王 鵬，江曉華，冉鳳偉，李 微，盧俊篙，李小松

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，重慶 400038；2.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，貴州都勻 558000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分子醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心，重慶400016)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球第2位，在中國(guó)不同地區(qū)差異很大，并以每年2%～8%的速度遞增[1]。隨著人們健康意識(shí)的提高、醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法的改進(jìn)和綜合治療的應(yīng)用，近年來(lái)乳腺癌的病死率有所下降。雖然乳腺癌的診治水平在不斷提高，但仍然有約30%的早期乳腺癌進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)，腫瘤轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是乳腺癌死亡的主要原因[2]。目前，影像學(xué)和病理學(xué)檢查是判斷腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方法，不適合作為早期MBC的篩查方法，反之，腫瘤標(biāo)志物在許多惡性腫瘤的診斷、監(jiān)測(cè)和預(yù)后中發(fā)揮重要作用[3]。血清腫瘤標(biāo)志物能反映人體動(dòng)態(tài)變化情況，可多次檢測(cè)，目前已廣泛應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性疾病的診斷和監(jiān)測(cè)。理想的腫瘤標(biāo)志物應(yīng)具有高靈敏度和高特異度，血清水平與腫瘤大小、是否轉(zhuǎn)移、惡性程度呈正相關(guān)，且臨床上易于監(jiān)測(cè)[4]。目前，大多數(shù)研究集中在癌胚抗原(CEA)和糖類抗原(CA)15-3在MBC診斷中的作用，本文回顧性分析了多種血清腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA19-9、CA125、CA15-3、組織多肽特異性抗原(TPS)的變化，探討單項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在MBC的診斷或預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者120例作為研究對(duì)象，以60例MBC患者作為觀察組，60例無(wú)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者作為對(duì)照組。兩組患者均為女性，主要病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌81例，占67.5%；浸潤(rùn)性小葉癌18例，占15.0%；黏液癌10例，占8.3%；髓樣癌5例，占4.2%；其他類型6例，占5.0%。骨、肺、肝是MBC的三大主要轉(zhuǎn)移部位，分別為：32例(53.3%)、16例(26.7%)、8例(13.3%)，其他轉(zhuǎn)移部位4例(6.7%)。觀察組患者年齡32～76歲，平均 (59.6±11.6)歲；對(duì)照組患者年齡26～71歲，平均(53.3±9.8)歲。所有患者臨床資料完整，均經(jīng)影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查診斷證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者手術(shù)后病理檢查診斷為乳腺癌，臨床資料完整，對(duì)照組術(shù)前全身骨掃描、穿刺無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病變；觀察組均為術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)骨掃描或影像學(xué)檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移到其他部位。排除標(biāo)準(zhǔn):非手術(shù)治療患者，臨床資料不完整，術(shù)后未復(fù)查，合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病和其他惡性腫瘤患者。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2檢查方法 兩組患者均采集早晨空腹靜脈血約3 mL，放置半小時(shí)后室溫下離心(3 000 r/min)10 min后取上層血清檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA、CA15-3、CA19-9水平，儀器為羅氏公司ElecsYs-2010，試劑盒采用羅氏診斷試劑盒；TPS采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒由IDL生物試劑公司生產(chǎn)，均嚴(yán)格按廠家說(shuō)明書操作。統(tǒng)計(jì)兩組患者各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平，正常參考值分別為：CA125<35 U/mL，CEA<5 ng/mL，CA15-3<25 U/mL，CA19-9<35 U/mL，TPS<120 U/L。檢測(cè)結(jié)果超過正常參考值上限，即可判斷為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者5項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 觀察組血清CEA、CA19-9、CA125、CA15-3、TPS水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者5項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率比較 觀察組血清CEA、CA19-9、CA125、CA15-3、TPS陽(yáng)性率分別為58.3%、36.7%、25.0%、45.0%、50.0%，均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者5項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

表2 兩組患者5項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率比較[ n(%)]

2.3血清5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對(duì)MBC診斷效能的ROC曲線分析 為了更好地評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)志物在MBC患者中的診斷價(jià)值，繪制ROC曲線，計(jì)算AUC進(jìn)行分析，結(jié)果見表3、圖1、圖2。在MBC診斷中，采用單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)時(shí)，AUC最高為CEA(AUC=0.813)，AUC最低為CA125(AUC=0.674)；CEA靈敏度最高，CA125特異度最高，分別為58.3%和95.0%；CEA約登指數(shù)最高，CA19-9最低，分別為41.7%和18.4%。2項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用于MBC診斷時(shí)，AUC最高為CEA+TPS(AUC=0.841)，最低為CEA+CA15-3(AUC=0.802)；CEA、TPS聯(lián)合診斷的靈敏度最高，CEA、CA125聯(lián)合診斷的特異度最高，分別為78.5%和88.3%；約登指數(shù)最高的是CEA+TPS組合，最低的是CEA+CA19-9組合，分別為62.5%和54.7%。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度均高于單項(xiàng)檢測(cè)。

圖1 單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在MBC診斷中的ROC曲線

表3 血清5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對(duì)MBC的診斷效能

續(xù)表3 血清5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對(duì)MBC的診斷效能

圖2 2項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在MBC診斷中的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[5]。乳腺癌常見的治療方式以手術(shù)治療為主，化療、放療、激素治療為輔，雖然療效明顯，但仍有部分患者轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，達(dá)35%以上[6]。目前，乳腺癌隨訪管理指南建議將常規(guī)乳腺X線胸片和體格檢查作為基本隨訪，而有癥狀的患者建議行骨掃描、CT、MR等進(jìn)一步檢查[7]，但這些檢查方法的靈敏度和實(shí)效性較差，早期轉(zhuǎn)移腫瘤X線片難以發(fā)現(xiàn)微小病灶，而當(dāng)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)較明顯時(shí)，腫瘤分期已較晚，往往錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)[8]。因此，較早建立合適的方法，準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)和診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移對(duì)患者的治療有重要意義。

目前已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA15-3、甲胎蛋白、前列腺特異性抗原、人絨毛膜促性腺激素、鼠源性免疫球蛋白G1等，為預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供了幫助。CEA和CA15-3是檢測(cè)乳腺癌比較常見的腫瘤標(biāo)志物，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后監(jiān)測(cè)[9]。既往研究表明，CA15-3作為診斷MBC的腫瘤標(biāo)志物優(yōu)于CEA，CA15-3在腫瘤細(xì)胞中高度表達(dá)，在有轉(zhuǎn)移病灶患者中其陽(yáng)性率明顯升高，更能預(yù)示疾病的進(jìn)展程度[10]。TPS是一種利用組織多肽抗原特異性表位的新標(biāo)志物，是組織角蛋白18抗體識(shí)別的片段，其血清水平的高低反映腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)分裂和增殖強(qiáng)弱的情況，與腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲活性相關(guān)，而與腫瘤組織的病理類型無(wú)關(guān)，能夠輔助預(yù)測(cè)多種癌癥的預(yù)后和治療效果。CEA是一種糖蛋白，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物之一，存在于胃腸道腫瘤和乳腺癌中，缺乏特異性，目前多用于監(jiān)測(cè)乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和判斷治療效果。CA125最早發(fā)現(xiàn)于乳腺癌細(xì)胞中，在乳腺癌患者血清中的陽(yáng)性表達(dá)率較高，且隨癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他部位而升高。CA19-9是細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，在乳腺癌、胃癌、胰腺癌等多種惡性腫瘤中表達(dá)水平均升高，術(shù)后很快下降，復(fù)發(fā)時(shí)又迅速升高，是早期篩査惡性腫瘤的輔助指標(biāo)[11]。單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的特異度較高，但靈敏度較低，在MBC中檢測(cè)意義不大。本文通過CAE、CA19-9、CA125、CA15-3和TPS聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在觀察組與對(duì)照組中，其水平和陽(yáng)性率有明顯差異。ROC曲線分析結(jié)果顯示，單項(xiàng)標(biāo)志物檢測(cè)的AUC為0.674～0.813，聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.802～0.841，聯(lián)合檢測(cè)的約登指數(shù)和靈敏度均升高，特異度下降不明顯，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，能提高M(jìn)BC的診斷效能。

血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)有助于在亞臨床階段評(píng)估腫瘤的轉(zhuǎn)移過程，評(píng)估轉(zhuǎn)移癌患者對(duì)治療的反應(yīng)，且聯(lián)合應(yīng)用能提高監(jiān)測(cè)MBC的靈敏度。本研究中單項(xiàng)檢測(cè)TPS時(shí)，診斷靈敏度為50.0%，特異度為90.0%。2項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，CEA聯(lián)合TPS診斷的靈敏度最高，為78.5%，CEA聯(lián)合CA125的特異度最高，為88.3%，CEA聯(lián)合TPS的約登指數(shù)最高，為62.5%，由此提示TPS可以作為判斷腫瘤增殖和侵襲活性的輔助標(biāo)志物，比CEA和CA 15-3更適合作為乳腺癌轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。DI GIOIA等[12]研究表明，CA125、CEA和CA15-3聯(lián)合檢測(cè)診斷MBC能使靈敏度提高25.9%。SVOBODOVA等[13]則建議，在MBC治療和隨訪過程中，CA15-3應(yīng)與TPS聯(lián)合檢測(cè)，以評(píng)估其療效。因此作者認(rèn)為，聯(lián)合檢測(cè)CAE、CA19-9、CA125、CA15-3和TPS在MBC患者隨訪和治療中值得推薦。

除了傳統(tǒng)的預(yù)后因素(如腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài))外，血清腫瘤標(biāo)志物在乳腺癌患者的預(yù)后監(jiān)測(cè)中也有重要意義[14]。乳腺癌最常轉(zhuǎn)移至腋窩、骨、肺、肝等部位，腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷(如腫瘤體積大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期)之間存在相關(guān)性[15]。CA15-3和TPS在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移中的陽(yáng)性率高于其他轉(zhuǎn)移部位；骨轉(zhuǎn)移患者中CEA和CA15-3的陽(yáng)性率高于其他轉(zhuǎn)移部位。血清腫瘤標(biāo)志物水平變化比影像學(xué)檢查診斷更靈敏，因此，推薦多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，根據(jù)其一項(xiàng)或幾項(xiàng)指標(biāo)的異常升高，可推測(cè)腫瘤是否已發(fā)生轉(zhuǎn)移或更可能轉(zhuǎn)移到哪些部位，有利于后期進(jìn)行相關(guān)檢查和治療[16]。

4 結(jié) 論

腫瘤標(biāo)志物作為臨床監(jiān)測(cè)和隨訪患者的一般指標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是檢測(cè)成本較低，減少了患者使用放射診斷方法(如CT、PET CT、MRI等)，具有微創(chuàng)、取樣量少、易于實(shí)施、簡(jiǎn)便快捷等優(yōu)點(diǎn)，適合個(gè)人或大量人群篩查。但腫瘤標(biāo)志物容易受客觀因素(如使用藥物、個(gè)體差異、設(shè)備精確性等)影響，并且本研究中病例數(shù)相對(duì)較少，限制了對(duì)單項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的統(tǒng)計(jì)評(píng)估，不能對(duì)MBC患者預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物的重要性進(jìn)行多因素分析。目前，腫瘤標(biāo)志物作為術(shù)前和術(shù)后的常規(guī)檢查，在優(yōu)化乳腺癌患者的治療方案和隨訪中發(fā)揮重要作用，期待隨著臨床檢驗(yàn)新技術(shù)、新檢測(cè)指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，將有更多準(zhǔn)確性、靈敏度更高的腫瘤標(biāo)志物為臨床服務(wù)。