前房深度相關(guān)性不顯著。其中AL/CR 對屈光狀態(tài)的預(yù)測優(yōu)于其他屈光參數(shù)。AL 及角膜曲率之間可能存在一個相互作用的機(jī)制通過改變角膜屈光力使屈光狀態(tài)偏向正視。